垂體后葉素注射對腹腔鏡下卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剝除術(shù)后卵巢儲備功能的影響

南　方，陳春華

(湖北省鄂州市中心醫(yī)院，湖北 鄂州 436000)

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垂體后葉素注射對腹腔鏡下卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剝除術(shù)后卵巢儲備功能的影響

南方，陳春華

(湖北省鄂州市中心醫(yī)院，湖北 鄂州 436000)

[摘要]目的探討腹腔鏡下卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剝除術(shù)中注射垂體后葉素對卵巢儲備功能的影響。方法將160例卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫患者隨機分為2組，對照組常規(guī)行腹腔鏡下卵巢囊腫剝除術(shù)，觀察組在行腹腔鏡下卵巢囊腫剝除術(shù)中給予垂體后葉素注射。觀察2組手術(shù)情況及手術(shù)前后血清黃體生成素、卵泡刺激素、雌二醇水平及竇卵泡數(shù)目與卵巢體積。結(jié)果觀察組術(shù)中出血量、手術(shù)時間均明顯少于對照組(P均<0.05)。2組術(shù)后6個月血清黃體生成素相比術(shù)前明顯升高(P<0.05)，雌二醇含量相比術(shù)前明顯降低(P<0.05)，觀察組黃體生成素升高顯著低于對照組(P<0.05)。2組術(shù)后6個月竇卵泡數(shù)目與卵巢體積均相比術(shù)前明顯降低(P均<0.05)，而觀察組降低程度明顯低于對照組(P<0.05)。結(jié)論腹腔鏡下卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剝除術(shù)中給予垂體后葉素注射，能夠有效保留卵巢及其儲備功能，且操作簡單、創(chuàng)傷小，值得推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]垂體后葉素;腹腔鏡;卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剝除術(shù);卵巢儲備功能

子宮內(nèi)膜異位癥(endometriosis，EM)是育齡婦女常見的疾病，主要臨床癥狀為不孕以及盆腔疼痛，而卵巢是異位內(nèi)膜累及最多的器官。卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫在年輕女性中較為多發(fā)，雙側(cè)卵巢受累的比例達到50%，而30%以上的患者合并不孕癥[1]。卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫在手術(shù)治療后容易復(fù)發(fā)，在手術(shù)過程中需要徹底清除病灶，避免復(fù)發(fā)，還要盡量保留正常的卵巢組織，減少對卵巢功能的影響。有臨床研究證明，在卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剝除手術(shù)中給予血管緊張素注射，能夠減少術(shù)中電凝止血次數(shù)，避免卵巢過度損傷[2]。筆者觀察了垂體后葉素稀釋后水分離法行卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剝離術(shù)的療效及對卵巢功能的影響，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1臨床資料

1.1一般資料選擇2013年5月—2014年8月我院住院治療的160例雙側(cè)卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫患者，均為自愿選擇腹腔鏡下卵巢囊腫剝除術(shù)，患者及家屬均簽署知情同意書，在術(shù)前檢查血清腫瘤標(biāo)志物抗癌原(CA125)、癌胚抗原(CEA)、甲胎蛋白(AFP)排除卵巢惡性腫瘤，均不存在既往卵巢手術(shù)史以及子宮內(nèi)膜異位癥藥物治療史，排除伴有其他內(nèi)分泌以及全身疾病者。以隨機數(shù)字表法將患者分為2組：觀察組80例，年齡22～36(30.8±2.9)歲；囊腫包塊直徑(64.1±15.4)mm；r-AFS分期[3]：Ⅲ期43例，Ⅳ期37例。對照組80例，年齡21～37(30.3±2.5)歲；囊腫包塊直徑(63.2±14.8)mm；r-AFS分期：Ⅲ期45例，Ⅳ期35例。2組一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法2組均選擇全身麻醉，采用美國史塞克公司生產(chǎn)的電視腹腔鏡。建立氣腹，氣腹壓力設(shè)定為12～15 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，在臍部穿刺置入10 mm套針之后置入腹腔鏡，在左右下腹部與麥?zhǔn)宵c高度相同的位置分別置入10 mm與5 mm套針作為操作孔。首先在腹腔鏡下探查腹腔與盆腔，確定囊腫位置。在探查過程中注意觀察子宮直腸窩是否存在封閉粘連，囊腫與直腸以及乙狀結(jié)腸前壁是否存在粘連，腹腔與盆腔腹膜是否存在種植轉(zhuǎn)移性結(jié)節(jié)以及血性腹水等情況。合并不孕癥者選擇子宮輸卵管通液術(shù)檢查。觀察組以鈍性聯(lián)合銳性的方式分離粘連，游離卵巢。在分離的過程中如果囊腫包膜破裂，則將破裂口擴大或者將囊腫剪開，將囊內(nèi)液體吸凈后，反復(fù)沖洗囊腔以及盆腹腔。將垂體后葉素注射液(上海第一生化藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H31022259，規(guī)格：2 mL/支，含量6 IU/mL)2 mL與60 mL生理鹽水稀釋后經(jīng)由穿刺針注入卵巢皮質(zhì)與囊腫壁之間形成水墊，確保卵巢皮質(zhì)與囊腫壁之間存在膨大的水囊狀分離界面。經(jīng)由囊壁破裂位置辨認(rèn)正常卵巢組織與異位內(nèi)膜囊壁之間的分界面，以撕拉的方式分離正常卵巢組織與囊壁。如果存在活躍出血，則以雙極電凝進行點狀止血。如果粘連過于緊密、手法分離較為困難，則一邊進行囊腫切除一邊完成手法分離。在切除后檢查是否存在殘留，將囊腫完全剝除之后，把標(biāo)本放置在取物袋中經(jīng)由腹壁的切口取出，送病理實驗室冷凍。保留的正常卵巢組織不縫合，觀察創(chuàng)面是否存在滲血情況，以纖絲速即紗覆蓋創(chuàng)面，并進行塑形確保剩余組織形狀為卵巢狀。之后逐漸降低氣腹壓力，觀察出血情況，術(shù)后留置腹腔引流管，觀察引流量以及性狀。對照組僅行常規(guī)卵巢囊腫剝除術(shù)。所有剝除標(biāo)本均送病理實驗室進行檢查并確診。

