低溫等離子射頻消融腺樣體切除術(shù)對(duì)鼾癥患兒睡眠質(zhì)量與LSa(O2)的影響

張國(guó)順，黃曉陽(yáng)，李守民

(河南省安陽(yáng)地區(qū)醫(yī)院，河南 安陽(yáng) 455000)

?

低溫等離子射頻消融腺樣體切除術(shù)對(duì)鼾癥患兒睡眠質(zhì)量與LSa(O2)的影響

張國(guó)順，黃曉陽(yáng)，李守民

(河南省安陽(yáng)地區(qū)醫(yī)院，河南 安陽(yáng) 455000)

[摘要]目的探討低溫等離子射頻消融腺樣體切除術(shù)對(duì)鼾癥患兒睡眠質(zhì)量與最低動(dòng)脈血氧飽和度[LSa(O2)]的影響。方法將80例鼾癥患兒隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各40例。觀察組行低溫等離子射頻消融腺樣體切除術(shù)，對(duì)照組行鼻動(dòng)力切割腺樣體切除術(shù)。術(shù)后隨訪6個(gè)月，比較2組手術(shù)觀察指標(biāo)、臨床療效，手術(shù)前后進(jìn)行魁北克睡眠問(wèn)卷(QSQ)、Epworth嗜睡量表(ESS)評(píng)分，測(cè)定呼吸暫停低通氣指數(shù)(AHI)及LSa(O2)。結(jié)果觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后疼痛時(shí)間、癥狀緩解時(shí)間均明顯短于對(duì)照組(P均<0.05)，術(shù)中出血量明顯少于對(duì)照組(P<0.05)；術(shù)后6個(gè)月，2組總有效率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后6個(gè)月2組QSQ總分、ESS評(píng)分、AHI、LSa(O2)均較治療前明顯改善(P均<0.05)，且觀察組各指標(biāo)[除LSa(O2)外]改善情況均明顯優(yōu)于對(duì)照組(P均<0.05)。結(jié)論低溫等離子射頻消融腺體切除術(shù)能明顯改善鼾癥患兒的睡眠質(zhì)量，升高LSa(O2)，是一種安全有效的治療方法，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]低溫等離子射頻消融術(shù)；兒童；鼾癥；睡眠質(zhì)量

鼾癥是一種多見(jiàn)于學(xué)齡前兒童的臨床常見(jiàn)疾病，又稱為兒童阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(OSAHS)[1]。導(dǎo)致小兒鼾癥發(fā)生的最常見(jiàn)原因?yàn)楸馓殷w及腺樣體肥大，這與小兒時(shí)期的增生活躍有關(guān)，肥大的腺樣體或扁桃體可阻塞上呼吸道，使其出現(xiàn)相對(duì)狹窄，從而引起一系列陣發(fā)性通氣不良癥狀，在臨床上多表現(xiàn)為睡眠打鼾、低通氣，嚴(yán)重時(shí)甚至呼吸暫停[2]。OSAHS患兒的睡眠質(zhì)量及腦部供氧情況常受到嚴(yán)重影響。由于長(zhǎng)期處于慢性缺氧狀態(tài)，患兒常出現(xiàn)精神不佳、嗜睡、記憶力下降等腦部缺氧癥狀，且頜面部發(fā)育也會(huì)受到嚴(yán)重影響，出現(xiàn)發(fā)育遲緩、面容改變；此外，該病還常導(dǎo)致多種并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患兒的生長(zhǎng)發(fā)育，故盡早行扁桃體或腺樣體切除十分重要[3]。傳統(tǒng)腺樣體切除術(shù)存在出血、誤傷鄰近結(jié)構(gòu)、腺體殘留等弊端，而低溫下行等離子射頻消融切除腺樣體能有效消除或避免上述缺陷，且具有止血效果好、肥大組織切除精確徹底等優(yōu)點(diǎn)，更易被患兒接受，故更適合小兒鼾癥的治療[4]。本研究觀察比較了采用低溫等離子射頻消融切除術(shù)與鼻動(dòng)力切割腺樣體切除術(shù)治療OSAHS伴腺樣體肥大患兒的效果及對(duì)睡眠質(zhì)量和最低動(dòng)脈血氧飽和度[LSa(O2)]的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1臨床資料

