ACS患者紅細(xì)胞分布寬度與GRACE評(píng)分及心功能的關(guān)聯(lián)性分析*

張宜春，　徐　巖

1安徽醫(yī)科大學(xué)附屬安慶醫(yī)院心內(nèi)科，安慶　2460032安徽醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科，合肥　230022

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ACS患者紅細(xì)胞分布寬度與GRACE評(píng)分及心功能的關(guān)聯(lián)性分析*

張宜春1，徐巖2△

1安徽醫(yī)科大學(xué)附屬安慶醫(yī)院心內(nèi)科，安慶2460032安徽醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科，合肥230022

摘要：目的探討紅細(xì)胞分布寬度(RDW)與GRACE評(píng)分在急性冠脈綜合征(ACS)患者中關(guān)系，進(jìn)一步分析其對(duì)心功能及30 d內(nèi)發(fā)生主要不良心臟事件(MACE)的影響。方法106例ACS患者，記錄GRACE評(píng)分及危險(xiǎn)分層。根據(jù)RDW水平高低分為HRDW組(>12.7%)和LRDW組(≤12.7%)。評(píng)價(jià)RDW與GRACE評(píng)分關(guān)系，分析RDW水平與其他生化指標(biāo)關(guān)系及其預(yù)后評(píng)估。結(jié)果GRACE評(píng)分高危組(>140分)RDW水平顯著高于中危組(109～140分)和低危組(<109分)(P<0.05)。HRDW組GRACE評(píng)分亦高于LRDW組(P<0.01)。ACS患者RDW水平與GRACE評(píng)分、氨基末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)水平呈正相關(guān)(r=0.365，P<0.01；r= 0.324，P<0.05)。對(duì)于ACS患者30 d內(nèi)發(fā)生MACE，RDW、GRACE評(píng)分、RDW聯(lián)合GRACE評(píng)分的ROC曲線下面積分別為0.619、0.818、0.916。結(jié)論RDW與ACS病變進(jìn)展密切相關(guān)，RDW聯(lián)合GRACE評(píng)分能更好地反映ACS患者危險(xiǎn)分層和心功能。

關(guān)鍵詞：紅細(xì)胞分布寬度；GRACE評(píng)分；急性冠脈綜合征

急性冠脈綜合征(acute coronary syndrome，ACS)因是臨床常見危急重癥而備受關(guān)注。由于ACS是非同質(zhì)性病變，患者臨床表現(xiàn)和極早期心電圖改變?nèi)狈μ禺愋?，而且心肌壞死?biāo)志物在發(fā)生嚴(yán)重急性心血管事件時(shí)差異很大[1]，故臨床上常用全球急性冠狀動(dòng)脈事件注冊(cè)(global registry of acute coronary events，GRACE)評(píng)分對(duì)ACS患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層及預(yù)后評(píng)估[2]，以便及早采取相應(yīng)治療措施，減少心臟急性事件，此評(píng)估具有重要的預(yù)警價(jià)值。然而，ACS是個(gè)復(fù)雜的病理生理變化過程，GRACE評(píng)分計(jì)算傾向臨床因素[3]，缺乏病理生理性指標(biāo)，如反映炎癥、氧化應(yīng)激、神經(jīng)體液因素及血流動(dòng)力學(xué)變化等指標(biāo)。近來，國(guó)外學(xué)者發(fā)現(xiàn)，紅細(xì)胞分布寬度(red blood cell distribution width，RDW)是預(yù)測(cè)ACS的獨(dú)立危險(xiǎn)因子[4]。RDW是準(zhǔn)確客觀地反映紅細(xì)胞體積大小離散程度的參數(shù)，反映ACS病理生理變化的血液學(xué)指標(biāo)，常用紅細(xì)胞體積變異系數(shù)(red blood cell distribution width coefficient variability，RDW-CV)表示。多項(xiàng)研究[5-7]提示RDW與自身體內(nèi)的炎癥、氧化應(yīng)激反應(yīng)和神經(jīng)內(nèi)分泌機(jī)制存在關(guān)聯(lián)。而ACS患者RDW與GRACE評(píng)分及心功能的關(guān)聯(lián)性研究國(guó)內(nèi)未見報(bào)道。本研究應(yīng)用血液RDW水平高低反映ACS危險(xiǎn)性，通過GRACE評(píng)分多變量臨床危險(xiǎn)因素結(jié)合血液RDW綜合反映ACS病理生理過程，如炎癥、氧化應(yīng)激及神經(jīng)體液通路激活等環(huán)節(jié)，旨在探討ACS患者RDW與GRACE評(píng)分及心功能關(guān)系，以及對(duì)ACS患者近期預(yù)后評(píng)估。

