肝移植術(shù)后降鈣素原水平的變化特點及其對術(shù)后感染的診斷價值

郁玲玲， 王　婷*， 方　浩， 諸杜明

1.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科, 上?！?00032 2.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院麻醉科, 上?！?00032

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·論著·

肝移植術(shù)后降鈣素原水平的變化特點及其對術(shù)后感染的診斷價值

郁玲玲1， 王婷1*， 方浩2， 諸杜明1

1.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科, 上海200032 2.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院麻醉科, 上海200032

[摘要]目的： 觀察肝移植患者術(shù)后降鈣素原(PCT)的變化特點，并探討PCT對肝移植術(shù)后感染的診斷價值，為臨床早期診斷肝移植術(shù)后感染提供參考。方法： 選擇85例肝移植手術(shù)患者，根據(jù)病原學(xué)檢測分為感染組(n=24，其中肺部感染18例、腹腔感染5例、血行感染1例)和非感染組(n=61)。比較兩組PCT濃度，通過操作者工作特征曲線分析PCT的診斷價值。結(jié)果： 患者PCT水平在肝移植術(shù)后(postoperative day, POD)第1天(POD 1)顯著升高，POD 2達(dá)峰值，然后逐漸下降，POD 5降至1 ng/mL以下并繼續(xù)下降。感染組患者POD 5～14 PCT水平高于非感染組，且高于排異反應(yīng)者(P<0.01)。結(jié)論： PCT水平對診斷肝移植POD 5～14感染有較好的敏感性和特異性。

[關(guān)鍵詞]降鈣素原；感染；肝移植

感染是肝移植術(shù)后發(fā)生率較高的并發(fā)癥，也是住院患者病死的重要原因之一。由于術(shù)后免疫抑制劑的使用及圍術(shù)期營養(yǎng)狀況不佳等原因，患者對微生物感染的防御能力降低。早期診斷并積極治療肝移植術(shù)后感染對改善患者預(yù)后非常重要。但是，目前臨床診斷主要依靠的病原培養(yǎng)方法耗時長，導(dǎo)致肝移植術(shù)后抗感染治療多為經(jīng)驗性用藥。降鈣素原(procalcitonin，PCT)作為炎癥反應(yīng)急性期蛋白，越來越多的研究發(fā)現(xiàn)其可作為判斷炎癥反應(yīng)的生物標(biāo)志物。已有研究[1-3]觀察了肝移植術(shù)后PCT的變化及其對感染的判斷價值，但是結(jié)果存在爭議。本研究分析了我院肝移植術(shù)后患者血清中PCT的變化趨勢及其與感染的關(guān)系，以期為臨床提供參考。

1資料與方法

1.1一般資料回顧分析我院2014年1月—12月行原位肝移植手術(shù)的患者血清中PCT的水平。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者年齡18～65歲，性別不限，行原位肝移植手術(shù)，術(shù)后連續(xù)檢測PCT的濃度。排除標(biāo)準(zhǔn)：二次肝移植，伴有腎功能衰竭，術(shù)后1周內(nèi)死亡的患者。最終收集符合標(biāo)準(zhǔn)的病例85例，其中術(shù)后14 d內(nèi)發(fā)生感染者24例(其中肺部感染18例、腹腔感染5例、血行感染1例)，非感染者61例(包括6例排異反應(yīng))。

1.2樣本檢測分別在術(shù)前、手術(shù)后第1～7天、第14天采集靜脈血，室溫下靜置30 min后離心(2 000 r/min)，取上清液，通過電化學(xué)發(fā)光法檢測血清中PCT濃度，檢測靈敏度為0.06 ng/mL。

1.3感染診斷取患者的體液樣本(痰、尿液、腹腔引流液、血液等)及咽拭子進(jìn)行培養(yǎng)，根據(jù)病原學(xué)檢測確定感染類型。

2結(jié)果

2.1兩組患者肝移植術(shù)后血清中PCT的變化結(jié)果(圖1)表明：感染組患者肝移植術(shù)前血清中的PCT為(0.32±0.05) ng/mL(基礎(chǔ)值)。PCT在POD 1顯著升高，為(7.23±1.48) ng/mL；POD 2達(dá)高峰，為(8.47±1.55) ng/mL；POD 3下降，POD 5接近基礎(chǔ)值(均小于1 ng/mL)，并持續(xù)下降。

