從艾滋病到新冠肺炎：口腔醫(yī)師面臨的新挑戰(zhàn)及防控對策

許 立 ，向燦燦 ，陳建鋼 *

（1.武漢大學中南醫(yī)院，湖北 武漢 430071；2.協和東西湖醫(yī)院/武漢市東西湖區(qū)人民醫(yī)院，湖北 武漢 430040）

近年來全球重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件頻繁出現，不僅給廣大群眾身心健康帶來極大危害，也嚴重沖擊了現有醫(yī)療秩序，甚至直接威脅到醫(yī)務人員的生命安全。在重大疫情面前，口腔醫(yī)師也難獨善其身，尤其是新冠肺炎疫情的突發(fā)，更是對口腔常規(guī)治療工作帶來嚴重影響，如何在防控傳染病重大疫情的同時，安全有序地開展口腔診療服務，是廣大口腔醫(yī)務工作者面臨的一項新挑戰(zhàn)。我國著名傳染病專家桂希恩教授指出，人類的發(fā)展史就是與傳染病共生共存的歷史。幾千年來真正被人類消滅的傳染病只有一種——天花，艾滋病、SARS等新發(fā)傳染病不斷出現，新冠肺炎也屬其中一種。即使我們成功地將它控制，將來肯定還會有新的甚至更嚴重的傳染病發(fā)生，所以人類與傳染病的斗爭永遠不會停止。因此，醫(yī)務工作者不應該害怕疾病，而應該抱有與疾病終身斗爭的思想準備，同時也要做到必要的消毒隔離專業(yè)防護措施[1]。

1 重大傳染病疫情對口腔醫(yī)師的挑戰(zhàn)及危害

重大傳染病疫情的發(fā)生不僅嚴重危害人民群眾的生命安全，也會嚴重影響國家社會經濟發(fā)展。眾所周知，艾滋病被稱為危害人類健康的“世界瘟疫”，近20年來，我國艾滋病一直處于快速增長期，早年間我國中原地區(qū)由于非法獻血活動，造成個別村莊艾滋病感染率高達61.9%。目前艾滋病早期診斷仍較困難，尤其是有長達8～10年的潛伏期，許多感染者早期并無全身癥狀，但作為隱性傳染源，會源源不斷地向外傳播病毒。臨床研究發(fā)現，90%以上的艾滋病感染者在病程的不同時期，雖無發(fā)熱、腹瀉、消瘦等感染癥狀，但都會出現不同類型的口腔病變。最為常見的就是口腔白色念珠菌感染，它多發(fā)于艾滋病確診之前，也先見于咽部和消化道的念珠菌病，且病程輕重與T淋巴細胞計數無關。個別艾滋病感染者因為口腔癥狀而首診于口腔科，如果接診醫(yī)師沒有相關知識和經驗，可能會造成臨床漏診，從而引起疫情擴散。同時，口腔醫(yī)師、技師由于消毒無菌觀念不強而造成職業(yè)暴露的情況也時有發(fā)生。尤其是20年前口腔器械消毒主要為藥物浸泡法，難以達到徹底消毒滅菌，從而使拔牙器械、牙鉆、潔牙器成為醫(yī)源性感染的工具，患者和口腔醫(yī)務人員深受其害。除此之外，乙肝、丙肝等病毒性傳染病通過口腔治療途徑引起的醫(yī)患感染高發(fā)，已有多篇文獻報道，可見口腔醫(yī)師面臨著極大的職業(yè)暴露風險[2-3]。

新冠肺炎疫情對口腔醫(yī)師的沖擊主要表現在氣溶膠危害，它不僅直接威脅口腔醫(yī)師身體健康，還對院感防控也提出了更高的要求。因此，在疫情之初，由于缺少專業(yè)防護準備，武漢市所有口腔?？漆t(yī)院和口腔科停止了日常業(yè)務?？谇辉\療具有其特殊性：醫(yī)護人員與患者需要面對面近距離接觸，患者咳嗽、打噴嚏可引起呼吸道飛沫傳播；口腔操作如開髓、磨牙、超聲潔牙時，患者的唾液、血液向四周飛濺，若無有效防護，這些物質可直接噴濺污染醫(yī)務人員眼結膜而造成感染；更為危險的是霧化的分泌物、唾液、血液形成直徑較小的氣溶膠懸浮于空氣中，吸入后造成醫(yī)護人員與患者交叉感染。在武漢抗疫后期，雖然確診病例極少，但大量的無癥狀感染者出現，使口腔診療服務工作仍然處于高風險狀態(tài)[4]。

2 加強口腔院感防控的對策

與疾病作斗爭是每一個醫(yī)務工作者的天職，當然，醫(yī)生是人不是神，對待傳染病疫情也有一個從恐慌、彷徨、無助到適應、勇敢和自信的過程。在口腔診療過程中，難免存在對傳染病患者的歧視和拒收現象。新冠肺炎疫情是一次百年難遇的重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件，給人們的心理、生活、工作、健康帶來了前所未有的沖擊。在這種嚴峻的形勢下，口腔醫(yī)師如何做到在做好自身防護的情況下，開展必要的臨床治療工作，既往無現成經驗可供借鑒，經歷了這次新冠肺炎疫情，結合早年艾滋病口腔診療體會，筆者本著預防為主的原則，提出以下措施。

