產(chǎn)后胎盤植入的MRI表現(xiàn)分析

龍光宇（廣西科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院放射科MR室，廣西柳州545002）

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產(chǎn)后胎盤植入的MRI表現(xiàn)分析

龍光宇
（廣西科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院放射科MR室，廣西柳州545002）

［摘要］目的：探討產(chǎn)后胎盤植入的MRI特征，評價MRI對產(chǎn)后胎盤植入的診斷價值。方法：回顧性分析13例產(chǎn)后胎盤部分或完全未娩出、經(jīng)臨床證實的胎盤植入患者資料，13例均行MRI平掃及增強(qiáng)掃描，分析其MRI特征。結(jié)果：13例子宮均不規(guī)則增大，局限性膨隆、變形，胎盤組織信號不均勻。胎盤下血管增多10例，胎盤組織與子宮肌層間見出血帶8例。13例增強(qiáng)掃描胎盤組織強(qiáng)化程度稍高于子宮肌層，植入胎盤與宮壁融合，分界欠清，5例呈“花瓣樣”不均勻強(qiáng)化。結(jié)論：產(chǎn)后胎盤植入的MRI征象主要包括子宮變形、局部隆凸，胎盤信號不均勻，胎盤下血管增多、出血帶，“花瓣樣”強(qiáng)化等。MRI能精確評價胎盤植入的類型和深度，是產(chǎn)后胎盤植入診斷的理想工具。

［關(guān)鍵詞］磁共振成像；胎盤，侵入性

胎盤植入是由于子宮蛻膜發(fā)育不良，胎盤絨毛組織從底蛻膜發(fā)育不全處深入子宮肌層，甚至達(dá)漿膜層［1］。胎盤植入在產(chǎn)前特別是癥狀不明顯時難以診斷［2］，是導(dǎo)致產(chǎn)后產(chǎn)婦出血、子宮穿孔、繼發(fā)感染甚至危及產(chǎn)婦及胎兒生命的重要原因之一［3］。及時、準(zhǔn)確診斷產(chǎn)后胎盤植入極其重要。本文回顧性分析2012年8月至2014年7月13例診斷為產(chǎn)后胎盤植入患者的MRI資料，探討MRI對產(chǎn)后胎盤植入的診斷價值。

1　資料與方法

1.1一般資料本組產(chǎn)后胎盤植入引起產(chǎn)后出血患者13例，年齡21～35歲，平均28歲；順產(chǎn)8例，引產(chǎn)5例；孕期25～40周，于產(chǎn)后2 h～45 d行MRI檢查。經(jīng)產(chǎn)婦9例，剖宮產(chǎn)史4例，產(chǎn)次1～2次。均符合臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。4例行子宮次全切除，5例行藥物治療及清宮術(shù)，1例行清宮術(shù)，3例行介入治療。

1.2胎盤植入的診斷標(biāo)準(zhǔn)病理標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)胎盤組織植入肌層的深度，將胎盤植入分為粘連型、植入型、穿透型［4］，廣義胎盤植入包含上述3個類別。臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)Baughman等［5］的診斷標(biāo)準(zhǔn)，即徒手剝離困難或需手術(shù)分離胎盤；胎盤分離后子宮收縮良好的情況下子宮出血難以控制。

1.3儀器與方法13例均行MRI平掃及增強(qiáng)掃描，采用Siemens Avanto 1.5 T超導(dǎo)型MRI儀，體部線圈?；颊呷⊙雠P位，平靜呼吸，范圍包括整個盆腔。平掃序列：FS-T2WI（橫軸位、矢狀位、冠狀位）TR/TE 4 410 ms/88 ms，橫軸位TSE-T1WI TR/TE 582 ms/ 10 ms，橫軸位TSE-T2WI TR/TE 3 960 ms/88 ms；矢狀位TSE-T2WI TR/TE 3 960 ms/88 ms。增強(qiáng)掃描采用壓脂T1WI橫斷位、矢狀位和冠狀位：TR/TE 602 ms/ 12 ms。以上序列FOV 350 mm×350 mm，層厚5 mm，層距1 mm，矩陣512×512。對比劑采用Gd-DTPA，劑量0.2～0.4 mmol/kg體質(zhì)量，注射流率2.0 mL/s，經(jīng)肘靜脈注射。

