最后的守護

閔青

這里，看似祥和。但這里，每天都在發(fā)生著與死神的搏斗。全力以赴，爭分奪秒，他們就像戰(zhàn)士一樣，為孩子守住生命最后一道防線。

走廊里雪白的墻壁上，畫著各式各樣的可愛卡通人物。一道陽光透過窗簾斜射到病床上，一切都顯得那么安靜。然而，就是這樣一個溫馨祥和的地方，每天卻發(fā)生著各種與死亡的決斗。躺在病床上的，是徘徊在生死線上的孩子們。這里，就是北京兒童醫(yī)院兒童重癥監(jiān)護室（PICU）。

死亡線上的搏斗

“今天他的肚子能聽到腸鳴音嗎？”正值交接班時間，錢素云問一個小男孩病床旁的醫(yī)護人員。

錢素云提到的這個孩子是轉(zhuǎn)院過來的，此刻正躺在病床上，顱骨因感染而被切掉，腸道因為腸穿孔外置。PICU病房（可以理解為兒童的ICU），收治的都是這樣的危重患兒，年齡從29天到18歲的孩子都有。這些可愛的孩子們，每天都掙扎在生死線上，隨時可能與這個世界說再見。

每天在這樣的環(huán)境中工作，對醫(yī)生的心理沖擊是可想而知的。“遇到治不好的病人，會有挫敗感、會沮喪。但如果太脆弱的話，家長哭你也老跟著哭，是很難堅持長久的。”錢素云說。

不光是心理素質(zhì)，在PICU工作還要求體力得好。在這里，十個夜班，有八九個是不能睡覺的，連續(xù)工作一天一夜加一上午，是常有的事。這是由于，危重癥病人病情十分不穩(wěn)定，可能隨時需要做插管、調(diào)呼吸機，需要做心肺復蘇搶救，有的遇到突發(fā)狀況需要找家長簽字，并且每天都有新的危急病人需要馬上收治……

這么忙碌的工作，人員配備是否足夠呢？據(jù)錢素云介紹，病房里病床共有27張，科室在編的大夫只有18位。按照標準床位編制，一張床位應配備0.8到1個大夫，因此人手是遠遠不夠的。錢素云形容自己當主治醫(yī)師的時候，基本上是泡在病房里。

“不知道什么時候，就有情況要發(fā)生?！辈环种苣┖蜁円?，手機24小時開機嚴以待陣，隨時準備應對各種突發(fā)狀況、各種隨時需要搶救的病人，同時還要看著生離死別的情景在眼前發(fā)生。這就是錢素云的工作常態(tài)，也是每一個PICU醫(yī)生的工作常態(tài)。

不后悔的選擇

回首自己的從醫(yī)之路，錢素云說，是陰差陽錯地走上了兒科醫(yī)生的道路。自己一開始學習的并不是PICU或兒科，而是醫(yī)療系。由于是獨生子女的原因，畢業(yè)后錢素云的父母不允許她去外面，讓她回到當?shù)氐貐^(qū)醫(yī)院工作。于是錢素云服從醫(yī)院分配，被分到內(nèi)科。

后來，在內(nèi)科工作了一段時間后，錢素云卻發(fā)現(xiàn)自己喜歡上了兒科。錢素云一直就對孩子特別喜愛，于是干了三個月的內(nèi)科后，錢素云申請換到兒科。1993年，她報考協(xié)和醫(yī)院研究生，后因名額問題轉(zhuǎn)到兒童醫(yī)院小兒急救專業(yè)，跟隨著名兒科專家樊尋梅教授（時任兒童醫(yī)院院長）學習，1996年畢業(yè)后就一直留在該科室。

就是在這樣的巧合下，由于喜歡孩子，錢素云來到了兒科，來到了PICU。

初來PICU，看到各種危重患者時，錢素云心里也緊張。做插管、調(diào)呼吸機，包括病人病情為什么會變化，一切都需要學習?，F(xiàn)在的錢素云，遇到情況會非常冷靜、理智，她說，“每個大夫都要過這一關(guān)，慢慢的就會好一些?！?/p>

