微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)與開窗血腫清除術(shù)治療高血壓腦出血療效觀察

羅俊杰，戴永建，田學(xué)成，曲新國

(湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬人民醫(yī)院，湖北 十堰 442000)

?

微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)與開窗血腫清除術(shù)治療高血壓腦出血療效觀察

羅俊杰，戴永建，田學(xué)成，曲新國

(湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬人民醫(yī)院，湖北 十堰 442000)

[摘要]目的比較微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)與開窗血腫清除術(shù)治療高血壓腦出血的手術(shù)療效，探討微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)的應(yīng)用價(jià)值。方法選擇64例高血壓腦出血患者，采取傳統(tǒng)信封法將患者隨機(jī)分為2組，其中A組32例行微創(chuàng)鉆孔引流，B組32例行開窗血腫清除術(shù)。觀察2組手術(shù)時(shí)間、再出血率及住院時(shí)間，比較2組術(shù)后1，3，5 d的血腫量，術(shù)前、術(shù)后2周的神經(jīng)功能缺損情況，術(shù)后3個(gè)月的日常生活能力評(píng)分(ADL)。結(jié)果A組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均明顯短于B組(P均<0.05)；2組再出血率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；2組術(shù)前血腫量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但A組術(shù)后1，3，5 d血腫量均顯著低于B組(P均<0.05)；術(shù)前2組神經(jīng)功能缺損及日常生活能力評(píng)分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，A組術(shù)后2周神經(jīng)功能缺損評(píng)分明顯低于B組(P<0.05)，術(shù)后3個(gè)月ADL評(píng)分顯著高于B組(P<0.05)。2組死亡率比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論應(yīng)用微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)治療高血壓腦出血效果明顯，能夠有效清除血腫，預(yù)后改善明顯，生活質(zhì)量提高，與開窗血腫清除術(shù)比更為安全，有推廣應(yīng)用的意義與價(jià)值。

[關(guān)鍵詞]高血壓腦出血；微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)；開窗血腫清除術(shù)

近年，高血壓腦出血發(fā)病率呈現(xiàn)出明顯上升趨勢(shì)，同時(shí)趨向年輕化。臨床研究發(fā)現(xiàn)高血壓腦出血有高致殘率、高死亡率的特點(diǎn)，嚴(yán)重威脅著人們的健康[1-2]。目前治療方法主要包括內(nèi)科的保守治療與外科的手術(shù)治療2種[3]。外科手術(shù)傳統(tǒng)方法多選用大骨瓣開顱血腫清除術(shù)，該術(shù)式可在直視下進(jìn)行操作，可充分減壓，但缺點(diǎn)也十分明顯，其手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，術(shù)中對(duì)患者腦組織的損傷及神經(jīng)功能受損程度均較大，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高，預(yù)后差。近年來隨著醫(yī)療水平的發(fā)展與進(jìn)步，手術(shù)設(shè)備不斷更新與完善，臨床治療高血壓腦出血的手術(shù)理念也隨之不斷提升和更新，外科手術(shù)治療方式方法也均在不斷地改進(jìn)和提升，微創(chuàng)手術(shù)理念開始在臨床廣泛應(yīng)用[4-5]。目前臨床上常用的手術(shù)方式包括創(chuàng)傷小的微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)與開窗血腫清除術(shù)，但這兩種方法也均有著不同的優(yōu)缺點(diǎn)。2013年12月—2015年2月筆者選擇本院收治的高血壓腦出血手術(shù)治療患者64例，分別給予微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)與開窗血腫清除術(shù)治療，比較2種術(shù)式的手術(shù)時(shí)間、再出血率、住院時(shí)間等指標(biāo)，旨在為臨床研究提供可參考的依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1臨床資料

1.1一般資料選擇本院上述時(shí)期收治的64例接受外科手術(shù)治療的高血壓腦出血患者，均存在肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙及不同程度的意識(shí)障礙，高血壓病史明確；腦MRI與CT檢查確診為高血壓顱內(nèi)出血；出血量30～50 mL。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有嚴(yán)重性的肝腎功能不全者、合并血液系統(tǒng)疾病及心肺疾病者；因顱腦外傷、血管畸形或者腦動(dòng)脈瘤引起的腦出血者；出血部位為小腦或者腦干者。將患者按照傳統(tǒng)信封法隨機(jī)分為2組：A組32例，男18例，女14例；年齡41～79(68.6±19.2)歲；高血壓病程7～12(8.8±4.1)年；外囊區(qū)血腫7例，基底節(jié)區(qū)血腫18例，破入腦室4例，腦葉血腫3例。B組32例，男19例，女13例；年齡40～78(68.2±18.6)歲；高血壓病程6～11(7.9±4.2)年；外囊區(qū)血腫6例，基底節(jié)區(qū)血腫19例，破入腦室3例，腦葉血腫4例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法

