認知行為療法對子宮內(nèi)膜異位癥病人心理及生活質(zhì)量的影響

朱　俊，安彥玲

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認知行為療法對子宮內(nèi)膜異位癥病人心理及生活質(zhì)量的影響

朱俊，安彥玲

Influence of cognitive behavior therapy on psychological and quality of life of patients with endometriosis

Zhu Jun,An Yanling

(Xiaogan Central Hospital of Hubei Province,Hubei 432000 China)

摘要：[目的]探討認知行為療法干預(yù)對子宮內(nèi)膜異位癥病人心理及生活質(zhì)量的影響。[方法]將 202例子宮內(nèi)膜異位癥病人按照隨機分組的方法分為干預(yù)組和對照組，每組101例。對照組給予常規(guī)護理干預(yù)，干預(yù)組在常規(guī)護理干預(yù)的基礎(chǔ)上給予認知行為干預(yù)。采用癥狀自評量表(SCL-90)、世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測定量表簡表中文版(WHOQOL-BREF)、中國子宮內(nèi)膜異位癥病人生活質(zhì)量專用量表(EHP-5)進行評價。[結(jié)果]出院后3個月兩組軀體化、人際關(guān)系敏感、抑郁、焦慮得分及生活質(zhì)量得分比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，在情緒狀態(tài)、社會支持、自我形象、性生活、醫(yī)學(xué)專業(yè)人員、治療效果及不孕7個條目得分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，干預(yù)組優(yōu)于對照組。[結(jié)論]子宮內(nèi)膜異位癥病人存在一定的心理問題，認知行為干預(yù)可改善子宮內(nèi)膜異位癥病人生活質(zhì)量，緩解焦慮、抑郁癥狀。

關(guān)鍵詞：子宮內(nèi)膜異位癥；認知行為干預(yù)；心理狀況；生活質(zhì)量

子宮疾病是指子宮區(qū)域發(fā)生的各種病變，如炎癥、損傷、腫瘤以及癌前病變等，是女性最常見的疾患之一。子宮疾病包括子宮內(nèi)膜炎、子宮內(nèi)膜異位癥、子宮息肉、子宮肌瘤、子宮囊腫、子宮內(nèi)膜癌等。尤其是子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)病率逐年上升。子宮內(nèi)膜異位癥 (endometriosis，EMs) 是指子宮內(nèi)膜組織(腺體和間質(zhì))在子宮內(nèi)膜以外的部位出現(xiàn)、生長、浸潤、反復(fù)出血，可形成結(jié)節(jié)及包塊，引起疼痛和不育等[1]。近年來EMs發(fā)病率逐年上升，在育齡期婦女中發(fā)病率為10%，在25歲～45歲女性發(fā)病率為15%[2]，在患不孕病人中高達25%～50%，30%～50%病人出現(xiàn)不孕[3]。在盆腔疼痛中，EMs的發(fā)病率為30%以上[4]。EMs日益受到人們的關(guān)注，其所引起的痛經(jīng)、慢性盆腔疼痛和不孕嚴(yán)重影響中青年婦女的健康和生活質(zhì)量。使EMs病人比其他婦科疾病更表現(xiàn)出一些功能失調(diào)狀態(tài)。病人存在錯誤認知，即病人現(xiàn)存的錯誤認知使病人表現(xiàn)出不良的情緒和行為，而這些不良的情緒和行為又反過來影響病人的認知觀念，如此惡性循環(huán)，使病人現(xiàn)存的認知問題變得越來越嚴(yán)重。認知行為療法 (cognitive behavior therapy，CBT) 是在1990年前后推出的第二代認知治療方法，是應(yīng)用認知行為干預(yù)技術(shù)改變病人不正確認知的一系列心理治療方法的總稱。認知行為干預(yù)是一種有效的心理干預(yù)方法，已經(jīng)證實不僅可以通過幫助病人分析病因、糾正不良的認知行為、提高病人對疾病的自我控制感以及增強戰(zhàn)勝疾病的信心，而且能增強病人的心理應(yīng)對能力，改善不良情緒，提高生活質(zhì)量[5]。本研究希望通過個性化的認知行為干預(yù)對EMs病人的心理應(yīng)激產(chǎn)生影響，進而對病人的生活質(zhì)量產(chǎn)生正面影響，改善病人的情緒狀態(tài)，提高病人的生活質(zhì)量。