1.1一般資料選取2012年1月—2014年1月我院收治的鼾癥并伴有腺樣體肥大的患兒80例，均有不同程度的鼻塞、張口呼吸、打鼾、夜間憋醒、遺尿、精神萎靡、注意力不集中、煩躁、記憶力下降、耳鳴等癥狀，并經(jīng)PTT睡眠監(jiān)測(cè)、鼻咽X射線側(cè)位片檢查、鼻內(nèi)鏡檢查等確診為腺樣體肥大，均符合2002年中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉科學(xué)分會(huì)所制定的OSAHS診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，具備腺樣體手術(shù)切除的指征，排除既往存在咽痛病史、腺樣體慢性炎癥病史者，有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病病史者，有心、肝、肺、腎等重要臟器疾病和顱面部畸形者，其他原因引起的鼾癥者，不配合研究者。按照隨機(jī)數(shù)表法將患兒分為2組：觀察組40例，男24例，女16例；年齡2～13(7.1±3.6)歲；病程(2.9±0.8)年(9個(gè)月～5年)。對(duì)照組40例，男23例，女17例；年齡3～12(7.4±3.5)歲；病程(3.1±0.7)年(10個(gè)月～6年)。2組性別、年齡、病程比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)認(rèn)可，患兒家屬均事先知情并同意接受研究。

1.2治療方法術(shù)前患兒取平臥位，經(jīng)口全麻氣管插管成功后對(duì)手術(shù)區(qū)域進(jìn)行常規(guī)消毒鋪巾。觀察組行低溫下等離子射頻消融腺樣體切除術(shù)：先將Davis開(kāi)口器置入以暴露口咽部，若患兒伴有扁桃體肥大，且存在扁桃體手術(shù)切除指征時(shí)，應(yīng)先切除扁桃體，充分止血后再行腺樣體低溫等離子消融切除。徹底止血后，分別從兩側(cè)鼻腔插入2根8號(hào)細(xì)導(dǎo)尿管，并從口腔牽出，牽動(dòng)導(dǎo)管可將軟腭拉起，使鼻咽腔充分暴露出來(lái)，顯露出腺樣體。術(shù)中根據(jù)具體情況選擇不同的鼻內(nèi)窺鏡進(jìn)行手術(shù)，若選擇0°鏡，應(yīng)先在鼻黏膜上采用少量腎上腺素生理鹽水棉片進(jìn)行涂擦，再經(jīng)鼻前孔沿鼻底伸入內(nèi)窺鏡至后鼻孔；若選擇70°鏡，無(wú)需對(duì)鼻黏膜進(jìn)行涂擦，經(jīng)口于懸雍垂后方置入內(nèi)窺鏡，對(duì)內(nèi)鏡角度和位置進(jìn)行調(diào)整，直至監(jiān)視器上清晰顯示鼻咽部結(jié)構(gòu)。在內(nèi)窺鏡直視下，將一次性ReFlex5870 刀頭經(jīng)口插入，并將ENTecCoblator Ⅱ 低溫等離子體射頻手術(shù)系統(tǒng)(美國(guó)Arthrocare 公司生產(chǎn))的主機(jī)能量設(shè)為切割輸出功率9檔、凝血功率4檔。等離子刀從腺樣體下緣開(kāi)始自下而上、自外而內(nèi)的切割腺樣體，逐層推進(jìn)向中央包圍，采用吸引器吸除消融后的組織，每次消融的時(shí)間間隔為10 s，腺樣體組織消融切除過(guò)程中若有少量滲血可用刀頭緊密接觸出血點(diǎn)止血，止血時(shí)間為3～4 s，邊消融邊止血直至肥大腺樣體徹底清除并完全暴露后鼻孔為止，此時(shí)鏡下可清晰顯示圓枕、咽鼓管咽口。鏡下檢查鼻咽部情況，看有無(wú)活動(dòng)性出血或腺體殘留，若無(wú)則可將等離子刀及內(nèi)窺鏡退出。對(duì)于存在中耳炎等并發(fā)癥者，還應(yīng)行鼓膜置管術(shù)。對(duì)照組行鼻動(dòng)力切割腺樣體切除術(shù)：全麻成功后實(shí)施手術(shù)，對(duì)伴有扁桃體肥大者先行電凝刀切除扁桃體。運(yùn)用細(xì)硅膠管牽拉軟腭，暴露出鼻咽部，再經(jīng)口置入70°鼻內(nèi)鏡，在內(nèi)窺鏡引導(dǎo)下，采用美敦力鼻動(dòng)力系統(tǒng)對(duì)肥大的腺樣體組織進(jìn)行切除，鼻內(nèi)鏡下切除操作同上述內(nèi)鏡下消融切除操作。

