如何做好病歷檔案移庫工作
——以溧陽市人民醫(yī)院為例

許紅光（溧陽市人民醫(yī)院，江蘇溧陽，21133330000）

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如何做好病歷檔案移庫工作
——以溧陽市人民醫(yī)院為例

許紅光
（溧陽市人民醫(yī)院，江蘇溧陽，21133330000）

溧陽市人民醫(yī)院新院效果圖

病歷檔案是醫(yī)務(wù)人員在對病人疾病診斷治療過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，它客觀、完整、連續(xù)地記錄了病人的病情變化和診療經(jīng)過，是臨床進行科學(xué)診斷治療的基礎(chǔ)資料，是維護醫(yī)患權(quán)益的重要依據(jù)，對醫(yī)療、預(yù)防、教學(xué)、科研和醫(yī)院管理等都有著重要作用。

溧陽市人民醫(yī)院今年將整體搬遷至新院區(qū)，病歷檔案將在不影響正常工作和檔案利用的前提下，科學(xué)有序地搬遷。病歷檔案數(shù)量眾多、類目細，如何將其完整齊全且分類合理地移庫是一項系統(tǒng)而復(fù)雜的工作。筆者請教了相關(guān)專家，結(jié)合多年工作經(jīng)驗，對醫(yī)院病歷檔案遷移工作提出幾點建議。

一、全面檢查，確保病歷檔案移庫不漏一件一頁

1990年至今，本院病歷檔案室室藏量達375064卷/冊，檔案類目主要涉及16個病種，種類繁多。因此，要科學(xué)、有序地遷移，必須要在遷移前對病歷檔案進行全面整理并合理計劃。

1.要全面清點室藏實體病案的數(shù)量，不能遺漏?？梢圆v檔案數(shù)量統(tǒng)計臺賬、檔案借閱臺賬、各類病歷檔案案卷目錄和庫房存放示意圖等為整理依據(jù)，以存放示意圖中的“架”為單位，全面清點以“卷”為檔案保管單位的病歷檔案數(shù)量，每檢查一“架”，確定是“賬物相符”的要及時做好標識，可以在“架”上的存放示意標簽或密集架側(cè)面存放示意圖“架”號中打“√”；如發(fā)現(xiàn)有缺損，可在存放示意圖冊（提前打印好）中相應(yīng)的“架”號中作出標注，或提前制作好“檔案數(shù)量缺漏情況統(tǒng)計表”（如表1），在相應(yīng)欄目中加以標注，確保病歷檔案遷移前做到一件不漏。

表1　檔案數(shù)量缺漏情況統(tǒng)計表

2.檢查病歷檔案實體質(zhì)量。清點病歷檔案數(shù)量的同時，還要重視檢查以“卷”為單位的病歷檔案的質(zhì)量，對照卷內(nèi)目錄對每“卷”病歷檔案逐項檢查，如發(fā)現(xiàn)問題，應(yīng)及時制作檔案質(zhì)量檢查統(tǒng)計表記錄詳細信息（如表2）。

表2　檔案質(zhì)量檢查情況統(tǒng)計表

早期的病歷檔案難免有缺損，例如有的病案缺少卷內(nèi)目錄，可根據(jù)其形成要素，標注缺損項，提出完善意見，其他情況亦可做出相應(yīng)的整理和完善，只有這樣才能確保病歷檔案不漏一頁。

3.清理積存，確保遷移如期完成。第一，根據(jù)庫房檢查列出的檔案缺“卷”或缺“件”，責(zé)任到人，加強整改，這項工作必須在遷移前完成。第二，檢查當(dāng)年年度歸檔情況，確保各科室應(yīng)歸全歸，在規(guī)定時間內(nèi)向檔案室移交。第三，根據(jù)借閱臺賬記錄，對借而未還的病歷檔案及時催還，如確實不能歸還者，須標注理由，做好登記，落實責(zé)任人和歸還時間。第四，經(jīng)鑒定作待銷毀處理的病歷檔案，經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)審批后集中銷毀，并保留銷毀清冊；暫時不銷毀的檔案，按在管檔案標準，清點后一并遷移。

二、一絲不茍，確保病歷檔案數(shù)據(jù)庫的安全遷移

經(jīng)過多年的努力，本院病歷檔案室建立和完善了檔案案卷級、文件級目錄數(shù)據(jù)庫和全文數(shù)據(jù)庫，總量達100多G，為病歷檔案的日常利用和資源開發(fā)提供了便利。這次檔案的遷移，既不能影響檔案的日常利用，又要確保數(shù)據(jù)庫的安全，必須一絲不茍，認真準備。

