多準(zhǔn)則決策分析法對預(yù)防中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染的效果觀察

姚　珺，諶紹林，張　玲，陳英武，蔣玉蘭

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多準(zhǔn)則決策分析法對預(yù)防中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染的效果觀察

姚珺，諶紹林，張玲，陳英武，蔣玉蘭

Effect observation on multiple criteria decision analysis for prevention of central venous catheter related bloodstream infections

Yao Jun,Shen Shaolin,Zhang Ling,et al

(Hunan University of Medicine,Hunan 418000 China)

摘要：[目的]探討多準(zhǔn)則決策分析法在預(yù)防中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染(CRBSI)中的應(yīng)用效果。[方法]將2010年1月—2012年7月在一般重癥監(jiān)護病房(ICU)和神經(jīng)外科ICU住院的123例行中心靜脈置管的病人設(shè)為對照組，了解CRBSI發(fā)生率；將2013年4月—2014年10月在ICU和神經(jīng)外科ICU住院的130例行中心靜脈置管的病人設(shè)為干預(yù)組，將多準(zhǔn)則決策分析法運用于治療護理中。[結(jié)果]對照組發(fā)生CRBSI 21例，感染率13.40例/千導(dǎo)管日，干預(yù)組發(fā)生CRBSI 5例，感染率2.98例/千導(dǎo)管日，二者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.001)。[結(jié)論]采用多準(zhǔn)則決策分析法構(gòu)建干預(yù)策略用于護理中心靜脈置管病人能有效降低CRBSI發(fā)生率。

關(guān)鍵詞：中心靜脈導(dǎo)管；導(dǎo)管相關(guān)血流感染；多準(zhǔn)則決策分析；干預(yù)策略

隨著危重癥醫(yī)學(xué)的發(fā)展，中心靜脈置管的廣泛應(yīng)用，而由此導(dǎo)致的導(dǎo)管相關(guān)血流感染(catheter-related bloodstream infections，CRBSI)也日益突出，據(jù)相關(guān)文獻報道CRBSI發(fā)生率為(2.9～11.3)例/千導(dǎo)管日[1]，而其中有50%的CRBSI是可以預(yù)防的[2]。因此，采取行之有效的干預(yù)措施控制感染顯得尤為重要。多準(zhǔn)則決策分析(multi-criteria decision analysis，MCDA)是指在多個不能互相替代的準(zhǔn)則存在下進行的決策。MCDA在考慮不同領(lǐng)域?qū)＜乙庖姷幕A(chǔ)上，根據(jù)不同的評價準(zhǔn)則對多個干預(yù)措施進行評估，并對不同準(zhǔn)則的重要性程度進行評價，從而提高了決策質(zhì)量。MCDA適用于優(yōu)化健康護理措施，并可作為構(gòu)建集束干預(yù)策略的模型[3]。本研究采用多準(zhǔn)則決策分析法構(gòu)建中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染的集束干預(yù)策略，并將這一集束干預(yù)策略應(yīng)用于中心靜脈置管病人，降低了CRBSI感染率?，F(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料將2010年1月—2012年7月一般重癥監(jiān)護病房(ICU)、神經(jīng)外科ICU住院的123例行中心靜脈置管病人設(shè)為對照組，其中男76例，女47例；年齡最大90歲，最小2歲；股靜脈置管19例，鎖骨下靜脈置管104例。將2013年4月—2014年10月ICU、神經(jīng)外科ICU住院的130例行中心靜脈置管的病人設(shè)為干預(yù)組，其中男86例，女44例；最大年齡87歲，最小4歲；股靜脈置管15例，鎖骨下靜脈置管115例。排除在置管前血培養(yǎng)陽性，或置管后合并其他部位感染而引起菌血癥的病人。疾病涉及高血壓性腦出血、重癥顱腦損傷、冠心病等；兩組病人在年齡、性別、診斷、治療及置管部位、急性生理和慢性健康評分Ⅱ(APACHEⅡ)評分等差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2方法