1資料與方法

1.1病例選擇

選取2015年1月至9月在安徽醫(yī)科大學(xué)附屬安慶醫(yī)院心內(nèi)科住院的106例ACS患者，男性68例，女性38例，平均(60.5±10.6)歲。包括不穩(wěn)定型心絞痛(unstable angina，UA)、非ST段抬高型急性心肌梗死(non-ST-segment infarction elevation myocardial，NSTEMI)和ST段抬高型急性心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)。入選標(biāo)準(zhǔn)：參照AHA/ACC2014的ACS診斷標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)患者病情兼顧患者及家屬意愿接受冠脈造影或冠脈CTA檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：中重度貧血(HB≤90 g/L)、急性感染、發(fā)熱、嚴(yán)重肝腎功能損害、惡性腫瘤、血液系統(tǒng)疾病、自身免疫性疾病、嚴(yán)重心臟瓣膜病、慢性心力衰竭、心肌炎等。研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意，患者簽署知情同意書。

1.2臨床資料

記錄患者基線特征，檢測(cè)生化指標(biāo)、氨基末端腦鈉肽前體(N-terminal portion of pro-brain natriuretic peptide，NT-proBNP)及超敏C反應(yīng)蛋白(high sensitivity C-reactive protein，hs-CRP)。GElogiq400 MD超聲心動(dòng)圖按Simpson法測(cè)量左室舒張末期內(nèi)徑(left ventricular end-diastolic diameter，LVDD)和左室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)。入選患者常規(guī)給予負(fù)荷量阿司匹林腸溶片及氯比格雷片、阿托伐他汀、低分子肝素，如無禁忌證則給予β受體阻斷劑、ACEI/ARB。依據(jù)冠脈病變程度進(jìn)行血運(yùn)重建或非血運(yùn)重建治療，所有冠脈造影病例經(jīng)橈動(dòng)脈路徑，血運(yùn)重建采用常規(guī)方法藥物洗脫支架植入術(shù)。

1.3RDW測(cè)定

Sysmex XE5000全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀檢測(cè)RDW-CV，參考值范圍是11.6%～13.7%，中位數(shù)是12.7%。根據(jù)RDW-CV高低分為HRDW組(>12.7%)、LRDW組(≤12.7%)。

1.4風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分方法

采用GRACE評(píng)分軟件得出數(shù)值，分為高危組(>140分)、中危組(109～140分)、低危組(<109分)。

1.5住院觀察及隨訪

住院觀察及門診或電話隨訪ACS患者發(fā)病30 d內(nèi)主要不良心臟事件(major adverse cardiac events，MACE)，包括心肌梗死、再次靶血管血運(yùn)重建、心源性死亡、急性左心衰、惡性心律失常(高度房室傳導(dǎo)阻滯、室性心動(dòng)過速、心室顫動(dòng))、心源性休克。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2結(jié)果

2.1GRACE評(píng)分各組RDW水平

低危組RDW-CV低于中危組，中危組RDW-CV低于高危組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

2.2RDW組間GRACE評(píng)分

HRDW組中GRACE評(píng)分明顯高于LRDW組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