1.做好數(shù)據(jù)庫遷移前的清理和審核。病歷檔案數(shù)據(jù)庫總?cè)萘看?、類別多，遷移前必須確保各類數(shù)據(jù)庫的齊全完整和安全。工作人員要對照實體檔案數(shù)量進行數(shù)據(jù)庫的清理和檢查，對遷移數(shù)據(jù)進行登記造冊（見表3），保證數(shù)據(jù)一項不漏。

表3　歸檔電子文件遷移登記表

2.做好數(shù)據(jù)的備份。按照上級檔案部門的規(guī)定，對病歷檔案數(shù)據(jù)庫進行備份，可采取光盤刻錄、硬盤存儲等方式，對案卷級、文件級目錄數(shù)據(jù)庫、全文掛接數(shù)據(jù)庫、全文掃描源數(shù)據(jù)庫及檔案管理系統(tǒng)安裝軟件等分類備份或打包備份，確保數(shù)據(jù)遷移后能及時恢復(fù)，保證檔案利用服務(wù)工作的正常開展。

3.做好數(shù)字化硬件設(shè)備的遷移。遷移前，要對所有設(shè)備進行檢測，確定設(shè)備運行正常后加以封裝，封裝必須安全牢固、便于搬運；如果發(fā)現(xiàn)有不能正常運行的設(shè)備，必須把計算機硬盤拆下封存，再對設(shè)備進行修復(fù)處理或者報廢處理，確保數(shù)據(jù)不缺失、不泄漏。

三、協(xié)調(diào)配合，制訂切實可行的遷移方案

病歷檔案室的搬遷，既有數(shù)量龐大的檔案實體，又有安全保密性高的硬件設(shè)備，還有工作人員的辦公設(shè)施及私人物品，勢必要有其他人員和單位協(xié)助才能完成，但由于檔案具有保密性，醫(yī)院應(yīng)選擇一個誠信度高、安全保衛(wèi)到位的物流單位協(xié)助搬遷。并必須與之簽定有關(guān)協(xié)議，確保檔案實體安全和檔案內(nèi)容的保密。確定搬遷單位后，病案室應(yīng)與協(xié)助單位及其他相關(guān)人員協(xié)調(diào)，制訂切實可行的實施方案和操作手冊。方案應(yīng)包含以下幾個方面：首先是確定時間，選擇雙方方便、交通順暢的時間段；其次是線路選擇，盡量選擇最簡短、通暢的線路；再次是打包，檔案打包的工作量較大，為保障檔案的安全遷移，在確保包外不能翻閱的前提下，盡力做到牢固、安全，并在包裝外標注該包的箱號、案卷門類號、起止號、裝箱人簽名、檢查人簽名、裝箱時間等要素；再其次是運輸過程中，每輛車上必須有我院工作人員隨車押運，確保病案的安全；最后是制定突發(fā)情況應(yīng)急預(yù)案，確保在碰到惡劣天氣、交通事故、道路堵塞等突發(fā)情況下也能從容應(yīng)對。

所有這些準備工作做完后，雙方都必須嚴格按照既定方案進行操作，如遇方案外的情況，雙方商討，意見統(tǒng)一后再進行，確保遷移工作安全進行。

四、辦好交接，確保遷移工作每個環(huán)節(jié)的安全

病歷檔案室的遷移是一個復(fù)雜而系統(tǒng)的工程，涉及的環(huán)節(jié)很多，為確保遷移工作的圓滿完成，必須在每個環(huán)節(jié)辦好交接，做好手續(xù)，避免推諉現(xiàn)象。

一是檢查環(huán)節(jié)。無論是檔案實體數(shù)量、質(zhì)量的檢查，還是檔案數(shù)據(jù)庫的檢查、打包過程的檢查，都應(yīng)做好相應(yīng)的交接手續(xù)，各項檢查完成后，至少要有2名或以上的工作人員簽字確認。

二是押運環(huán)節(jié)。檔案室可設(shè)計簡單的交接手續(xù)，記錄運送汽車的車牌號、當(dāng)車運送檔案的包裝箱起止號等內(nèi)容，到達目的地后，接車人驗收并簽字確認。

三是開箱上架環(huán)節(jié)。對應(yīng)包裝箱上標注的相關(guān)內(nèi)容，在開箱時逐條對應(yīng)檢查，可以設(shè)計一個開箱單，包括包裝箱號、案卷起止號、開箱人、檢查人、開箱時間等內(nèi)容，交接雙方核對無誤后，簽字確認。

四是與搬遷單位的交接手續(xù)。這是一個整體工作手續(xù)，比較簡單，雙方當(dāng)面理清合同所規(guī)定的事項，領(lǐng)導(dǎo)簽字蓋章即可。

綜上是筆者針對此次本院病歷檔案遷移工作的幾點認識，希望大家指出不足之處，為病歷檔案完整、齊全、安全地遷移提供對策，進一步完善病歷檔案的管理工作。