2　結(jié)果

本組13例，11例為植入型，1例為粘連型，1例為穿透型。胎盤植入的MRI表現(xiàn)：①位于子宮前壁9例，子宮后壁2例，宮角1例，宮底1例。呈球形10例（圖1），條帶狀3例；最大徑13 cm，最小徑8 cm；胎盤組織宮腔面呈不規(guī)則菜花狀。1例穿透肌層（圖1），未見累及毗鄰組織，8例累及深肌層，3例累及淺肌層，1例僅表現(xiàn)為黏膜下肌層異常信號。②13例T1WI均表現(xiàn)為等、低混雜信號，10例T1WI見斑片狀高信號；13例T2WI均表現(xiàn)為混雜等、高信號，以高信號為主，9例T2WI見斑點狀低信號。7例病灶內(nèi)見流空血管影（圖2）。③胎盤組織與子宮肌層間出現(xiàn)短T1短T2信號帶8例（圖3），10例見胎盤下血管增多，其中1例藥物治療后復(fù)查血管影減少。13例子宮均不規(guī)則增大，局限性膨隆、變形。④13例增強(qiáng)掃描可見胎盤組織不均勻強(qiáng)化，與子宮肌層分界模糊，5例呈不規(guī)則“花瓣樣”不均勻強(qiáng)化。

圖1 25歲，產(chǎn)后胎盤滯留2 h圖1a壓脂T2WI，右側(cè)宮角區(qū)見一等、高混雜信號灶（箭頭）圖1b T1WI見斑片狀高信號（箭頭）圖1c矢狀位壓脂T2WI，病灶侵犯宮底肌層全層，病灶區(qū)正常子宮肌層未見顯示，余區(qū)域肌層層次清晰（箭頭）圖2 21歲，產(chǎn)后16 d，陰道大量流血1 h余　圖2a壓脂T2WI，子宮前壁附著團(tuán)狀高信號，局部子宮肌層變薄，胎盤下流空血管影增多（箭頭）圖2b增強(qiáng)掃描病灶呈明顯強(qiáng)化，胎盤下血管影顯示清晰　圖2c藥物治療后1周復(fù)查，胎盤下血管影較前明顯減少（箭頭）圖3 32歲，產(chǎn)后胎盤滯留2 d圖3a壓脂T2WI示胎盤與附著肌層間見斷續(xù)低信號影（箭頭）圖3b T1WI示胎盤與肌層間見斷續(xù)高信號（箭頭）

3　討論

3.1胎盤植入病因、病理及臨床概況胎盤植入好發(fā)于基底蛻膜缺陷處［6］，絨毛組織侵襲種植，直接穿入基底蛻膜或穿透子宮肌層。有多次人工流產(chǎn)、剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮、多次妊娠等子宮內(nèi)膜受損病史的患者發(fā)生胎盤植入的風(fēng)險性增加［7］。胎盤前置常并發(fā)胎盤植入［8］。病理學(xué)根據(jù)胎盤組織植入肌層的深度，將胎盤植入分為3種類型：①胎盤粘連，指絨毛組織累及子宮壁表面而未侵及肌層；②胎盤植入，指絨毛組織部分植入到子宮肌層；③胎盤穿透，指絨毛組織累及子宮漿膜層甚至穿透漿膜層累及毗鄰器官。雖然病理是胎盤植入診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)可操作性更強(qiáng)，故本研究均采用Baughman等［5］提出的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。超聲診斷胎盤植入的敏感度為82.0%，特異度為96.8%［5］。但一些特殊情況如植入位置為子宮后壁、產(chǎn)婦腹壁脂肪較厚、病灶直徑較大等，會使超聲診斷的可靠性降低，同時，超聲無法在形態(tài)上清晰顯示胎盤植入及評估其類型［9］。MRI有較高的軟組織對比度，可多方位、大視野成像，對診斷胎盤植入發(fā)揮著重要補充作用，已引起國內(nèi)外產(chǎn)科學(xué)者的關(guān)注［10］。