1.3觀察指標(biāo)①觀察并記錄手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛時(shí)間、癥狀緩解時(shí)間。②術(shù)后6個(gè)月回訪，評(píng)價(jià)臨床療效。③記錄術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月呼吸暫停低通氣指數(shù)(AHI)、LSa(O2)及魁北克睡眠評(píng)分(QSQ)、Epworth嗜睡量表(ESS)評(píng)分。

1.4療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)以2002年中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉科學(xué)分會(huì)制定的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[5]為評(píng)價(jià)依據(jù)。治愈：臨床癥狀基本消失，AHI<5次/h，LSa(O2)>90%；顯效：癥狀大部分消失或減輕，AHI<20次/h或AHI下降幅度≥50%；有效：部分癥狀減輕或消失，AHI<20次/h且AHI下降幅度≥25%；無(wú)效：癥狀未出現(xiàn)明顯改變，且AHI下降幅度<25%?？傆行?治愈+顯效+有效。

2結(jié)果

2.12組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后疼痛時(shí)間、癥狀緩解時(shí)間均明顯短于對(duì)照組(P均<0.05)，術(shù)中出血量明顯少于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1　2組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.22組術(shù)后6個(gè)月的療效比較2組總有效率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

2.32組術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月QSQ總分及ESS評(píng)分比較術(shù)前2組QSQ總分及ESS評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<

表2　2組術(shù)后6個(gè)月的療效比較　例(%)

0.05)；術(shù)后6個(gè)月2組QSQ總分均較術(shù)前明顯升高(P均<0.05)， ESS評(píng)分均較術(shù)前明顯降低(P均<0.05)，且觀察組改善情況均明顯優(yōu)于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表3。

2.42組術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月AHI、LSa(O2)比較術(shù)前2組AHI、LSa(O2)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)；術(shù)后6個(gè)月2組AHI均較術(shù)前明顯降低(P均<0.05)，LSa(O2)均較術(shù)前明顯升高(P均<0.05)，且觀察組術(shù)后6個(gè)月的AHI明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，而LSa(O2)與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表4。

表3　2組術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月QSQ總分及ESS評(píng)分比較±s，分)

3討論

表4　2組術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月AHI、LSa(O2)比較

腺樣體肥大是引起小兒鼾癥的主要原因之一，肥大腺樣體阻塞上氣道，導(dǎo)致夜間睡眠時(shí)常出現(xiàn)打鼾、憋氣、呼吸暫停等表現(xiàn)，嚴(yán)重影響睡眠質(zhì)量[6]。另外腺樣體肥大長(zhǎng)期存在可使患兒處于慢性缺氧狀態(tài)，導(dǎo)致AHI指數(shù)較正常兒童明顯升高，而LSa(O2)較正常兒童大大下降，嚴(yán)重影響兒童的生長(zhǎng)發(fā)育及智力發(fā)育[7]；且肥大腺樣體還可堵塞后鼻孔，對(duì)鼻腔通氣和引流造成影響，同時(shí)由于咽鼓管鼻咽部受到壓迫，故易引起分泌性中耳炎、慢性鼻竇炎等并發(fā)癥的發(fā)生[8]。因此，對(duì)小兒鼾癥的盡早治療十分重要。

