益氣溫陽補腎湯治療難治性腎病綜合征療效及對T淋巴細胞亞群、細胞因子的影響

楊敬偉

(江蘇省淮安市淮安醫(yī)院/江蘇省淮安市腫瘤醫(yī)院，江蘇 淮安 223200)

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益氣溫陽補腎湯治療難治性腎病綜合征療效及對T淋巴細胞亞群、細胞因子的影響

楊敬偉

(江蘇省淮安市淮安醫(yī)院/江蘇省淮安市腫瘤醫(yī)院，江蘇 淮安 223200)

[摘要]目的觀察益氣溫陽補腎湯治療難治性腎病綜合征(RNS)患者的臨床療效及對T淋巴細胞亞群、細胞因子水平的影響。方法將80例RNS患者隨機分為2組，2組均給予飲食控制及常規(guī)西藥療法，治療組在此基礎(chǔ)上加用自擬益氣溫陽補腎湯治療，1劑/d。2組療程均為24周。比較2組臨床療效及治療前后中醫(yī)癥候積分、T淋巴細胞亞群水平、炎癥細胞因子水平。結(jié)果治療24周后，治療組總有效率明顯高于對照組(P<0.05)；治療后2組各項中醫(yī)癥候積分、T淋巴細胞及炎癥細胞因子水平均較治療前明顯改善，且治療組改善情況明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。結(jié)論益氣溫陽補腎湯治療RNS患者療效好，可能與其能調(diào)節(jié)機體免疫功能失衡及降低炎性反應(yīng)有關(guān)。

[關(guān)鍵詞]益氣溫陽補腎湯；難治性腎病綜合征；T淋巴細胞亞群；炎癥細胞因子

原發(fā)性腎病綜合征(NS)在臨床十分常見，盡管具體病因尚不完全明確，但眾多研究結(jié)果提示免疫尤其是細胞免疫變化與該病發(fā)生有密切關(guān)系[1-2]。難治性腎病綜合征(RNS)是原發(fā)性NS中的一種，有10%～60%的原發(fā)性NS患者經(jīng)8周激素初步治療后獲得持續(xù)緩解，而仍有相當一部分患者出現(xiàn)激素耐藥、依賴或頻繁復(fù)發(fā)。有研究證實，機體T淋巴細胞轉(zhuǎn)化、B細胞生成免疫球蛋白過程紊亂是造成RNS纏綿難愈的重要原因[3]?，F(xiàn)代臨床給予糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、抗凝等綜合療法盡管可取得一定效果，但療效仍不盡人意。筆者近年來采用中醫(yī)益氣溫陽補腎湯聯(lián)合西醫(yī)療法治療RNS取得了一定效果，現(xiàn)報道如下。

1臨床資料

1.1一般資料選取2009年2月—2014年9月收治的80例RNS患者作為研究對象，均符合原發(fā)性NS的臨床診斷標準[4]，并具備下列之一：①潑尼松正規(guī)治療(每日1～2 mg/kg)或每日60 mg，最大量不超過80 mg，8周無效應(yīng)或部分效應(yīng)；②頻發(fā)復(fù)發(fā)，短療程者6個月內(nèi)復(fù)發(fā)2次或1年內(nèi)復(fù)發(fā)3次；③激素依賴，用藥后緩解，減量或停藥4周內(nèi)復(fù)發(fā)，恢復(fù)用量或再次用藥仍有效，并重復(fù)3次以上者。年齡18～75歲；原發(fā)性NS病程>6個月；可接受中藥治療；同意本治療方案，并簽署知情同意書。排除由全身性疾病引起的繼發(fā)性腎病如瘧疾、淀粉樣變、狼瘡性腎炎、糖尿病腎病、乙型肝炎病毒相關(guān)腎炎等；合并嚴重心肝肺腦等重要臟器功能不全者；造血系統(tǒng)疾病或惡性腫瘤者；不適宜激素治療者；過敏體質(zhì)或?qū)Ρ狙芯克盟幬镞^敏者；妊娠或哺乳期。按照隨機分組法分為2組：治療組40例，男25例，女15例；年齡20～73(41.6±8.4)歲；病程(2.1±1.1)年(6個月～7年)。對照組40例，男27例、女13例；年齡22～75(40.5±7.8)歲；病程(2.2±1.3)年(9個月～6年)。2組年齡、性別、病程比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法2組均合理控制飲食，注意補充維生素、氨基酸及微量元素，控制鈉鹽攝入。對照組給予潑尼松+環(huán)磷酰胺(CTX)沖擊治療：潑尼松1 mg/(kg·d)，8周后逐漸減量，每2周減10%，直至10 mg/d，對于合并肝功能異常者改為甲基潑尼松龍治療；環(huán)磷酰胺0.8 g+生理鹽水500 mL靜滴，每月1次，連用6個月后改為每3個月1次，維持1～1.5年。治療組在上述西醫(yī)治療基礎(chǔ)上加用自擬益氣溫陽補腎湯治療：炙黃芪30 g、巴戟天15 g、仙靈脾15 g、菟絲子12 g、丹參15 g、水蛭6 g、干姜10 g、炒白術(shù)12 g、茯苓30 g、澤瀉30 g、豬苓15 g、肉桂10 g。加減：腎陽虛甚者加制附子；瘀血明顯、水腫頑固者加木瓜、澤蘭、二丑；氣虛甚者加黨參；合并感染者加連翹、蚤休、金銀花；大便閉結(jié)者加大黃、枳實；合并外感者加羌活、獨活、麻黃、杏仁；內(nèi)熱燥渴者加生石膏、天花粉、葛根。上述藥物水煎300 mL分早晚2次服用，每日1劑。2組療程均為24周。