2.3RDW水平與GRACE評(píng)分及其他指標(biāo)相關(guān)性分析

RDW水平與GRACE評(píng)分，NT-proBNP、hs-CRP、LVDD呈正相關(guān)(P<0.05)，與LVEF呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)，見表3、圖1。

2.4RDW與GRACE評(píng)分對(duì)ACS患者發(fā)病30 d內(nèi)發(fā)生MACE的預(yù)測(cè)

106例ACS患者發(fā)病30 d內(nèi)發(fā)生MACE者28例(26.42%)。RDW、GRACE評(píng)分、RDW聯(lián)合GRACE評(píng)分的ROC曲線下面積分別為0.619、0.818、0.916，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見圖2。

表1　GRACE評(píng)分各組RDW水平及其他指標(biāo)比較

與低危組比較，*P<0.05**P<0.01；與中危組比較，#P<0.05

表2　RDW組間GRACE評(píng)分及其他指標(biāo)比較

表3　RDW水平與GRACE評(píng)分及其他指標(biāo)相關(guān)性分析

圖1　RDW與GRACE評(píng)分相關(guān)性Fig.1 Correlation between RDW levels and GRACE scores

3討論

大多數(shù)ACS發(fā)生是冠狀動(dòng)脈內(nèi)易損斑塊破裂、急性血栓形成、管腔部分或完全阻塞所致急性心肌缺血性損傷或壞死[1]。國(guó)外研究認(rèn)為RDW與ACS危險(xiǎn)分層及預(yù)后密切相關(guān)，其內(nèi)在機(jī)制尚不清楚，目前研究認(rèn)為炎癥、氧化應(yīng)激和神經(jīng)體液通路的激活是其重要的機(jī)制[4-5]。

圖2　RDW、GRACE評(píng)分、RDW聯(lián)合GRACE評(píng)分的ROC曲線圖Fig.2 The ROC curves of RDW levels，GRACE scores and RDW combined with GRACE scores

ACS風(fēng)險(xiǎn)隨著RDW水平升高而增加。本研究觀察到在HRDW組中GRACE評(píng)分、LVDD、hs-CRP、NT-proBNP明顯高于LRDW組，LVEF明顯低于LRDW組。GRACE評(píng)分中高危組中RDW-CV、NT-proBNP、hs-CRP、LVDD亦明顯高于低危組，LVEF低于低危組。目前評(píng)估ACS發(fā)生MACE事件的最常用指標(biāo)是GRACE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估體系[8]。本研究結(jié)果顯示，RDW與GRACE評(píng)分具有顯著正相關(guān)，進(jìn)一步印證了RDW與hs-CRP呈正相關(guān)。這表明在ACS發(fā)病過程中存在著強(qiáng)烈的炎癥、氧化應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致hs-CRP及RDW水平的升高[9]。病理生理狀態(tài)下炎癥及氧化應(yīng)激反應(yīng)，使機(jī)體內(nèi)氧自由基驟然增多，紅細(xì)胞膜損傷，隨之紅細(xì)胞脆性增加，血液中RDW-CV升高[10]。另一方面炎癥、氧化應(yīng)激反應(yīng)也影響著紅細(xì)胞產(chǎn)生、成熟的過程，血液中幼稚紅細(xì)胞數(shù)量增多，RDW-CV進(jìn)一步升高[11]。這提示RDW水平反映了ACS患者潛在的炎癥反應(yīng)。