目前，在小兒鼾癥中普遍采用的手術(shù)切除方法有鼻動(dòng)力切割和低溫等離子消融切除術(shù)。在鼻動(dòng)力切割器系統(tǒng)的作用下，腺樣體可被快速、完整地切除，與此同時(shí)，腺樣體附近組織及咽鼓管受到的損傷也較小[9]，但止血功能較差。低溫等離子消融術(shù)是一種有效切割和凝聚軟組織的方法，具有低傷害性，在消融機(jī)制下，能有效縮小肥大腺樣體，改善氣道狹窄的狀態(tài)，從而顯著緩解臨床癥狀。此外，該手術(shù)的凝血功能較好，這與刀頭可自由進(jìn)出鼻孔與咽鼓管圓枕處有關(guān)[10]。結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)表明，鼻內(nèi)鏡下低溫等離子腺樣體消融術(shù)存在的優(yōu)勢(shì)較多，主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面[11-13]：①內(nèi)鏡明視下進(jìn)行手術(shù)，視野更為清晰，既保證了操作的準(zhǔn)確性，減少出血，又減少或避免了鼻咽部尤其是咽鼓管咽口、圓枕等的損傷，從而預(yù)防鼻咽狹窄，減少分泌性中耳炎的發(fā)生。②該手術(shù)在完整切割肥大腺樣體組織的同時(shí)還能盡可能的保存周圍黏膜組織，創(chuàng)傷小，故愈合快。③術(shù)后反應(yīng)輕、并發(fā)癥少、痛苦少、恢復(fù)快，更易被患兒接受。

本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后疼痛時(shí)間、癥狀緩解時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，術(shù)中出血量明顯少于對(duì)照組；術(shù)后6個(gè)月，2組總有效率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后6個(gè)月2組QSQ總分、ESS評(píng)分、AHI及LSa(O2)均較治療前明顯改善，且觀察組QSQ總分、ESS評(píng)分及AHI改善情況均明顯優(yōu)于對(duì)照組。提示低溫等離子消融術(shù)因直視下操作，可減少損傷，且等離子刀頭凝血功能較好、自由度較強(qiáng)，能在咽鼓管和圓枕處自由進(jìn)出進(jìn)行切割及止血處理，故手術(shù)進(jìn)行快，出血少；另外由于該手術(shù)方式既可減少手術(shù)區(qū)域的熱損傷和繼發(fā)炎性反應(yīng)，又能減輕術(shù)后創(chuàng)面水腫，對(duì)緩解癥狀及疼痛十分有幫助，故恢復(fù)快，可快速緩解或解除上呼吸道堵塞引起的打鼾，從而提高睡眠質(zhì)量。另外，術(shù)后6個(gè)月鼻動(dòng)力切割系統(tǒng)和低溫等離子消融術(shù)的手術(shù)療效相當(dāng)，與文獻(xiàn)[14]報(bào)道一致，這與兩種手術(shù)方式均能有效、準(zhǔn)確、徹底切除肥大腺樣體組織有關(guān)。

綜上所述，低溫等離子射頻消融腺體切除術(shù)能明顯改善鼾癥患兒的睡眠質(zhì)量，提高LSa(O2)，是一種安全有效的治療方法，值得臨床推廣應(yīng)用。

[參考文獻(xiàn)]

[1]蔡運(yùn)桿,溫太佩. 扁桃體摘除聯(lián)合鼻內(nèi)窺鏡下腺樣體切除治療小兒鼾癥[J]. 臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2011,10(11):842-843；845

[2]鄧建洪,黃河,彭利,等. 扁桃體摘除聯(lián)合鼻內(nèi)窺鏡下腺樣體切除治療小兒鼾癥[J]. 中國(guó)醫(yī)藥科學(xué),2014,22(18):184-185；208

[3]李萍,王濟(jì)生. 低溫等離子扁桃體切除聯(lián)合康復(fù)新液治療小兒鼾癥的療效觀察[J]. 河南醫(yī)學(xué)研究,2015,14(6):61-62

[4]陸建斌,劉劍勇,李夢(mèng)琳,等. 低溫等離子射頻消融治療小兒鼾癥的臨床分析[J]. 中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合耳鼻咽喉科雜志,2014,10(1):36-38