1.3觀察項目①治療前后主要中醫(yī)癥候(面浮肢腫、小便不利、氣短乏力、神萎納差)積分[5]。0分無癥狀；2分輕度，偶爾出現(xiàn)；4分中度，經(jīng)常出現(xiàn)；6分重度，持續(xù)存在。得分越高表明癥候越嚴重，反之則越輕微。②治療前后采集空腹靜脈血5 mL，抗凝處理后送南京迪安醫(yī)學(xué)檢驗中心檢測，測定T淋巴細胞(CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+)及腫瘤壞死因子(TNF-α)、白細胞介素-2(IL-2)、IL-6、IL-8水平。

1.4療效評定標準[6]完全緩解：原發(fā)性NS臨床表現(xiàn)完全消失，連續(xù)3次尿蛋白<0.3 g/d，血漿白蛋白>35 g/L，腎功能正常；顯著緩解：原發(fā)性NS臨床表現(xiàn)明顯改善，連續(xù)3次尿蛋白0.3～2.0 g/d，血漿白蛋白水平明顯改善，腎功能基本正常；部分緩解：原發(fā)性NS臨床表現(xiàn)有所減輕，連續(xù)3次尿蛋白<3.0 g/d，血漿白蛋白水平改善，腎功能好轉(zhuǎn)；無效：不符合上述標準?？傆行?(完全緩解+顯著緩解)/總例數(shù)×100%。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 15.0軟件包進行數(shù)據(jù)處理，計數(shù)資料比較采用2檢驗，計量資料采用±s表示，組間比較采用t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1臨床療效比較治療24周后，治療組總有效率明顯高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1　2組治療24周后臨床療效比較　例(%)

注：①與對照組比較，2=16.509，P=0.007。

2.2治療前后中醫(yī)癥候積分比較2組治療前各項中醫(yī)癥候積分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)；2組治療后各項中醫(yī)癥候積分均較治療前明顯降低(P均<0.05)，且治療組較對照組降低明顯(P均<0.05)。見表2。

表2　2組治療前后中醫(yī)癥候積分比較±s，分)

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

2.3治療前后T淋巴細胞及炎癥細胞因子水平比較治療前2組T淋巴細胞及炎癥細胞因子水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)；治療后治療組各指標均較治療前及對照組明顯改善(P均<0.05)，對照組CD3+、TNF-α、IL-2、IL-6、IL-8均較治療前明顯改善(P均<0.05)。見表3。