（1）密切關注疫情變化，及時了解各項政府防疫措施、法規(guī)條例，結合自身專業(yè)特點，快速出臺本專業(yè)疫情期間工作指南、手冊、方案等指導性文件。在口腔醫(yī)學會和口腔疾控中心指導下，統(tǒng)一行業(yè)規(guī)范，制訂專門防疫措施，既保證患者的口腔治療權益，又保障醫(yī)護人員安全。如在疫情初期，口腔醫(yī)學會即出臺了《新型冠狀病毒肺炎疫情防控階段口腔急診診療的專家建議》，對接診醫(yī)師的防護級別提升至二級，以后根據具體口腔疾病特點，陸續(xù)出臺了《口腔診療中新型冠狀病毒感染的防控（專家筆談）》《新型冠狀病毒肺炎疫情期間口腔潰瘍等黏膜病的防治及護理專家建議》等臨床指南。武漢市各大醫(yī)院口腔科也相應出臺了各自口腔科患者就診須知及流程，且防護措施根據疫情變化隨時調整。在復工階段，湖北省口腔質控中心又印發(fā)了《湖北省口腔醫(yī)療機構有序恢復醫(yī)療服務工作指引的通知》，將口腔醫(yī)務人員職業(yè)防護級別降為一級，做到防護治療兩不誤。

（2）提升口腔醫(yī)師職業(yè)素質，加強多學科知識學習，提升對重大傳染病疫情的防控意識和處置能力。武漢市新冠肺炎疫情爆發(fā)初期，新冠病毒感染確診及疑似患者大量涌入醫(yī)院，造成部分醫(yī)院人滿為患，患者“一床難求”，甚至不少醫(yī)護人員不幸“中招”，造成大量“非戰(zhàn)斗”減員。在此次疫情中，我院以3家方艙醫(yī)院、一家定點醫(yī)院（雷神山醫(yī)院）模式開放床位5 400張，收治大量新冠確診病例。我科多名口腔醫(yī)師也臨危受命，沖上抗疫一線，他們支援發(fā)熱門診，參加隔離病房值班，開始了一項新的“多點”執(zhí)業(yè)工作。面對這一全新的診療環(huán)境和危急場面，不僅要求口腔醫(yī)師有大無畏的革命精神，更需要扎實的專業(yè)知識和技能。此次新冠肺炎疫情復雜，其治療方案已更新至第七版，涉及多學科、多領域的聯合“作戰(zhàn)”，它既有重癥醫(yī)學科、呼吸科、感染科、急診科的臨床經驗，也涉及流行病學、病理生理學、護理、院感及心理學方面的知識，其相關工作亦有賴于法律、公安等部門協助。因此，對參與新冠肺炎定點醫(yī)院、方艙醫(yī)院、隔離點醫(yī)務室一線工作的口腔工作人員無疑是一項新挑戰(zhàn)。由此提示，在未來口腔醫(yī)師和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中，應加強全科醫(yī)師技能培訓，強化重大傳染病疫情防控意識和能力[5]。

（3）加強心理建設，消除負面情緒，以積極飽滿的工作熱情投身抗疫戰(zhàn)斗。2020年1月23日武漢封城、交通停運、小區(qū)封閉、超市停業(yè)，無疑對民眾及醫(yī)務人員帶來了極大的心理恐慌和壓力。為緩解醫(yī)務人員緊張情緒和工作壓力，國家衛(wèi)健委有關專家及時編寫了《心理健康手冊》，這一舉措無疑為臨床醫(yī)護人員打贏這場疫情阻擊戰(zhàn)提供了強有力的心理支持。前線醫(yī)護人員在拯救危重癥患者時，既有較強的工作壓力，又面臨被感染的風險，這種雙重煎熬可使醫(yī)務人員精神崩潰，從而影響工作質量和效率。因此，各級衛(wèi)生行政部門應加強對一線醫(yī)務人員的心理疏導，切實解決他們在防疫、生活等方面的困難，表揚抗疫英雄、先進事跡，落實輪休制，避免長時間疲勞工作。

（4）發(fā)揮遠程醫(yī)療和互聯網平臺作用，解決隔離期間群眾“就醫(yī)難”問題。武漢封城期間，為避免人員聚集及防止醫(yī)源性感染，醫(yī)院停止日常診療服務，其后不少醫(yī)院按防疫指揮部要求，被征用為專門收治新冠肺炎患者的定點醫(yī)院，使群眾就醫(yī)更加困難。就口腔患者而言，除口腔頜面部急性炎癥、急性牙髓炎等急診外，所有口腔治療全部處于停止狀態(tài)。如同這個城市的生活物質供應由線下轉為線上一樣，口腔醫(yī)療網上咨詢系統(tǒng)、遠程會診、在線咨詢導醫(yī)等線上業(yè)務應運而生，且快速發(fā)展，為緩解患者情緒、指導患者在家正確用藥起到了良好作用。許多口腔醫(yī)師積極充當志愿者，一改既往“坐堂行醫(yī)”方式，轉而面向電腦開啟“空中”治療模式。這種遠距離、非接觸式新型醫(yī)療服務手段不失為疫情期間的一大口腔門診治療特色，值得進一步推廣完善。