由于孩子病情危重，錢素云有時會親眼看到孩子搶救無效死去。錢素云雖然心里難過，但還是說：“既然選擇了這個專業(yè)，就要好好干?！?/p>

現(xiàn)在國內(nèi)兒科醫(yī)生較為稀缺，而PICU又是兒科里面病人比較重、預后相對比較差、工作強度比較大的科室?！翱傮w來說是一個比較苦的職業(yè)?！卞X素云在這個專業(yè)，一干就是二十年。

錢素云曾先后在美國BUFFALO兒童醫(yī)院，美國紐約MONTEFIORE兒童醫(yī)院和意大利羅馬BAMBINO GESU兒童醫(yī)院進修學習，后來更是獲得了“全國十大婦幼天使”、“金牌好醫(yī)生”等稱號。不過錢素云說，“我其實真沒看重這個，我也不大愿意引人關(guān)注。”

真正讓錢素云感到自豪的是，經(jīng)她治療或搶救的病人，預后好的還是占大多數(shù)。

在PICU的日子

在錢素云的科室里，一個月只有3個死亡的病人，這個死亡率是非常低的。如何提高搶救成功率呢？錢素云認為，危重癥的早期識別非常重要，這是提高治療成功率最關(guān)鍵的一步。第二，治療方案要非常細致，要照顧到方方面面。每個病人都是個體化的，細到每天多少水，藥物劑量該大還是小，包括營養(yǎng)知識、配合治療，讓病人比較舒服的情況下減少應激反應。第三，ICU在很大程度上是團隊配合的工作，需要團隊每個人熱愛這個專業(yè)，肯付出，不要計較太多，把問題處理在萌芽之中。

錢素云認為，ICU是一個很綜合的科室。病人從內(nèi)科到外科都會有，有些病人除了重癥保護的治療，還需要對原發(fā)病專業(yè)性非常強的治療?！昂枚嗖〉闹匕Y都在這，不能光會治重癥肺炎，輕癥肺炎不會治。腦炎也一樣，不光要會治重癥腦炎、驚厥刺激狀態(tài)，還要會治原發(fā)病腦炎。”這種治療，往往需要ICU醫(yī)生和專業(yè)醫(yī)生聯(lián)合處理。

“有點像一個高級的全科醫(yī)生。”錢素云說，直到現(xiàn)在她還會見到不知道的病，作為PICU醫(yī)生要不斷保持學習、與時俱進。

另外，患兒入住PICU時，有一部分診斷是不清楚的。對此，錢素云特別強調(diào)獨立思考?！癙ICU大夫要冷靜、排除很多干擾，不能完全遵循前面醫(yī)生的診斷。我們的ICU是封閉性的，最后采用哪個治療方案采用哪個還是ICU大夫說了算，因此所有的診斷我都是要打問號的。我要用我自己的判斷來決定。”

由于PICU住的患者都是年幼的孩子，錢素云特別注意和病人的溝通?！拔覀冋f話特別小心，神志清楚、年齡偏大的孩子，一般我們當著他的面不談?wù)摬∏?。?/p>

PICU的孩子疾病往往是很難治好、風險很大的，而家長往往期望值很高。錢素云特別重視與家長的溝通?！氨M量講的要讓他聽懂，而不是說一大堆的醫(yī)學術(shù)語。溝通的目的是要讓他懂，而不是顯擺比他知道多少。大部分家長還是通情達理的。要反復跟他談，讓他理解這個風險。”

關(guān)于腦死亡的貢獻

錢素云在研究生期間，做的是PICU相關(guān)的課題。一開始她并未想到，這個課題會取得那么大的研究成果，并且為后來小兒腦死亡判定標準的制定打下了堅實的基礎(chǔ)。

錢素云所做的課題與腦死亡有關(guān)，而腦死亡與器官移植密切相關(guān)。在當時的國外，器官捐獻的情況很普遍。但是，那時中國大部分人病不接受器官移植，而且也沒有輔助檢查的證據(jù)表明病人是否已經(jīng)腦死亡，是否可以進行器官捐獻。當時只能通過心跳來判斷病人是否死亡，而如果等到心臟全部停止跳動后再去器官，那時器官的灌注和缺氧程度增加，器官狀態(tài)就沒有那么好了。因此取器官最好的時機，是病人腦死亡后，還有心跳的時候。