1對象與方法

1.1對象湖北省孝感市中心醫(yī)院婦產(chǎn)科2011年1月—2013年12月住院的子宮內(nèi)膜異位癥病人202例，按照隨機分組的方法分為干預(yù)組和對照組各101例。納入標(biāo)準(zhǔn)：明確診斷為子宮內(nèi)膜異位癥的病人，且均進行非根治性手術(shù)治療；能讀、說、寫；自愿參加本研究，并簽訂知情同意書；既往無其他病史。排除標(biāo)準(zhǔn)：精神病病人；有心腦血管、肝、腎、造血系統(tǒng)及婦科惡性腫瘤等嚴(yán)重原發(fā)性疾病。研究者與病人簽訂知情同意書。

1.2方法

1.2.1干預(yù)方法對照組給予常規(guī)護理干預(yù)，干預(yù)組在常規(guī)護理干預(yù)的基礎(chǔ)上給予認知行為干預(yù)。①認知干預(yù)：分析病人出現(xiàn)的心理問題，與病人共同探討產(chǎn)生此心理問題的原因，與病人建立良好的護患關(guān)系，交流中以傾聽為主，使病人感受到研究者在認真傾聽自己的痛苦、遭遇，感受到有人理解、同情，使病人建立自信，減輕焦慮，幫助病人建立正性的應(yīng)對模式。改變觀看事物的角度，轉(zhuǎn)變思考方向，正確面對疾病。根據(jù)病人對知識的接受程度，針對性地介紹有關(guān)子宮內(nèi)膜異位癥的知識及目前的治療進展，讓病人均能在自己的接受程度上對疾病有一定的了解，減輕病人對疾病未知的擔(dān)憂。強烈的情緒反應(yīng)可以改變機體的免疫防御機能，而免疫防御能力的抑制可以促使子宮內(nèi)膜異位癥的復(fù)發(fā)。讓病人認識自己在生活中需要改變不良的認知、改善自己的低落情緒、改變不良的生活方式和行為，如生活不規(guī)律、精神緊張、生活工作壓力過大等。②行為干預(yù)：本研究中主要應(yīng)用的行為干預(yù)方法有以下幾種：感情宣泄法(把內(nèi)心痛苦講出來或通過寫日記的方法記錄自己的情緒變化，來發(fā)泄情緒)、呼吸放松訓(xùn)練法(腹式呼吸的狀態(tài)下，閉上眼睛，把注意力全部放在體內(nèi)，去尋找在體內(nèi)的某個地方，憤怒的情緒或者某些器官有不太舒服的地方，通過呼吸釋放它)、肌肉放松訓(xùn)練(用力后徹底放松，放松的順序是：雙手—雙臂—雙肩—頸—臉—后背—小腹—臀—雙腿—雙腳—全身)、閱讀療法(閱讀一些認知方面的小故事)和病友交流法(相互交流并學(xué)習(xí)有效的行為干預(yù)方法)。干預(yù)時間為入院第2天到出院，每日探望病人時進行有針對性的人性化認知行為干預(yù)，每次 15 min。出院后每兩周干預(yù)1次，采用現(xiàn)場、電話或短信隨訪的方式，每次 3 min～5 min，持續(xù)3個月。③評價干預(yù)效果：在干預(yù)過程中，不斷對干預(yù)效果進行評價，特別是行為干預(yù)實施情況，強化已經(jīng)存在的正確認知及行為，改進有缺陷的不良認知，采用評估—改進—再評估直到研究結(jié)束。

1.2.2資料收集方法及評價工具①應(yīng)用基本情況調(diào)查表對病人進行基本情況調(diào)查，包括年齡、婚史、手術(shù)史、家族史、飲酒史、吸煙等。②癥狀自評量表(SCL-90):是Derogatis在1975年編制的，該量表有90個項目，從不同側(cè)面反映各種職業(yè)群體的心理衛(wèi)生問題。本課題僅對抑郁、焦慮、軀體化、人際關(guān)系敏感4個因子進行測量。于入院當(dāng)天、出院時及出院后1個月、3個月進行4次心理測試。③世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測定量表簡表-中文版 (WHOQOL-BREF)：是由世界衛(wèi)生組織研制而成的，用于測量個體與健康有關(guān)的生存質(zhì)量的國際性量表。該量表不僅具有較好的信度、效度、反應(yīng)度等心理測量學(xué)性質(zhì)，且具有國際可比性。于病人入院當(dāng)天及出院后3個月進行2次生活質(zhì)量測定。④中國子宮內(nèi)膜異位癥病人生活質(zhì)量專用量表 (EHP-5)：此表來源于Jones 設(shè)計的EHP-30，后來國內(nèi)左俊等學(xué)者進行了中文版本的翻譯、回譯等工作，已經(jīng)應(yīng)用到了EMs病人生活質(zhì)量的調(diào)查。于病人入院當(dāng)天及出院后3個月進行2次生活質(zhì)量測定，測定該時間點前 2周～4 周的生活狀況。