1.2.1A組給予微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)，具體手術(shù)步驟：①應(yīng)用腦CT檢查確認(rèn)血腫最大層面，并明確該層面為中心層，同時(shí)以其中心作為手術(shù)靶點(diǎn)，在實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)下，至該層面后，擬定頭顱CT標(biāo)記線交匯點(diǎn)為穿刺點(diǎn)，并重復(fù)掃描，確認(rèn)靶點(diǎn)已經(jīng)與標(biāo)記點(diǎn)重合，隨后放大穿刺層面的CT片，從而減少誤差，做好術(shù)前測(cè)量血腫直徑的工作，并在CT片上準(zhǔn)確測(cè)量穿刺后引流管的位置與深度，從而保證引流管的主體能夠保持在血腫的中央位置，方便引流的同時(shí)也利于術(shù)后向血腫腔內(nèi)注入尿激酶溶血，最終達(dá)到最大程度引流血腫以其達(dá)到預(yù)想效果。②麻醉方式選擇局部麻醉。③在鉆孔時(shí)，要避開重要的血管所在位置及重要的功能區(qū)域；④選擇標(biāo)記點(diǎn)為手術(shù)入路中心，垂直法切開頭皮，注意標(biāo)記點(diǎn)兩側(cè)的對(duì)稱性，保持位置不變，予以顱骨鉆孔，在電凝處理腦皮質(zhì)局部與硬膜后，可以將引流管置入血腫內(nèi)，操作中注意要垂直腦皮質(zhì)放置，穿刺操作中一定保持垂直，進(jìn)針要緩慢且為旋轉(zhuǎn)式進(jìn)入，到達(dá)術(shù)前測(cè)量好的深度后將針退出，此時(shí)血腫的液化部分會(huì)自然流出，操作中若發(fā)現(xiàn)患者的血液十分黏稠，可考慮使用一次性注射器(5 mL)輕輕抽出，同時(shí)觀察所抽出的血液中是否存在腦組織，并觀察血液的新鮮度。在對(duì)血液的抽吸過程中可能會(huì)出現(xiàn)一些情況，如抽吸時(shí)發(fā)現(xiàn)阻力大，此時(shí)需立即停止抽取，開始對(duì)引流管的前端側(cè)孔位置進(jìn)行調(diào)整，同時(shí)進(jìn)一步調(diào)整引流管的深度，然后再嘗試抽吸，若發(fā)現(xiàn)仍舊阻力大，可觀察抽吸的血液中是否含有腦組織，若發(fā)現(xiàn)存在腦組織需要立即停止抽吸，此外還可能出現(xiàn)抽吸中注射器孔被血塊阻塞，開始抽吸順暢但過后出現(xiàn)阻力，因此要逐一排查這些情況。若發(fā)現(xiàn)引流管被血液堵塞，血液較為黏稠，則可以使用3萬～4萬IU尿激酶配以1 mL生理鹽水從引流管注入至血腫腔內(nèi)，并夾閉引流管3 h，操作頻次不超過2次/d，若發(fā)現(xiàn)引流量超出了術(shù)前預(yù)計(jì)的血腫量，且發(fā)現(xiàn)引流液清澈，則需要檢查是否與側(cè)腦室連通而造成腦脊液混雜，同時(shí)也需要抬高引流袋，抬起高度以與外耳道平面相距10～15 cm為宜，并取平臥位，若在術(shù)后血腫腔內(nèi)注入了尿激酶，在2 d后要復(fù)查，經(jīng)腦CT檢查確認(rèn)引流管位置，并觀察血量的殘余，術(shù)后3～5 d血腫基本消失，消失后可以拔除引流管，在拔除前需經(jīng)腦CT復(fù)查，確定血腫量已經(jīng)清除超過80%，對(duì)于破入腦室的腦出血患者，則在拔管前先行夾閉引流管24 h，在確定無顱內(nèi)高壓后，再行拔除引流管。

1.2.2B組予以開窗血腫清除術(shù)，具體手術(shù)步驟：①麻醉方式采取全麻予以氣管插管；②在術(shù)前經(jīng)腦CT確認(rèn)手術(shù)范圍與部位，采取顱骨鉆孔后，延長(zhǎng)骨窗3 cm；③在進(jìn)入顱內(nèi)后，選擇“十”字形法切開硬腦膜后使用穿刺針探查血腫情況，操作中要注意避開重要的功能區(qū)與血管區(qū)；④在進(jìn)入血腫腔前，要選擇血腫距離皮質(zhì)最淺的位置進(jìn)入，經(jīng)腦溝切開且長(zhǎng)度不要超過3 cm，注意血腫量需要清除總量的60%以上；⑤查明具體情況，從而決定是否需要置入血腫腔引流管。