本研究發(fā)現(xiàn)ACS患者中RDW與NT-proBNP、LVDD呈正相關(guān)，與LVEF呈負(fù)相關(guān)。心肌缺血時(shí)間是影響左心室功能狀態(tài)的主要因素，ACS患者由于心肌組織灌注不良或心肌壞死，心肌順應(yīng)性下降，導(dǎo)致心功能不同程度的減退[12-14]。部分ACS患者由于心衰伴有血流動(dòng)力學(xué)的不穩(wěn)定，可能出現(xiàn)肺部啰音、心率加快的非特異性體征。GRACE評(píng)分是以Killip分級(jí)判斷心功能，主要依據(jù)是患者出現(xiàn)肺部啰音的范圍。Killip分級(jí)的敏感性取決于檢查者聽診水平，主觀性很強(qiáng)，臨床差異性很大。NT-proBNP與LVEF是分別屬于血生化及影像學(xué)檢查下判斷心功能的有效指標(biāo)。心室壁張力升高刺激心室細(xì)胞合成和分泌NT-proBNP，從而造成神經(jīng)體液激活、交感神經(jīng)過度激活、血流動(dòng)力學(xué)應(yīng)激狀態(tài)增高等一系列連鎖反應(yīng)。這些神經(jīng)體液因子直接影響了循環(huán)中紅細(xì)胞大小的變異性，在一定程度上影響紅細(xì)胞的正常生存周期，導(dǎo)致紅細(xì)胞體積離散度增加，即血液中RDW水平的升高[15]。這說明ACS患者RDW水平升高可能意味著心功能受損[16]。

對(duì)于ACS患者30 d內(nèi)發(fā)生MACE，ROC曲線分析結(jié)果顯示RDW、GRACE評(píng)分和RDW聯(lián)合GRACE評(píng)分三個(gè)數(shù)據(jù)的曲線下面積分別為0.619、0.818和0.906，三項(xiàng)指標(biāo)對(duì)心臟事件發(fā)生都有意義。目前ACS治療方法很多，冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)己經(jīng)成為ACS血運(yùn)重建的主流策略[1]，將RDW納入到GRACE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估體系，對(duì)ACS患者發(fā)生心臟事件早期預(yù)警、早期預(yù)防，爭(zhēng)取血運(yùn)重建達(dá)到心肌組織水平再灌注。

參考文獻(xiàn)

[1]Noto T，Kameyama T，Satoh T，et al.Association between virtual histology intravascular ultrasound findings and subsequent coronary events in patients with acute coronary syndrome[J].Int Heart J，2015，56(2)：157-162.

[2]Amsterdam E A，Wenger V K，Brindis R G，et al.2014 AHA/ACC guideline for the management of patients with non-ST-elevation acute coronary syndromes：a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines[J].Circulation，2014，130(25)：e344-e426.

[3]Alnasser S M，Huang W，Gore J M，et al.Late consequences of acute coronary syndromes：Global registry of acute coronary events(GRACE)follow-up[J].Am J Med，2015，128(7)：766-775.

[4]Tenekecioglu E，Yilmaz M，Yontar O C，et al.Red blood cell distribution width is associated with myocardial injury in non-ST-elevation acute coronary syndrome[J].Clinics(Sao Paulo)，2015，70(1)：18-23.

[5]Ford J.Red blood cell morphology[J].Int J Lab Hematol，2013，35(3)：351-357.

[6]Bujak K，Wasilewski J，Osadnik T，et al.The prognostic role of red blood cell distribution width in coronary artery disease：A review of the pathophysiology[J].Dis Markers，2015：824624.

[7]Khaki S，Mortazavi S H，Bozorgi A，et al.Relationship between red blood cell distribution width and mortality of patients with acute myocardial infarction referring to tehran heart center[J].Crit Pathw Cardiol，2015，14(3)：112-115.[8]Omer G，Gokhan A，Adem U，et al.Relation of the aortic stiffness with the GRACE risk score in patients with the non ST segment elevation myocardial infarction[J].Int J Clin Exp Med，2014，7(9)：3030-3036.

[9]劉勝寶，季漢華.紅細(xì)胞分布寬度及高敏C反應(yīng)蛋白與行冠狀動(dòng)脈介入治療的急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者出現(xiàn)對(duì)比劑腎病相關(guān)性研究[J].中國(guó)循環(huán)雜志，2015，30(3)：220-224.

[10]Liu X M，Ma C S，Liu X H，et al.Relationship between red blood cell distribution width and intermediate-term mortality in elderly patients after percutaneous coronary intervention[J].J Geriatr Cardiol，2015，12(1)：17-22.