1.2.1干預(yù)方法對照組給予常規(guī)治療及護理，干預(yù)組在常規(guī)治療及護理的基礎(chǔ)上采用多準(zhǔn)則決策分析法構(gòu)建集束干預(yù)策略并實驗。具體如下。

1.2.1.1制定多準(zhǔn)則決策分析專家咨詢表在2011版血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染預(yù)防指南[3]的基礎(chǔ)上，參照Rello等[4]構(gòu)建的呼吸機集束干預(yù)策略，制定MCDA專家咨詢表，為保證納入集束干預(yù)的每個措施具有可行性、科學(xué)性以及在預(yù)防中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染中的重要作用，將臨床指南內(nèi)的所有推薦意見對照9個評價標(biāo)準(zhǔn)進行相應(yīng)的評分，每個評價標(biāo)準(zhǔn)所代表的重要性程度不一樣。根據(jù)重要性大小賦予相應(yīng)的權(quán)重值。權(quán)重取值0分～20分，分值越高表示越重要。

1.2.1.2發(fā)放并回收專家咨詢表對微生物學(xué)、感染控制、危重癥醫(yī)學(xué)及護理等領(lǐng)域15名專家進行專家咨詢，共發(fā)放咨詢表15份，回收15份。

1.2.1.3進行多準(zhǔn)則決策分析，確定干預(yù)措施根據(jù)專家咨詢結(jié)果，進行統(tǒng)計分析，權(quán)重值分值排在前6位的確定為CRBSI預(yù)防干預(yù)措施。該專家咨詢表的Cronbach’s α為0.962。將最終分值排在前6位指南推薦意見確定為CRBSI預(yù)防干預(yù)措施。主要包括：①對中心靜脈置管及維護導(dǎo)管操作的相關(guān)工作人員進行培訓(xùn)和教育；②強調(diào)手衛(wèi)生；③置管穿刺部位根據(jù)需要選擇無菌紗布或透明敷料覆蓋，并及時更換；④用含氯己定濃度超過0.5%的乙醇溶液或絡(luò)合碘行皮膚消毒；⑤嚴(yán)格無菌操作，保證最大無菌屏障；⑥置管位置以鎖骨下靜脈為首選部位。

1.2.1.4成立干預(yù)治療護理小組并培訓(xùn)成立干預(yù)治療小組對小組成員進行培訓(xùn)，內(nèi)容包括2011版中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染預(yù)防指南、治療干預(yù)策略、依從性監(jiān)督等內(nèi)容。培訓(xùn)結(jié)束后行預(yù)試驗。在實施正式開始前對治療干預(yù)小組成員進行理論知識和操作技能考核，合格后正式開始實驗。

1.2.2評價方法每天觀察并記錄病人置管處局部皮膚情況、白細(xì)胞計數(shù)及體溫變化。有CRBSI征象時行血培養(yǎng)。拔管時取導(dǎo)管尖部緣5 cm行細(xì)菌培養(yǎng)。

1.2.3診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2009年美國感染疾病協(xié)會發(fā)布的《血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染診斷及管理臨床實踐指南》[5]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)。CRBSI診斷標(biāo)準(zhǔn)：當(dāng)病人出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)或穿刺處局部有膿液滲出行血培養(yǎng)檢查，同時拔出中心靜脈導(dǎo)管，取導(dǎo)管尖部緣5 cm進行細(xì)菌培養(yǎng)，培養(yǎng)出細(xì)菌視為陽性，且臨床及微生物學(xué)資料證實無其他感染來源。

1.2.4統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS16.0軟件對數(shù)據(jù)進行錄入統(tǒng)計分析，CRBSI發(fā)生率用例/千導(dǎo)管日表示，采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果(見表1)