1.2.3術(shù)后處理2組術(shù)后處理措施基本相同，均需要予以脫水降壓、改善神經(jīng)元代謝、保持引流管與呼吸道的通暢，予以吸氧并積極防治并發(fā)癥。術(shù)后2組均要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓變化，保持血壓的穩(wěn)定防止可能出現(xiàn)的大幅度波動(dòng)，以防止因血壓過高導(dǎo)致再出血的發(fā)生，同時(shí)減少因血壓過低而造成腦血流灌注壓力不足進(jìn)一步導(dǎo)致腦梗死的概率，更可以降低對(duì)腦組織的損傷。

1.3觀察項(xiàng)目①觀察比較2組手術(shù)時(shí)間、再出血率、住院時(shí)間，并觀察分析術(shù)后1，3，5 d時(shí)的血腫量情況；②觀察比較術(shù)后3個(gè)月2組日常生活能力評(píng)分(ADL)情況，滿分為100分，最低0分，評(píng)分超過60分為基本完成，41～60分需要輔助，20～40分為需要較多的輔助，低于20分為完全需要輔助；③觀察記錄2組術(shù)后病死率。

2結(jié)果

2.12組手術(shù)時(shí)間、再出血率及住院時(shí)間比較A組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均明顯短于B組(P均<0.05)；2組再出血率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1　2組手術(shù)時(shí)間、再出血率及住院時(shí)間比較

2.22組手術(shù)前后血腫量比較術(shù)前2組血腫量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后1,3,5 d時(shí)A組血腫量均顯著低于B組(P均<0.05)。見表2。

表2　2組手術(shù)前后血腫量比較±s，mL)

注：①與術(shù)前比較，P<0.05。

2.32組手術(shù)前后ADL評(píng)分與神經(jīng)功能缺損評(píng)分比較術(shù)前2組神經(jīng)功能缺損評(píng)分及ADL評(píng)分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。A組術(shù)后2周神經(jīng)功能缺損評(píng)分顯著低于B組(P<0.05)，術(shù)后3個(gè)月ADL評(píng)分顯著高于B組(P<0.05)。見表3。

2.42組術(shù)后病死率比較A組死亡1例，病死率為3%；B組死亡2例，病死率為6%。2組術(shù)后病死率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(2=0.525，P=0.561)。

3討論

高血壓腦出血在臨床屬急危重癥，是高血壓疾病進(jìn)展性的具體表現(xiàn)，為腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血，且不具外傷性[6-7]。其有高致殘率、高死亡率的特點(diǎn)，嚴(yán)重危害患者健康。若腦內(nèi)血腫的吸收時(shí)間超過1個(gè)月，無論血腫大小，只要在吸收期，血腫就會(huì)對(duì)腦組織產(chǎn)生繼發(fā)性損傷[8]。研究顯示，高血壓腦出血造成血腫會(huì)進(jìn)一步引發(fā)腦組織的占位效應(yīng)，而血腫又可直接造成顱內(nèi)高壓，從而對(duì)腦組織血液循環(huán)造成嚴(yán)重影響，導(dǎo)致腦組織的凝固性壞死，同時(shí)隨著激肽的釋放、組胺的釋放以及血管活性物質(zhì)的釋放，腦組織局部發(fā)生缺氧缺血等應(yīng)激性變化，導(dǎo)致對(duì)患者的預(yù)后造成嚴(yán)重影響[9-11]。對(duì)于高血壓腦出血患者，臨床主要手術(shù)方法包括開窗血腫清除術(shù)與微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)，傳統(tǒng)常用術(shù)式開窗血腫清除術(shù)創(chuàng)傷較大，患者的耐受性也較差，而高血壓腦出血患者多數(shù)為高齡患者，進(jìn)一步增加了開窗血腫清除術(shù)耐受差的情況，同時(shí)開窗血腫清除術(shù)治療高血壓腦出血的臨床效果并不十分理想，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)且需要在全麻下進(jìn)行，給患者帶來諸多的不便，也會(huì)增加對(duì)腦功能的損傷概率。近年，伴隨外科微創(chuàng)科技技術(shù)的發(fā)展和改進(jìn)，高血壓腦出血患者的治療也有了更多的選擇。本研究中筆者采用微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)治療，對(duì)患者的血腫進(jìn)行液化、抽吸引流，其創(chuàng)傷較小，且通過醫(yī)師的細(xì)微操控可根據(jù)患者的具體情況進(jìn)行反復(fù)性的抽吸，操作時(shí)沒有盲區(qū)，密閉性良好，能減少發(fā)生顱內(nèi)感染的概率。微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)只要手術(shù)操作醫(yī)師方法正確得當(dāng)，就能夠明顯降低出血的發(fā)生率。在具體手術(shù)中，需要注意以下幾點(diǎn)：①術(shù)前需要準(zhǔn)確定位，對(duì)血腫的定位可以在情況允許下選擇使用立體定向技術(shù)。②在首次抽吸血腫時(shí)，需要注意不要過量抽取，一般抽取血腫量的2/3最為適宜，不過具體還要根據(jù)患者病情來定；此外對(duì)于質(zhì)軟的血腫可少抽，較硬的可以多抽取。③在抽吸負(fù)壓下，要注意保持抽吸的速度，應(yīng)保持在1～3 mL/min，且抽吸量不能過多。④合理控制血壓。