（5）做好口腔院感防控，尤其重視氣溶膠危害，保障醫(yī)患治療安全。我國艾滋病疫情發(fā)生以來，口腔院感工作一直受到各級衛(wèi)生行政及管理部門高度重視。現在所有口腔器械均采用高壓滅菌消毒，極大地減少了艾滋病病毒、乙肝病毒、丙肝病毒等血液性病毒引發(fā)的傳染病疫情的發(fā)生。新型冠狀病毒通過呼吸道飛沫傳播，在口腔治療中，高速渦輪機、超聲潔牙機等可產生大量飛沫及氣溶膠，它可通過眼、鼻黏膜造成醫(yī)患及患者之間感染。如何在疫情流行情況下，開展必要的口腔急診救治工作？除隔離衣、防護服、手套外，筆者認為在牙體牙髓治療中橡皮障可起到重要的保護作用，橡皮障可有效隔離患者唾液、血性分泌物產生的氣溶膠，使醫(yī)師和助手能夠在安全的環(huán)境下完成急性牙髓炎開髓引流等一系列處理，加之配合佩戴護目鏡、面罩，則能更好地防止細菌、病毒對眼結膜的直接侵入。此次新冠肺炎疫情進一步強化了口腔醫(yī)師院感防控意識，減少職業(yè)暴露、避免交叉感染已經成為口腔醫(yī)師的高度共識。

3 掌握防控節(jié)奏，正確處理疫情防控和復工復產關系

新冠肺炎疫情的發(fā)生，武漢市從驟然封城到全面復工，歷時半年余。我院作為新冠肺炎患者治療定點醫(yī)院，診療服務工作從“停止”到“重啟”經歷了3個重要的不同階段?；仡?個階段中口腔服務流程和要求的變化，對于后疫情時期防范疫情反彈及增強醫(yī)務人員的防控意識和能力，有一定的啟發(fā)作用。

第一階段：互聯網醫(yī)院階段。2020年1月至2月，湖北省啟動重大衛(wèi)生事件一級響應，我院被指定為專門收治新冠肺炎患者定點醫(yī)院。我科大多數醫(yī)生前往隔離病房、發(fā)熱門診和方艙醫(yī)院參加新冠肺炎患者救治工作，口腔平診停止，口腔急診轉為互聯網進行。通過在線問診、云處方及郵寄藥品等方式，解決群眾“就醫(yī)難”問題，同時也緩解了醫(yī)務人員防護用品嚴重不足的問題，極大地減少了院內感染風險。

第二階段：恢復口腔急診服務。2020年3月至5月，隨著疫情緩解，按照湖北省口腔質控中心要求，我科恢復口腔急診工作，醫(yī)護人員著二級防護設備接診，上崗前參加院感專門培訓并進行核酸、抗體以及CT檢查?；颊咝璺謺r段預約就診，控制就診人數，一人一診間，涉及氣溶膠的診療業(yè)務，如開髓引流術需檢查核酸、抗體和CT后方可開展。醫(yī)院門診大廳和口腔科導診臺實行雙重體溫預檢，超過37.3℃的患者需轉入發(fā)熱門診。

第三階段：全面復工復產。2020年6月后武漢市全民核酸檢測結果出爐，598萬人無一例感染病例，極大地增強了市民就醫(yī)的安全感。全市醫(yī)療機構分階段恢復臨床業(yè)務，口腔科、耳鼻喉科及呼吸科等作為第二批科室，全面復工復產。由于存在無癥狀感染者風險和氣溶膠危害，醫(yī)護人員仍著一級防護設備出診，患者就診的“準入”要求逐步放松。長時間產生氣溶膠操作，如潔牙和開髓患者，省去核酸和CT檢查環(huán)節(jié)，僅需檢測抗體即可。住院手術患者的核酸檢測有效期從1周放寬至3周，且二級醫(yī)療機構以上醫(yī)院之間互認檢查結果。但是就醫(yī)體溫必查，口罩必戴，做到防疫工作和復工復產雙不誤。我科各項門診業(yè)務也逐步恢復，至2020年7月，我科門診量及各亞?？茦I(yè)務診療人數已接近去年同期水平?；仡櫸铱埔咔槠陂g3個不同階段的變化，我們深切體會到，院感防控不僅保障醫(yī)患雙方的生命安全，也是全面恢復正常醫(yī)療服務工作的基礎和前提。適時調整防疫節(jié)奏，正確處理防控和復工的平衡關系，是后疫情時期仍然需要研究的一項重要課題。

人類與病原微生物的斗爭是永無止境的。為能在與傳染病斗爭中處于不敗之地，口腔醫(yī)師必須在日常工作中保持危機意識，認真學習國家相關公共衛(wèi)生管理法規(guī)、制度，增強院感控制自覺性，不斷提升醫(yī)學綜合素質和技能，并定期演練，不斷完善各項防控措施，全方位提升傳染病疫情處置能力。