圖1　兩組患者血清PCT值的變化

感染組和非感染組患者的一般情況(年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)、終末期肝病評分)，供體情況(溫缺血時間、冷缺血時間、無肝期時間)，手術(shù)情況(手術(shù)時間、再灌注綜合征)均無顯著差異(表1)。感染組和非感染組患者的PCT基礎(chǔ)值一致，無明顯差異；感染組患者PCT水平在POD 1～4與非感染組患者無明顯差異，POD 5～14顯著高于非感染組(P<0.01)，見圖1。

表1　肝移植患者的一般及手術(shù)情況

2.2不同部位感染時PCT的變化肝移植患者術(shù)后最為常見的細(xì)菌感染為肺部感染和腹腔感染，因此分析了兩種感染患者血清中PCT的水平差異。18例肺部感染者和5例腹腔感染者的一般情況(年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)、終末期肝病評分)，供體情況(溫缺血時間、冷缺血時間、無肝期時間)，手術(shù)情況(手術(shù)時間、再灌注綜合征)均無顯著差異。18例肺部感染者和5例腹腔感染者的PCT基礎(chǔ)值以及術(shù)后變化均無顯著差異，見圖2。

圖2　肺部感染和腹腔感染者血清中PCT的變化

2.3PCT對肝移植術(shù)后感染的診斷價值為了進(jìn)一步分析POD 5～14 PCT水平的差異對肝移植術(shù)后感染是否有診斷價值，進(jìn)行了操作者工作特征曲線(receiver operating characteristic curve，ROC)分析，結(jié)果(表2)發(fā)現(xiàn)，在POD 5、6、7、14，PCT水平的曲線下面積(AUC)分別為0.834、0.913、0.918、0.846。因此，從POD 5開始，PCT水平對于肝移植術(shù)后細(xì)菌感染的診斷可能有參考價值。

表2　PCT診斷肝移植術(shù)后感染的ROC分析

2.4感染和排異反應(yīng)者PCT的變化臨床上，當(dāng)患者肝移植術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱、肝功能惡化等非特異的癥狀或體征時，很難區(qū)分是感染或排異反應(yīng)。24例感染者和6例排異反應(yīng)者的PCT基礎(chǔ)值無明顯差異，但是術(shù)后感染者的PCT水平高于排異反應(yīng)患者(P<0.01)，POD 14仍較高(圖3)。

圖3　感染和排異反應(yīng)的患者血清中PCT的變化**P<0.01與排異反應(yīng)組比較

3討論

肝移植術(shù)后感染是影響患者預(yù)后的重要并發(fā)癥之一。根據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)的不同，其發(fā)生率為15%～80%[4-5]。手術(shù)創(chuàng)傷、免疫抑制劑的使用削弱了患者的免疫系統(tǒng)，導(dǎo)致肝移植術(shù)后感染風(fēng)險顯著增加。診斷和治療術(shù)后感染對患者的預(yù)后有重要意義。由于肝移植術(shù)后常規(guī)使用免疫抑制劑預(yù)防組織排異，臨床上常用的血清學(xué)指標(biāo)不能作為肝移植術(shù)后感染的診斷依據(jù)；而目前主要使用的病原學(xué)檢查和影像學(xué)檢查效率較低，常導(dǎo)致治療滯后，影響患者的預(yù)后。因此，尋找快捷、可靠的診斷指標(biāo)對指導(dǎo)肝移植術(shù)后抗感染、改善患者預(yù)后具有重要意義。

PCT是由甲狀腺C細(xì)胞產(chǎn)生的降鈣素前體，生理狀態(tài)下濃度低；當(dāng)細(xì)菌、真菌和寄生蟲感染肝、肺、腎、脂肪和肌肉等實質(zhì)組織時，血清中PCT濃度顯著升高，而病毒感染和發(fā)生自身免疫反應(yīng)時無顯著變化。因此，PCT顯著升高可作為區(qū)別感染和非感染性疾病的可靠指標(biāo)[6]。并且，PCT具有在感染早期即顯著增加、在體內(nèi)半衰期達(dá)24 h、體外不易降解等優(yōu)點，目前已作為細(xì)菌感染的診斷指標(biāo)應(yīng)用于臨床[7]。