表1　兩組病人中心靜脈置管

3討論

3.1集束干預(yù)策略降低了CRBSI的發(fā)生率雖然2011年疾病控制預(yù)防中心(CDC)就發(fā)布了《血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染預(yù)防指南》，但有研究表明，ICU護士對該指南知識的掌握程度較差[6]，在一定程度上降低了對該指南的依從性，直接影響了CRBSI的預(yù)防效果。而集束化護理是近幾年護理界非常重視的一種改善病人預(yù)后的方法，本研究發(fā)現(xiàn)通過落實集束干預(yù)策略，有效地降低了CRBSI的發(fā)病率，這與Brachine等[7]的系統(tǒng)綜述結(jié)論相同。

3.2運用多準(zhǔn)則決策分析構(gòu)建干預(yù)措施能降低CRBSI的發(fā)生率多準(zhǔn)則決策分析是指在多個不能互相替代的準(zhǔn)則存在下進行的決策，最早應(yīng)用于呼吸機相關(guān)感染中，它在考慮不同領(lǐng)域?qū)＜乙庖姷幕A(chǔ)上，根據(jù)不同的評價準(zhǔn)則對多個干預(yù)措施進行評估，并對不同準(zhǔn)則的重要性程度進行評價，從而提高了決策質(zhì)量[8]。本研究通過對危重癥醫(yī)學(xué)專家5人、微生物學(xué)專家3人、醫(yī)院感染控制專家2人及護理專家5人進行調(diào)查，構(gòu)建了中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染的干預(yù)策略并實施；該方法從多角度、多方面制定行之有效的干預(yù)措施，從而防止了從護理等單方面考慮的局限性，并在實施過程中隨時調(diào)整干預(yù)措施，保證其有效性。研究結(jié)果表明，干預(yù)組CRBSI發(fā)生率顯著低于對照組，說明多準(zhǔn)則決策分析構(gòu)建的干預(yù)策略是有效的、可行的。

3.3執(zhí)行并落實中心靜脈導(dǎo)管干預(yù)策略可降低CRBSI發(fā)生率有文獻報道，依從性高于95%時，CRBSI發(fā)生率才能降低[9]。本研究首先對干預(yù)小組人員進行培訓(xùn)，培訓(xùn)結(jié)束后進行考核，保證小組成員均掌握相關(guān)內(nèi)容。制定了具體操作標(biāo)準(zhǔn)、細(xì)則和依從性監(jiān)督表格，進行全程監(jiān)督管理。特別是手衛(wèi)生，將依從性表格掛于床旁，要求每位治療、護理人員在接觸、護理導(dǎo)管前后嚴(yán)格洗手(床旁備有手消毒液)并簽字，從而提高了手衛(wèi)生的依從性，以保證干預(yù)措施的落實。本研究結(jié)果表明，執(zhí)行并落實該干預(yù)策略，使CRBSI發(fā)生率明顯下降。這與Pronovost等[10-11]研究結(jié)果相似。

綜上所述，運用多準(zhǔn)則決策分析構(gòu)建干預(yù)策略應(yīng)用于中心靜脈導(dǎo)管治療護理中，能降低CRBSI的發(fā)生率，從而降低了病人死亡率，縮短住院時間，減輕病人的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

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(本文編輯范秋霞)

(收稿日期：2015-06-11；修回日期：2016-02-02)

中圖分類號：R471

文獻標(biāo)識碼：B

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.14.018

文章編號：1009-6493(2016)05B-1720-03

作者簡介姚珺，副教授，副主任護師，本科，單位：418000，湖南醫(yī)藥學(xué)院；諶紹林單位：418000，湖南醫(yī)藥學(xué)院；張玲、 陳英武單位：418000，湖南省懷化市第一人民醫(yī)院；蔣玉蘭單位：418000，湖南省懷化市第三人民醫(yī)院。

基金項目湖南省教育廳2012年科研課題，編號：12C1191；懷化醫(yī)專2012年科研課題，編號：2012KY07。