3.2胎盤植入的MRI表現(xiàn)及應(yīng)用價值妊娠子宮正常形態(tài)為倒置梨形，底部和體部寬度大于子宮下段，邊緣光滑，無局部膨隆。隨著子宮逐漸復(fù)舊、體積逐漸縮小，子宮壁肌層增厚，T2WI結(jié)合帶的信號逐漸恢復(fù)，內(nèi)膜、結(jié)合帶、外部肌層解剖分層結(jié)構(gòu)逐漸清晰。相關(guān)文獻(xiàn)［2］顯示，胎盤植入并不顯著影響正常子宮肌層的復(fù)舊進(jìn)程，而胎盤植入?yún)^(qū)肌層及胎盤組織無正常復(fù)舊、收縮能力。周圍正常收縮的肌層會對病灶造成壓迫，使植入的胎盤組織形成球形突出，子宮外形呈局限性膨隆［11］。本組資料顯示，隨著孕周及產(chǎn)褥期天數(shù)的增加，子宮變形及局限性膨隆越明顯，提示正常子宮肌層復(fù)舊、收縮幅度越大，對病灶區(qū)形成的壓力越大。而相關(guān)文獻(xiàn)［2］顯示，子宮變形還與植入胎盤組織的體積有關(guān)，部分患者因植入的胎盤組織體積較小而未引起子宮變形。有學(xué)者報道［5，12］，正常胎盤組織T2WI呈中等高信號，隨著孕周的增加，胎盤信號逐漸不均勻。同時，植入的胎盤組織若并發(fā)出血，T1WI呈特征性高信號［13］。T2WI上正常子宮肌層結(jié)合帶的等信號與胎盤組織的高信號界線分明，使得MRI平掃能判定胎盤植入的深度。

有學(xué)者［14］描述了胎盤下血管的變化情況，20例胎盤植入中14例顯示胎盤下血管增多；本組該征象顯示率約77%（10/13），與文獻(xiàn)報道一致，提示胎盤下血管的增多有可能是胎盤植入的重要征象。同時，本組1例增強(qiáng)掃描觀察到藥物治療后胎盤下血管影較治療前明顯減少，提示該征象對病情的監(jiān)測可能有一定幫助，其應(yīng)用價值有待于擴(kuò)大病例數(shù)進(jìn)一步研究。植入的胎盤組織在生產(chǎn)過程中，不能完全與肌層相剝離，而部分剝離區(qū)域胎盤與子宮肌層間會伴有出血帶。急性期出血T2WI可見斷續(xù)低信號，亞急性及慢性期T1WI高信號帶可確診。筆者認(rèn)為，該征象對胎盤植入的診斷有很大幫助。同時，植入胎盤組織的宮腔面在與娩出胎盤剝離時，亦為不規(guī)則剝離，導(dǎo)致病灶表面呈不規(guī)則“菜花狀”，增強(qiáng)掃描時呈“棉團(tuán)樣”及“花瓣樣”強(qiáng)化。

隨著胎盤植入藥物、介入微創(chuàng)等治療方法的進(jìn)展，及時評價產(chǎn)后胎盤植入的詳細(xì)情況對產(chǎn)科至關(guān)重要。鑒于MRI對胎盤植入深度、形態(tài)、胎盤粘連面、血供等的精準(zhǔn)評價能力，傳統(tǒng)的胎盤植入三分類法已無法滿足產(chǎn)科的治療需求。Maldjian等［15］提出MRI的四分法：0型，子宮肌層形態(tài)、厚度無異常；1型，胎盤附著處子宮肌層不規(guī)則，未見胎盤植入；2型，胎盤侵入肌層，兩者融合；3型，胎盤穿透肌層，侵入毗鄰結(jié)構(gòu)，并建議對0型和1型采取保守治療，2型通常需行子宮切除術(shù)，3型則宜行大范圍的子宮全切術(shù)。

3.3鑒別診斷結(jié)合特殊的病史，胎盤植入較易診斷，主要與下列疾病相鑒別：①胎盤殘留，胎盤殘留時胎盤組織與子宮內(nèi)膜分界清晰，子宮肌層結(jié)合帶完整，殘留胎盤組織無血供，增強(qiáng)掃描病灶無強(qiáng)化。②滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤，病灶邊緣呈“蟲蝕狀”，動態(tài)增強(qiáng)掃描呈早期強(qiáng)化。

綜上所述，產(chǎn)后胎盤植入的MRI征象主要包括子宮變形、局限性膨隆，胎盤信號不均勻，胎盤下血管增多，胎盤與肌層間斷續(xù)出血帶，棉團(tuán)樣、花瓣樣強(qiáng)化等。MRI對胎盤植入深度、類型、血供等的判定有明顯優(yōu)勢［16-17］，能為臨床選擇治療方案提供依據(jù)。

［參考文獻(xiàn)］

［1］TH Teo，YM Law，KH Tay，et al. Use of magnetic resonance imaging in evaluation of placental invasion［J］. Clin Radiol，2009，64：511-516.