1.3觀察項目觀察術(shù)后引流情況，在不存在活動性新鮮出血12 h后拔除引流管。記錄術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后體溫以及肛門排氣時間。在術(shù)前月經(jīng)周期與術(shù)后6個月月經(jīng)周期的第2—3天抽取外周靜脈血，以光化學(xué)發(fā)光免疫分析法測定患者血清黃體生成素(LH)、卵泡刺激素(FSH)、雌二醇(E2)水平，同一天行經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查測竇卵泡數(shù)目(AFC)及卵巢體積。

2結(jié)果

2.12組手術(shù)指標(biāo)比較觀察組手術(shù)時間明顯短于對照組(P<0.05)，術(shù)中出血量明顯少于對照組(P<0.05)，2組術(shù)后體溫以及肛門排氣時間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。見表1。

表1　2組手術(shù)指標(biāo)比較±s)

2.22組治療前后血清FSH、LH、E2水平比較治療后2組血清FSH水平相比術(shù)前明顯提高(P均<0.05)，E2水平相比術(shù)前明顯下降(P<0.05)，LH無明顯改變(P>0.05)。對照組術(shù)后FSH高于觀察組(P<0.05)。見表2。

表2　2組治療前后血清FSH、LH、E2水平比較

2.32組治療前后AFC與卵巢體積比較2組術(shù)后6個月AFC、卵巢體積均比治療前明顯減少(P均<0.05)，但觀察組減少程度明顯輕于對照組(P均<0.05)。見表3。

3討論

表3　2組治療前后AFC與卵巢體積比較±s)

卵巢是育齡期婦女體內(nèi)產(chǎn)生卵子以及分泌甾體激素的性器官，能夠維持女性的正常生殖與內(nèi)分泌功能。卵巢的儲備功能是指卵巢的皮質(zhì)區(qū)存留卵泡生長、發(fā)育并形成可受精卵母細(xì)胞的數(shù)量以及質(zhì)量的能力，能夠直接反應(yīng)女性的生育能力。如果卵巢產(chǎn)生卵子的能力降低，卵泡細(xì)胞的質(zhì)量降低，可能導(dǎo)致女性生育能力的降低，也就是卵巢儲備能力的降低。當(dāng)前對卵巢儲備功能進行評價的指標(biāo)包括基礎(chǔ)性激素、促性腺激素、LH與FSH比值、抑制素、抗苗勒管激素等，而評價方法還包括促性腺激素釋放激素類似物試驗以及氯米芬刺激試驗等[4]。在高頻陰道超聲的技術(shù)發(fā)展支持下，超聲檢測對AFC與卵巢體積的測量準(zhǔn)確度也越來越高。AFC是月經(jīng)周期中早卵泡期的直徑不足9 mm的小卵泡，AFC數(shù)量是對卵巢儲備功能評價的直接有效指標(biāo)。而卵巢體積能夠反映卵巢的衰老程度，在手術(shù)治療中是卵母細(xì)胞獲得數(shù)的獨立預(yù)測因素之一[5]。故本研究選擇上述指標(biāo)評價卵巢儲備功能。

卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫是由于卵巢子宮內(nèi)膜異位病灶在反復(fù)性出血的情況下形成，常見的形態(tài)為以卵巢門為頂點在盆腔壁上粘連。囊腫壁可能存在反復(fù)破裂以及出血的情況，會導(dǎo)致局部組織增生，或者纖維化粘連，混亂卵巢皮質(zhì)與囊腫壁之間的結(jié)構(gòu)層次，增加手術(shù)分離的難度。而病灶附近的血管較為封堵，在手術(shù)剝除的過程中容易導(dǎo)致卵巢與盆腔之間的剝離面存在廣泛性滲血，影響術(shù)野的清晰度，增加手術(shù)操作的難度。而腹腔鏡卵巢囊腫剝除術(shù)具有較低的復(fù)發(fā)率，同時還能夠有效改善患者的生育能力，在近年來已經(jīng)被作為卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫的標(biāo)準(zhǔn)治療手術(shù)。部分臨床研究證明，腹腔鏡手術(shù)存在導(dǎo)致卵巢損管損傷、正常卵巢組織缺失、電凝止血熱損傷以及卵泡數(shù)量與質(zhì)量降低等問題，會直接降低卵巢的儲備功能，甚至導(dǎo)致卵巢早衰[6]。所以，腹腔鏡下卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剝除手術(shù)很可能存在小型病灶殘留或者剝除病灶不完全的情況，容易引發(fā)子宮內(nèi)膜異位癥的復(fù)發(fā)。而由于手術(shù)剝除操作較為困難，容易反復(fù)出血，導(dǎo)致術(shù)中電凝止血的操作次數(shù)增加，電凝操作不可避免的熱損傷也會對卵巢的儲備功能造成不良影響，在雙側(cè)卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫手術(shù)中，可能造成術(shù)源性卵巢損傷，嚴(yán)重的還可能引發(fā)閉經(jīng)或卵巢早衰[7-8]。這一問題在近年來已經(jīng)引起醫(yī)學(xué)界的高度重視，所以在卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫的治療中，如何徹底清除病灶，盡可能保留正常的卵巢組織并保護卵巢功能，是現(xiàn)代腹腔鏡卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫手術(shù)的主要目標(biāo)。

目前腹腔鏡卵巢剝除術(shù)治療中選擇超聲刀、雙極電凝、卵巢縫合以及激光氣化等方式均能夠有效減少對卵巢的術(shù)源性損傷。垂體后葉素是經(jīng)由大腦垂體后葉組織提取出的九肽類物質(zhì)，包含血管加壓素以及縮宮素2種有效成分，能夠?qū)ρ芷交‘a(chǎn)生強烈的刺激而導(dǎo)致其收縮[9]。本研究以稀釋后的垂體后葉素注射液注入囊腫壁與卵巢組織之間，以水壓分離的方式減少手術(shù)對卵巢造成的損傷。相比常規(guī)腹腔鏡卵巢囊腫剝除術(shù)，注射垂體后葉素之后，患者術(shù)中出血量與手術(shù)時間明顯減少。表明垂體后葉素注射能夠刺激血管收縮，減少卵巢手術(shù)中創(chuàng)面的出血，提高術(shù)野的清晰度，同時以注射液水壓分離的方式能夠有效分離正常卵巢組織與囊壁，降低手術(shù)難度，縮短手術(shù)時間。而術(shù)后6個月，2組FSH水平均明顯升高，E2水平明顯降低，AFC數(shù)量明顯減少，卵巢體積明顯縮小，表明腹腔鏡手術(shù)必然會對卵巢功能產(chǎn)生影響；而應(yīng)用垂體后葉素注射后患者AFC減少、卵巢體積縮小程度較輕，證明水性分離的方法能夠減少手術(shù)對卵巢的傷害，保留卵巢儲備功能的效果更好。提示垂體后葉素注射應(yīng)用于子宮內(nèi)膜異位囊腫腹腔鏡剝除術(shù)，能夠有效降低手術(shù)難度，減少手術(shù)創(chuàng)傷，提高術(shù)后卵巢儲備功能，具有較高的臨床價值。

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[收稿日期]2015-05-30

[中圖分類號]R711.71

[文獻標(biāo)識碼]B

[文章編號]1008-8849(2016)05-0522-03

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.05.022