[11]Su C，Liao L Z，Song Y.et al.The role of red blood cell distribution width in mortality and cardiovascular risk among patients with coronary artery diseases：a systematic review and meta-analysis[J].J Thorac Dis，2014，6(10)：1429-1440.

[12]Uemura Y，Shibata R，Takemoto K，et al.Elevation of red blood cell distribution width during hospitalization predicts mortality in patients with acute decompensated heart failure[J].J Cardiol，2016，67(3)：268-273.

[13]鐘靜，黃為，徐標(biāo)，等.紅細(xì)胞分布寬度對(duì)接受直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療的急性下壁心肌梗死患者心肌灌注不良的預(yù)測(cè)價(jià)值[J].臨床心血管病雜志，2013，29(5)：364-366.

[14]吳志林，褚淑娟，姚尚龍，等.不同劑量右美托咪定預(yù)處理對(duì)大鼠心肌缺血再灌注損傷以及炎癥反應(yīng)的影響[J].華中科技大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版，2015，44(4)：445-447.

[15]Wang P，Wang Y，Li H，et al.Relationship between the red blood cell distribution width and risk of acute myocardial infarction[J].J Atheroscler Thromb，2015，22(1)：21-26.

[16]Tseliou E，Terrovitis J V，Kaldara E E，et al.Red blood cell distribution width is a significant prognostic marker in advanced heart failure，independent of hemoglobin levels[J].Hellenic J Cardiol，2014，55(6)：457-461.

(2015-10-30收稿)

Correlation of Red Blood Cell Distribution Width with GRACE Score and Cardiac Function in Patients with Acute Coronary Syndrome

Zhang Yichun1，Xu Yan2△

1DepartmentofCardiology，TheAffiliatedAnqingHospitalofAnhuiMedicalUniversity，Anqing246003，China2DepartmentofCardiology，TheFirstAffiliatedHospitalofAnhuiMedicalUniversity，Hefei230022，China

AbstractObjectiveTo explore the relationship between red blood cell distribution width(RDW)and GRACE score in patients with acute coronary syndrome(ACS)，and further analyze the effect of RDW on cardiac function and 30-d major adverse cardiac event(MACE).MethodsA total of 106 ACS patients were subjected to risk assessment and stratification，and GRACE risk scores were recorded.According to the RDW level，patients were divided into HRDW group(>12.7%)and LRDW group(≤12.7%).The relationship between the RDW levels and the GRACE scores or other biochemical indicators was evaluated as well as the prognosis of the patients.ResultsThe RDW levels were significantly elevated in the high GRACE score(>140)group when compared with those in the middle(109～140，P<0.05)and low GRACE score(<109，P<0.05)groups.The GRACE score was significantly higher in HRDW group than in LRDW group(P<0.01).RDW levels were positively correlated with GRACE scores and amino terminal-pro brain natriuretic peptide(NT-proBNP)(r=0.365，P<0.01；r= 0.324，P<0.05).The areas under the ROC curve in terms of RDW levels，GRACE scores and RDW plus GRACE scores predicting 30-d MACE were 0.619，0.818 and 0.916，respectively.ConclusionRDW levels are closely associated with the progress of ACS.RDW levels combined with GRACE scores can better reflect the risk stratification and cardiac function of ACS patients.

Key wordsred blood cell distribution；GRACE risk score；acute coronary syndrome

中圖分類號(hào)：R541.4

DOI：10.3870/j.issn.1672-0741.2016.02.009

*安徽省科技攻關(guān)項(xiàng)目(No.09010302083)；安徽省衛(wèi)生廳醫(yī)學(xué)科研重點(diǎn)項(xiàng)目(No.2010B005)；安徽醫(yī)科大學(xué)科研基金資助項(xiàng)目 (No.2015xkj158)

張宜春，女，1972年，副主任醫(yī)師, 醫(yī)學(xué)碩士, E-mail: aqdxcb@126.com

△通訊作者，Corresponding author, E-mail:zyc0556@163.com