［2］凌人男，馬捷，饒梓彬，等. MR在產(chǎn)后胎盤植入診斷中的價值［J］.醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2013，23（12）：1996-1999.

［3］張連英.胎盤植入36例臨床分析［J］.東南大學(xué)學(xué)報：醫(yī)學(xué)版，2014，33（6）：771-774.

［4］鄭小麗，徐堅民，楊敏潔.晚孕期胎盤植入的MRI診斷及分型［J］.放射學(xué)實踐，2015，30（3）：264-268.

［5］Baughman WC，Cortevil1e JE，Shah RR．Placenta accreta：spectrum of US and MR imaging findings［J］．Radiographics，2008，28：1905-1916．

［6］盧曉丹，陳燕萍，周和秀，等．產(chǎn)后胎盤植入的MRI表現(xiàn)及診斷價值［J］．臨床放射學(xué)雜志，2012，31（10）：1440-1444．

［7］張建梅，宜小如，蔣紅清.產(chǎn)婦發(fā)生胎盤植入的危險因素Logistic回歸分析［J］.中國病案，2014，15（5）：74-76.

［8］官曉暉，馬隆佰，韓武.胎盤植入的MRI診斷［J］.中國CT和MRI雜志，2014，12（2）：80-83.

［9］Masselli G，BruneUi R，Caaciani E，et al. Magnetic resonance imaging in the evaluation of placental adhesive disorders：correlation with color Doppler ultrasound［J］. Eur Radiol，2008，18：1292-1299．

［10］相世峰，余捷，邱乾德，等.胎盤植入的MRI表現(xiàn)［J］.實用放射學(xué)雜志，2015，31（4）：613-615.

［11］鄒愛國，干毅，方必東，等．胎盤植入的MRI診斷價值［J］.醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2009，19（10）：1312-1314．

［12］Blaicher W，Brugger PC，Mittermayer C. Magnetic resonance imaging of the normal placenta［J］．Eur J Radio，2006，57：256-260．

［13］曹滿瑞，杜牧，黃怡，等.胎盤植入的MRI征象分析［J］.中華放射學(xué)雜志，2012，46（7）：629-632.

［14］凌人男，趙躍紅，朱進(jìn)，等.胎盤植入的MRI征象分析［J］.廣東醫(yī)學(xué)，2014，35（20）：3205-3207.

［15］Maldjian C，Adam R，Pelosi M，et al. MRI appearance of placenta percreta and placenta accrete［J］. J Magn Reson Imaging，1999，17：965-971.

［16］孟靜文，錢麗霞.胎盤植入的MRI表現(xiàn)［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合影像學(xué)雜志，2015，13（3）：293-295.

［17］王敏紅，周運鋒，周理想，等.胎盤植入的MRI診斷［J］.放射學(xué)實踐，2014，29（9）：1075-1078.

Analysis of MRI images of placenta implantation

LONG Guangyu.

MR division，Guangxi Science and Technology University First Affiliated Hospital，Liuzhou，545002，China.

［Abstract］Objective：To investigate the MRI imaging features of postpartum placenta implantation（placental implantation abnormality，PIA），and to evaluate the diagnostic value of MRI on postpartum PIA. Methods：A retrospective analysis of 13 cases of postpartum placenta partially or completely nondelivery，the data of placenta implantation were confirmed clinically，13 cases underwent MRI plain scan and enhanced scan，the MRI imaging features were analyzed. Results：All cases had irregularly enlarged uterus，limitation of swelling，deformation，placenta tissue signal heterogeneity. Placental vascular increased in 10 cases，bleeding between placental tissue and muscular layer of uterine in 8 cases. In 13 cases of enhanced scan，placental tissue enhancement degree was slightly higher than the muscular layer of uterus，placenta implantationand uterine wall fusion，boundary less clear，5 cases showed petal like inhomogeneous enhancement. Conclusion：MRI features of PIA include postpartum uterinedeformation，local protuberance，placenta signal heterogeneity，placental vessels increased，with placental hemorrhage，petal like enhancement，and so on. MRI can accurately evaluate the forms and the depth of placenta accreta postpartum，which is the ideal tool for diagnosis of PIA.

［Key words］Magnetic resonance imaging；Placenta accreta

收稿日期（2015-03-24）

DOI：10.3969/j.issn.1672-0512.2016.03.013