[5]張益峰. 低溫等離子下結(jié)合鼻內(nèi)鏡治療25例兒童鼾癥的臨床療效分析[J]. 現(xiàn)代診斷與治療,2014,20(15):3539-3540

[6]Ying B,Ye W,Li Z，et al. Tongue musculomucosal flap for soft palate reconstruction in patients with OSAHS - Clinical experience in technical strategy[J]. Eur Rev Med Pharmaco,2013,17(14):1963-1966

[7]Zhigang Wang,Hongyan Luo,Nick M，et al. Electrical conductivity measurement in thiel-embalmed tissue model:relevance to radiofrequency ablation[J]. Electron Lett,2014,50(16):1125-1127

[8]翁文紅. 低溫等離子消融術(shù)治療鼾癥的臨床分析[J]. 中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用,2014,18(11):79-81

[9]喻葉紅. 低溫等離子射頻消融術(shù)治療32例兒童鼾癥的療效分析[J]. 吉林醫(yī)學(xué),2013,34(32):6768-6769

[10] 陳登勝. 鼻內(nèi)鏡下等離子切除腺樣體治療小兒鼾癥的臨床分析[J]. 中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合耳鼻咽喉科雜志,2014,17(6):443-444

[11] 陳鋼,劉鳳榮,吳慧莉,等. 鼻內(nèi)鏡下腺樣體低溫等離子消融術(shù)和動(dòng)力切割術(shù)的療效比較[J]. 中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合耳鼻咽喉科雜志,2014,15(2):118-120

[12] 沈敏,萬(wàn)俐佳,劉輝. 2種等離子手術(shù)方式治療OSAHS的臨床療效觀察[J]. 重慶醫(yī)學(xué),2015,13(7):970-972

[13] Casas P,Ascaso FJ,Vicente E,et al. Retinal and optic nerve evaluation by optical coherence tomography in adults with obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome (OSAHS)[J]. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol,2013,251(6):1625-1634

[14] Nielsen K,VanTilborg AA,Scheffer HJ，et al. PET-CT after radiofrequency ablation of colorectal liver metastases:suggestions for timing and image interpretation[J]. Eur J Radiol,2013,82(12):2169-2175

Effect of low-temperature plasma radiofrequency ablation adenoidectomy on the sleep quality and LSa(O2) of snoring children

(Anyang District Hospital of Henan Province, Anyang 455000, Henan, China)

Abstract:Objective It is to investigate the influence of low-temperature plasma radiofrequency ablation adenoidectomy on sleep quality and lowest arterial oxygen saturation [LSa(O2)] of snoring children. Methods 80 cases of snoring children were randomly divided into observation group and the control group, 40 cases in each group. The children underwent radiofrequency ablation adenoidectomy in the observation group, and with nasal power cut adenoidectomy in the control group. All the patients were followed up for 6 months, the two groups of children with surgical outcome measures, clinical efficacy, before and after surgery Quebec Sleep Questionnaire (QSQ), Epworth Sleepiness Scale (ESS) score, apnea hypopnea index (AHI) and the LSa(O2) index were evaluated and compared. Results The operative time, postoperative pain time, symptom relief time in observation group were significantly shorter than that in the control group (all P<0.05), the blood loss was less than that in the control group (P<0.05); After six months of operation, there was no significant difference in the total effective rate between the both groups (P>0.05); and the QSQ score, ESS score, AHI, LSa(O2) were significantly improved in both groups (all P<0.05), and the QSQ score, ESS score, AHI of the observation group were significantly better than those of the control group (all P<0.05). Conclusion Low-temperature plasma radiofrequency ablation adenoidectomy can significantly improve the sleep quality and LSa(O2) of snoring children, it is a safe and effective method of treatment, it should be popularized in clinical practice.

[收稿日期]2015-12-30

[中圖分類號(hào)]R0364.31

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

[文章編號(hào)]1008-8849(2016)12-1277-04

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.12.008

[作者簡(jiǎn)介]張國(guó)順，男,碩士,副主任醫(yī)師，研究方向?yàn)槎呛眍^頸外科。