表3　2組手術(shù)前后ADL評(píng)分與神經(jīng)功能缺損

注：①與術(shù)前比較，P<0.05。

本研究中微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)術(shù)后血腫量要明顯小于開窗血腫清除術(shù)，術(shù)后的神經(jīng)功能缺損評(píng)分要顯著低于開窗血腫清除術(shù)組，而日常生活能力評(píng)分則顯著高于開窗血腫清除組，但2組病死率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與文獻(xiàn)報(bào)道基本相符[12]。

總之，微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)治療高血壓腦出血與開窗血腫清除術(shù)比較，可以顯著縮小血腫體積，有效改善患者的預(yù)后，提高患者的日常生活能力，有臨床推廣應(yīng)用的價(jià)值和意義。

[參考文獻(xiàn)]

[1]魏德勝，莫祖娥. 微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)應(yīng)用于高血壓較小量腦出血治療中的臨床價(jià)值分析[J]. 安徽醫(yī)藥，2013，17(5):821-822

[2]楊紅偉，李堅(jiān)，農(nóng)奔，等. 微創(chuàng)及開顱術(shù)對(duì)高血壓性腦出血患者抑郁及神經(jīng)功能的影響[J]. 廣西醫(yī)學(xué)，2012，34(12):1674-1676

[3]張國平. 微創(chuàng)鉆孔引流與開顱手術(shù)治療基底節(jié)腦出血的療效比較[J]. 中國醫(yī)藥指南，2011，9(17):28-29

[4]李國良，李平，鐘亮，等. CT引導(dǎo)下微創(chuàng)治療高血壓性腦出血78例[J]. 中國臨床神經(jīng)外科雜志，2011，16(10)：627-628

[5]Mirsen T. Acute treatment of hypertensive intracerebral hemorrhage[J]. Curr Treat Options Neurol,2010,12(6):504-517

[6]許進(jìn)昌. 微創(chuàng)與開顱手術(shù)治療高血壓基底節(jié)腦出血的療效比較[J]. 海南醫(yī)學(xué)，2010，21(21):37-38；22

[7]陳晉,李玻,鄭文明. 經(jīng)外側(cè)裂入路手術(shù)治療基底節(jié)腦出血27例療效分析[J]. 海南醫(yī)學(xué),2011,22(9):62-63

[8]王劍峰. 高血壓合并腦出血的預(yù)后相關(guān)因素調(diào)查分析[J]. 海南醫(yī)學(xué),2011,22(10):64-66

[9]盧科. 小骨窗腦室鏡下血腫清除術(shù)治療高血壓性腦出血42例療效觀察[J]. 海南醫(yī)學(xué),2011，22(7):70-71

[10] 關(guān)俊文，劉衍宇，招康東，等. 不同手術(shù)治療方法對(duì)腦出血術(shù)后心率近日節(jié)律的影響[J]. 四川大學(xué)學(xué)報(bào):醫(yī)學(xué)版，2008，39(4):631-634

[11] 姚玲. 微創(chuàng)鉆孔血腫清除引流術(shù)治療高血壓腦出血的臨床分析[J]. 吉林醫(yī)學(xué)，2011,32(29)：6099-6100

[12] 王軍. 高血壓腦出血的外科治療體會(huì)[J]. 中華現(xiàn)代外科雜志,2010，7(3)：176-177

[收稿日期]2015-11-04

[中圖分類號(hào)]R743.34

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B

[文章編號(hào)]1008-8849(2016)13-1444-03

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.13.027

[通信作者]曲新國，E-mail：63380157@qq.com