“不能光靠臨床判斷覺得是否腦死亡，還需要一點儀器設(shè)備的判定來輔助?！卞X素云說。由于測顱內(nèi)壓的操作過程是有創(chuàng)的、不好操作，但是腦血流在一定程度上可以反應顱內(nèi)高壓。錢素云通過TCD監(jiān)測深昏迷病人中腦血流的改變，取得了一個重要發(fā)現(xiàn)：腦死亡的病人腦血流的改變相對特異。這樣，有了儀器設(shè)備的輔助支持，關(guān)于病人是否腦死亡，家長對醫(yī)生的判斷也會更信任。

后來，2014年，在衛(wèi)生計生委的支持下，錢素云牽頭制定了國內(nèi)小兒腦死亡的診斷標準。這個標準比國外的標準更加嚴格?，F(xiàn)在，錢素云還參與到面向全國的腦死亡質(zhì)控培訓工作。

盡力是醫(yī)生的天職

“你可以回家了”，是錢素云最想對患兒說的話。但是在這里，待的時間最長的一個患兒在這里待了三年。這是一個先天的脊柱萎縮癥患兒，4個月時開始住院。后來呼吸肌有問題，呼吸不利，拔不了呼吸機，離不開ICU，就回不了家，一直在這里待了三年。

ICU的醫(yī)護團隊是很辛苦的。有的重病人，每隔一個小時就要測量記錄他的生命體征。而且與成人ICU不一樣，兒童ICU還要考慮孩子生長發(fā)育的特點，安撫小孩的方式要特別注意，這需要醫(yī)護人員有愛心。錢素云說，護士們現(xiàn)在都會給孩子們洗澡、梳辮子、拿玩具、看動畫、喂飯，就像半個媽媽一樣。

“每當我招新時我都會問：你想好了沒有？喜歡這個專業(yè)嗎？能堅持嗎？”錢素云說，如果只是把它當成一份工作，很難干得久，必須要打心眼里熱愛這個專業(yè)?！斑@個專業(yè)的人不能懶，如果稍有怠慢，則可能面臨很嚴重的后果?！?/p>

在PICU工作，錢素云從沒說過不。面對有糾紛的病人、特別難治的病人，錢素云都不畏風險，將他們收治到自己的科室?！拔腋杏X我在做一份很重要的工作，因為牽涉到生死。即便有糾紛，即便有些孩子很可能治不好，但是只要有一絲希望，我們都會去治?！?/p>

錢素云認為，一個好的PICU醫(yī)生，一定是一個有責任心的醫(yī)生，愿意給危重病人、疑難病人一個機會?！皠e人覺得很難的時候，你愿意去給他這個機會，并且為了他的這個機會，你可能要付出很多?！?/p>

“作為一個醫(yī)生，就是在盡力。醫(yī)學不是完美的，不是什么病都能治好，更多的是盡力和責任心?！彪m然工作壓力大、風險高，但是每當讓垂危的年輕生命變得鮮活，錢素云和醫(yī)護人員總會感到欣慰和自豪。

現(xiàn)在的錢素云，承擔著很多醫(yī)教研的工作。為了有一個好的身體，她堅持用跑步的方式健身。采訪結(jié)束前，她說，希望未來的ICU是一個理想的ICU。希望床位足夠用，患者不會因為床位不夠而進不來，希望足夠多的大夫和護士好好照顧他們。

錢素云，醫(yī)學博士，主任醫(yī)師，教授，博士生導師，特級專家，首都醫(yī)科大學附屬北京兒童醫(yī)院北京兒童醫(yī)院重癥醫(yī)學科主任。曾獲北京市衛(wèi)生局科技進步一等獎，北京兒童醫(yī)院諸福棠/吳瑞萍兒科獎勵基金中青年醫(yī)學成就一等獎，首都醫(yī)科大學教學成果二等獎，北京衛(wèi)生系統(tǒng)先進個人和北京地區(qū)百名優(yōu)秀醫(yī)生。先后獲北京市科技新星項目、北京市優(yōu)秀人才項目、首都醫(yī)學發(fā)展科研基金等資助。

發(fā)表論文100余篇，SCI4篇，主編、副主編專著4部，參編10余部。主要研究方向為兒科重癥的基礎(chǔ)與臨床研究，包括各種感染性疾病（如重癥肺炎、腦炎、嚴重膿毒癥、胃腸道感染、手足口病、EB及CMV病毒感染等），呼吸系統(tǒng)疾病及呼吸衰竭、中毒及意外傷害、休克的診治及營養(yǎng)支持治療等。