1.2.3統(tǒng)計學(xué)方法計量資料采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1干預(yù)組與對照組基本資料比較根據(jù)入院時填寫的基本情況調(diào)查表，干預(yù)組年齡 (33.59±6.45)歲，對照組年齡 (31.28±6.69)歲，兩組住院天數(shù)、年齡、月經(jīng)初潮年齡、月經(jīng)周期、經(jīng)期、文化程度、職業(yè)、醫(yī)療費用方式、婚史、孕史、家族史、近親史、手術(shù)史、飲酒史、心理狀況、生活質(zhì)量等比較具有可比性。

2.2兩組不同時點心理狀況得分比較出院后3個月兩組心理狀況與常模[6]軀體化(1.37分±0.48分)、人際關(guān)系敏感(1.65分±0.61分)、抑郁(1.50分±0.59分)、焦慮(1.39分±0.43分) 得分比較，干預(yù)組均達到常模水平，且抑郁因子得分低于常模(P<0.01)，對照組4個因子得分均高于常模水平。兩組不同時點心理狀況得分比較見表1。

表1　兩組不同時點心理狀況得分比較±s)　 分

2.3兩組不同時點生活質(zhì)量狀況比較出院3個月干預(yù)組生理領(lǐng)域和心理領(lǐng)得分高于對照組 (P<0.05)。與常模[6]比較，干預(yù)組心理領(lǐng)域得分高于常模，生理領(lǐng)域、環(huán)境領(lǐng)域與社會領(lǐng)域得分均未達到常模水平(P<0.05)。見表2。

表2　兩組不同時點生活質(zhì)量狀況比較±s)　分

2.4兩組不同時點EHP-5得分比較(見表3)

表3　兩組不同時點EHP-5得分比較　分

3討論

人作為一個整體，要對自然環(huán)境、社會環(huán)境以及生理方面的變化做出適應(yīng)性的調(diào)整，以此來增進和保持健康水平。心理的改變會對個體的適應(yīng)性調(diào)整能力產(chǎn)生影響，尤其是當(dāng)今社會競爭意識增強，學(xué)習(xí)、工作負擔(dān)加重，生活節(jié)奏變快，人際交往頻繁，而EMs病人是一個特殊群體，因為存在月經(jīng)的周期性影響，特別是月經(jīng)伴隨的一系不適癥狀的影響，焦慮癥狀較明顯；因為不孕等癥狀的出現(xiàn)，會使病人出現(xiàn)抑郁情緒，不孕病人的心理壓力比正常有孕育能力的病人心理壓力更大，更容易出現(xiàn)焦慮、抑郁等情緒。本研究對202例病人應(yīng)用 SCL-90進行了軀體、人際關(guān)系敏感度、抑郁、焦慮4個因子的分析，與常模[6]比較發(fā)現(xiàn)在焦慮、人際關(guān)系敏感2個因子上，EMs 病人得分明顯高于常模，說明了 EMs 病人處于較嚴(yán)重的焦慮狀態(tài)。有研究發(fā)現(xiàn)，EMs病人存在嚴(yán)重的抑郁狀況[7]不相符，但是因為研究是應(yīng)用抑郁量表進行評定，與本研究可比性差。而軀體化因子得分低于常模。比常模表現(xiàn)出更好的軀體化指標(biāo)的原因可能為病人長期受慢性疼痛的折磨使病人對軀體感覺適應(yīng)。

隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，人們對疾病的認識也不僅僅局限于生理因素，心理及社會因素也會對病人生理產(chǎn)生影響，焦慮抑郁等負性情緒的出現(xiàn)會降低病人的免疫力，破壞身心平衡，而針對性的心理干預(yù)可以調(diào)節(jié)心理因素進而改善病人的生活質(zhì)量。有研究發(fā)現(xiàn)，EMs病人存在焦慮及抑郁等心理反應(yīng)，抑郁程度和年齡相關(guān)。由于EMs 病程的特殊性及病癥對心理的影響，應(yīng)該加強心理干預(yù)的參與。有研究應(yīng)用漸進肌肉放松技術(shù)于激素治療的 EMs病人，結(jié)果發(fā)現(xiàn)病人在焦慮、抑郁及生活質(zhì)量方面都得到了改善[8]。在心理干預(yù)的探索上，以圍術(shù)期的心理護理干預(yù)居多。本研究出院時干預(yù)組和對照組病人軀體化、人際關(guān)系敏感、抑郁、焦慮4個因子得分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，根據(jù)病人住院時間一般1周左右，干預(yù)效果未得到呈現(xiàn)，分析原因：與手術(shù)刺激有關(guān)，病人一般都會在術(shù)后第3天～第5天出院，且在手術(shù)期間，認知行為干預(yù)有中斷的可能。出院后1個月對照組焦慮得分高于干預(yù)組，體現(xiàn)了認知行為干預(yù)的遠期效果。干預(yù)組的軀體化水平在1個月時達到常模水平，與手術(shù)后康復(fù)有關(guān)；但是對照組未達到常模水平，證實了認知行為干預(yù)對軀體化水平的影響。出院3個月，干預(yù)組和對照組心理狀況得分比較差異有計學(xué)意義，且干預(yù)組均達到了常模水平，而且抑郁得分干預(yù)組低于常模，對照組則表現(xiàn)出明顯的心理問題，特別是抑郁方面。

在本研究中，EMs病人生理領(lǐng)域、心理領(lǐng)域、環(huán)境領(lǐng)域及社會關(guān)系領(lǐng)域4個方面與常模比較，結(jié)果顯示，4個領(lǐng)域得分均較常模低，說明EMs 病人存在較嚴(yán)重的生理及心理問題，此結(jié)果與 Sepulcri 等[9]的研究結(jié)果具有一致性，提示需要醫(yī)療的介入。本研究采用的 EHP-5中文版量表包括核心條目5條，標(biāo)準(zhǔn)條目6條。專用生活質(zhì)量問卷更能反映EMs病人的癥狀改善情況。本研究中58.3%的病人因疼痛影響行走，生理健康嚴(yán)重受損，與耐受力及此類疾病的臨床表現(xiàn)有關(guān)。EMs病人中 95%的病人脾氣變化無常，85.8%的病人感覺到別人不理解自己，78.3%的病人則感覺自己的形象受到了疾病的影響。心理狀況受到較大影響，表現(xiàn)出嚴(yán)重的心理問題，其中 11.7%的病人有疼痛較嚴(yán)重影響行走的經(jīng)歷，25.0%的病人有感覺疼痛影響自己生活的經(jīng)歷，31.7%的病人經(jīng)常感覺自己脾氣變化無常，6.7%的病人經(jīng)常感覺自己的形象受到了疾病的影響。202例EMs病人中61.6%的病人因為疾病不能完成工作，有 44.1%的病人因自己的疾病不能照顧孩子，有 55.8%的病人因疼痛而擔(dān)心性生活。Vercellini 等[10]的研究中67%深部子宮內(nèi)膜異位癥病人及53%卵巢子宮內(nèi)膜異位癥病人擔(dān)心性生活。80%的病人因治療無效果而沮喪，45%的病人因可能不孕而沮喪，EMs病人中30%～50%出現(xiàn)不孕[13]。病人出現(xiàn)不孕的原因除生理因素外，與嚴(yán)重的抑郁情緒有關(guān)[11]。已有研究將認知行為干預(yù)應(yīng)用到不孕癥病人中，均有效地改善了病人的心理狀況[12]。

總之，子宮內(nèi)膜異位癥病人存在一定的心理問題，尤其是人際關(guān)系敏感、焦慮方面。認知行為干預(yù)對子宮內(nèi)膜異位癥病人的心理干預(yù)早期效果不明顯，長期效果明顯，尤其是焦慮、抑郁情緒的改善。子宮內(nèi)膜異位癥病人的生活質(zhì)量明顯降低，尤其在生理、心理、社會關(guān)系領(lǐng)域。 認知行為干預(yù)可改善子宮內(nèi)膜異位癥病人生活質(zhì)量。本研究也發(fā)現(xiàn)，從情緒狀態(tài)、社會支持、自我形象、性生活、不孕等多個方面改善了生活質(zhì)量。認知行為干預(yù)可緩解病人的焦慮抑郁癥狀，改善其心理狀況，提高生活質(zhì)量。

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(本文編輯范秋霞)

(收稿日期：2015-03-22；修回日期：2016-02-02)

中圖分類號：R473.71

文獻標(biāo)識碼：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.14.026

文章編號：1009-6493(2016)05B-1740-04

作者簡介朱俊，主管護師，單位：432000，湖北省孝感市中心醫(yī)院；安彥玲單位：050000，河北省石家莊市第六醫(yī)院。

基金項目河北省衛(wèi)生廳指導(dǎo)性課題，編號：ZD20140387。