表3　2組治療前后T淋巴細胞及炎癥細胞因子

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

3討論

現(xiàn)代研究認為，RNS中抗體介導(dǎo)的腎小球病變主要為B細胞參與的免疫反應(yīng)所致[7]。B細胞膜表面存在大量的免疫球蛋白分子，可與巨噬細胞和樹突狀細胞呈遞的抗原相結(jié)合。T輔助細胞通過直接接觸或釋放可溶性B細胞生長因子參與上述過程。與B細胞不同，T淋巴細胞不能直接結(jié)合抗原。T細胞受體識別抗原呈遞細胞表面的和抗原分子結(jié)合的復(fù)合體。T輔助細胞分化、增殖并分泌多種可溶性細胞因子，輔助T、B細胞核巨噬細胞免疫應(yīng)答，可使活化的T細胞發(fā)揮直接效應(yīng)，如T細胞殺傷作用和遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)(DTH)。許多研究結(jié)果提示[8-9]，RNS腎臟微小病變均為T淋巴細胞介導(dǎo)的病理性改變，而引起腎小球病變后的初級免疫發(fā)病機制啟動后，一系列次級介體被激活并聚集，導(dǎo)致后續(xù)炎癥反應(yīng)，從而引起多種炎癥細胞因子的激活。內(nèi)毒素、免疫球蛋白、炎癥細胞因子(TNF-α、IL-2、IL-6等)共同參與后續(xù)性吞噬過程，激活和收縮腎小球系膜細胞產(chǎn)生花生四烯酸代謝產(chǎn)物和活性氧代謝產(chǎn)物，改變微循環(huán)的通透性和緊張性，同時發(fā)揮免疫抑制效應(yīng)。因此，免疫功能的失衡、繼發(fā)性存在的慢性微炎癥狀態(tài)為促進RNS發(fā)生、發(fā)展及終末期腎病發(fā)生的重要因素。

RNS屬于中醫(yī)學(xué)“尿濁”“水腫”“虛勞”等范疇，中醫(yī)認為本病是因多種因素作用于人體，導(dǎo)致臟腑氣血陰陽失調(diào)，尤其陽氣不足為病變根本；肺脾腎功能障礙，水液代謝紊亂，水濕泛濫肌膚，流溢四肢所致[10]。本病日久可致正氣愈虛而邪實愈盛，若濕濁阻滯嚴重者，則會導(dǎo)致癃閉、關(guān)格等危象。筆者認為治宜益氣溫陽補腎。自擬益氣溫陽補腎湯，方中巴戟天、仙靈脾、菟絲子、肉桂溫陽補腎，炙黃芪、干姜、炒白術(shù)益氣健脾，茯苓、澤瀉、豬苓利水消腫，丹參、水蛭化瘀通絡(luò)，本方以補益肺脾腎三臟為本，散寒、利水、化瘀為標，達到標本兼治的目的?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究證實，巴戟天、仙靈脾、菟絲子等溫陽補腎類中藥具有調(diào)節(jié)機體內(nèi)分泌、增強免疫、抗氧化抗衰老等多重作用，可增強機體NK細胞細胞毒活性和T淋巴細胞轉(zhuǎn)化活性，增強脾細胞IL-2產(chǎn)生和提高CD4+/CD8+比值[11-12]；黃芪可有效協(xié)調(diào)機體免疫功能，抑制因免疫功能異常誘發(fā)的氧化應(yīng)激反應(yīng)，可保護腎小球基底膜、減輕繼發(fā)性腎小管間質(zhì)損傷和纖維化，調(diào)節(jié)內(nèi)分泌腺體軸功能，改善血糖、血脂等代謝紊亂[13]；茯苓、澤瀉、豬苓等利水藥物具有良好的利尿消腫作用，可使尿中鈉、鉀、氯排出量增加，同時具有抗腎炎作用，作用機制可能與下調(diào)或抑制腎小球細胞中內(nèi)皮素Ⅰ的表達有關(guān)[14]；丹參、水蛭具有明顯改善血液流變性、抗血栓作用，可通過改變血流動力學(xué)改善腎臟血管血流灌注水平，增加組織供血和微循環(huán)，促進組織修復(fù)與再生，此外還有抗菌、抗炎作用，可減少炎癥滲出，抑制白細胞游走和中性粒細胞趨化性[15]。

本研究結(jié)果顯示，治療24周后，治療組總有效率明顯高于對照組；治療后2組各項中醫(yī)癥候積分、T淋巴細胞及炎癥細胞因子水平均較治療前明顯改善，且治療組改善情況明顯優(yōu)于對照組。提示在西藥治療基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用益氣溫陽補腎湯治療RNS有助于控制腎臟炎癥進展，緩解臨床癥狀體征，有效抑制機體炎癥反應(yīng)，調(diào)節(jié)機體細胞免疫功能，對緩解病情、改善患者生活質(zhì)量有重要意義。

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[收稿日期]2015-06-22

[中圖分類號]R692

[文獻標識碼]B

[文章編號]1008-8849(2016)04-0382-03

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.04.012