肝移植術(shù)后PCT濃度的影響因素包括供體因素(感染和心臟驟停)、手術(shù)因素(腸道細(xì)菌移位及手術(shù)應(yīng)激)、患者因素(感染及肝功能異常)等[8]。肝移植術(shù)后早期PCT水平即可顯著升高。本研究發(fā)現(xiàn)，肝移植患者PCT水平在POD 1顯著升高，POD 2達(dá)峰值，與研究[9]一致。然后，隨著這些因素的逐漸消除，PCT水平也逐漸下降，從POD 5開始降至1 ng/mL以下。但是，感染組患者POD 5～14的PCT水平顯著高于非感染組。我們進(jìn)一步通過ROC評價POD 5～14的PCT水平對感染的診斷價值，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，POD 5～14的PCT水平的曲線下面積(AUC)分別為0.834、0.913、0.918、0.846，PCT分別以1.43、1.45、1.50、0.86 ng/mL為臨界值，區(qū)別感染的敏感性分別為79.2%、79.2%、83.3%、70.8%，特異性分別為71.7%、83.3%、88.3%、95.0%。上述結(jié)果表明，在POD 5～14，PCT水平對診斷肝移植術(shù)后感染具有一定的價值。此外，本研究中，肺部感染和腹腔感染的患者PCT水平無明顯差異，表明PCT水平的升高與不同部位和感染途徑無關(guān)。

臨床上，僅依據(jù)一些非特異性的癥狀，如發(fā)熱、肝功能惡化等，常不能判斷患者是發(fā)生了感染還是排異反應(yīng)。因此，我們分析了在這兩種情況下PCT的變化，發(fā)現(xiàn)發(fā)生排異反應(yīng)的患者PCT顯著低于發(fā)生感染的患者。研究[9-10]也認(rèn)為，無論是成人或兒童肝移植手術(shù)后，發(fā)生排異反應(yīng)的患者PCT水平上升不明顯。因此，PCT水平的變化有助于判斷肝移植術(shù)后感染或排異反應(yīng)。

綜上所述，隨著檢測技術(shù)的發(fā)展，血清中PCT濃度已成為感染的常用檢測指標(biāo)之一。本研究表明，血清中PCT濃度有助于區(qū)別肝移植術(shù)后感染性并發(fā)癥和非感染性并發(fā)癥，并且不受排異反應(yīng)的干擾，特別是對于判斷術(shù)后第5～14天感染有重要的參考意義。

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[本文編輯]孫晉楓

Changes of procalcitonin levels and its diagnostic value for postoperative infection after liver transplantation

YU Ling-ling1, WANG Ting1*, FANG Hao2, ZHU Du-ming1

1.Department of Critical Care Medicine, Zhongshan Hospital, Fudan University, Shanghai 200032, China 2.Department of Anesthesiology, Zhongshan Hospital, Fudan University, Shanghai 200032, China

[Abstract]Objective： To observe the changes of procalcitonin (PCT) after liver transplantation and investigate its diagnostic value in patients with liver transplantation, and provide reference for early diagnosis of infection.Methods： 85 cases of liver transplantation were analyzed retrospectively. According to the pathogen detection results, they were divided into infection group (n =24, pulmonary infection in 18 cases, abdominal infection in 5 cases, blood infection in 1 case) and non-infection group (n =61). PCT concentrations were compared between the two groups. The diagnostic value of PCT was analyzed by means of receiver operating.Results： PCT levels in liver transplantation patients were significantly elevated on the first postoperative day (POD 1), reached the peak on the second day (POD 2), and then decreased gradually from POD 5 to below 1 ng/mL. The levels of PCT in patients with postoperative infection were significantly higher than those in the non-infection group from POD 5 to POD 14. The PCT levels were significantly lower in the acute rejection group than in the infection group (P<0.01) .Conclusions： The level of PCT has good sensitivity and specificity in the diagnosis for infection in patients 5-14 days after liver transplantation.

[Key Words]procalcitonin; infection; liver transplantation

[中圖分類號]R 657.3

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A

[作者簡介]郁玲玲，碩士生，住院醫(yī)師. E-mail: yu.lingling@zs-hospital.sh.cn*通信作者(Corresponding author). Tel: 021-60262933, E-mail: wang.ting@zs-hospital.sh.cn

[收稿日期]2015-12-25[接受日期]2016-03-07