醫(yī)學信息檔案應用與服務

摘 要：醫(yī)學信息檔案在醫(yī)院的日常工作中應用非常廣泛，對醫(yī)院、醫(yī)生、病人、醫(yī)學研究都具有很重要的作用。探究醫(yī)學信息檔案的應用與服務，對促進我國醫(yī)學水平的提高，解決緊張的醫(yī)患關系，以及提高完善醫(yī)院的管理具有重要意義。

關鍵詞：醫(yī)學信息檔案；應用；服務

醫(yī)學信息檔案包括收集、處理和管理信息等。醫(yī)院所需的信息大多數都來自醫(yī)學信息檔案，其主要包括病人的個人基本信息和過往的病歷，醫(yī)院工作人員的基本情況，醫(yī)院的研究成果等方面。隨著大數據時代的到來，實現了信息化醫(yī)學檔案信息的存儲和醫(yī)學檔案信息的共享，擴大了醫(yī)學信息檔案的應用范圍，提高了醫(yī)學信息檔案的服務功能。本文醫(yī)學信息檔案應用與服務進行了探究。目前我國醫(yī)學信息檔案在病人診斷和醫(yī)學研究兩個方面應用較多。

一、醫(yī)學信息檔案的應用

（一）醫(yī)學信息檔案在病人診斷方面的應用

醫(yī)學信息檔案中包含了病人的個人基本信息，以及病人的病歷檔案。病歷檔案是醫(yī)務人員記載患者疾病診治過程中，接受檢查、診斷、護理、病情發(fā)展經過的全部醫(yī)療文件材料，它記錄了患者的病情變化及診療過程，是臨床進行科學診斷治療的基礎資料。它是臨床實踐的原始記錄，既是病人的保健參考資料，又是醫(yī)務人員對疾病正確確診和決定醫(yī)治計劃所不可缺少的重要依據。病歷檔案記載了每個病人的疾病情況、診療方法和效果，在病歷檔案形成過程中，融入了大量不同時期醫(yī)院在治療病人的方法和方案等信息。通過對病歷檔案的分析，可以清楚地發(fā)現同一疾病在不同時期的變化，也可以分析同一疾病在不同年齡段的表現，還可以通過分析成功有效的治療方案和失敗的經驗教訓，為治療一些疑難病例作出前瞻性的預測，為制定科學的治療方案提供了依據。病歷檔案是醫(yī)院最寶貴、最有特色的檔案財富，是醫(yī)院管理中的重要信息資料。

（二）醫(yī)學信息檔案在醫(yī)學研究領域的應用

醫(yī)院的研究成果也是醫(yī)學信息檔案中的一部分，它和病人的病歷檔案在醫(yī)學研究方面也應用廣泛。醫(yī)院的研究成果和病歷檔案，是醫(yī)學科學研究的重要資料，通過醫(yī)院的研究成果和病歷檔案進行統(tǒng)計分析，可以找到規(guī)律為醫(yī)療和科研提供有效依據，促進醫(yī)學的進步。臨床醫(yī)生可追溯基于以前的某些疾病的醫(yī)療記錄，得出一些結論，以提高臨床工作，還能有計劃的采取一些前瞻性研究，根據一定的要求，記錄醫(yī)療記錄，以便提供研究數據，豐富醫(yī)學知識。此外，對醫(yī)療記錄進行統(tǒng)計分析，能找出各種疾病發(fā)生、發(fā)展的特點，以采取預防措施，為保護人民的健康提供依據。因此，它是疾病預防工作的必要基礎。

二、醫(yī)學信息檔案的服務

醫(yī)學信息檔案不止應用廣泛，而且具有服務性功能，其服務主體以醫(yī)院、病人、醫(yī)生、國家為主。

（一）醫(yī)學信息檔案在居民身體素質統(tǒng)計方面的服務功能

我國每年都要進行居民身體健康素質調查，而醫(yī)院的醫(yī)學信息檔案詳細的記載了病人的病歷檔案，以及醫(yī)院工作人員的基本情況和醫(yī)院的研究成果，在某種程度上反映了我國居民的身體素質水平和醫(yī)院的醫(yī)療水平，對我國居民身體健康素質調查有一定的參考作用。根據醫(yī)學信息檔案的信息進行綜合分析，通過對疾病的分類和病案資料的統(tǒng)計，可以尋找出疾病發(fā)生、發(fā)展的規(guī)律，進行病歷缺陷分析，單病種質量控制，疾病篩查、醫(yī)療費用調查等工作，對區(qū)域疾病譜變化規(guī)律進行總結，對區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生工作質量和效益給予綜合評價，為區(qū)域衛(wèi)生政策的制定奠定基礎，更好地為社會發(fā)展服務。

（二）醫(yī)學信息檔案在醫(yī)療糾紛中的服務功能

當前我國法律制度正不斷完善，人們的法律意識與自我保護意識逐漸加強，呈現出越來越多的醫(yī)療糾紛。醫(yī)學信息檔案中的病人病歷檔案，可以為解決醫(yī)療糾紛提供真實有效的依據。病歷檔案是解決醫(yī)療糾紛的一個重要依據，開始被更多的人們所重視，它可以客觀，全面地反映住院期間所做的訪問，成為保護患者，醫(yī)師和醫(yī)院記錄重要的好處。病歷是醫(yī)療保險業(yè)的健康發(fā)展提供了可靠依據。怎樣確保保險公司及被保險人雙方的利益，病歷檔案是一個重要依據，病歷可以提供保險公司所需的真實信息，為保險公司做出理賠決定提供事實依據。為保險公司提供被保險人的病歷檔案已成為醫(yī)院病案室的一項重要工作。病歷檔案作為臨床的原始資料，可以為司法鑒定提供可靠的依據。隨著我國法律的不斷完善，公民的證據意識也不斷增加，他們在受到人身傷害時，除到醫(yī)院治療外，會對加害人進行民事起訴或刑事控告，相關部門在查處案件過程中，必然會對受害人的傷情進行司法鑒定，因此，完整、規(guī)范的原始病歷檔案，為司法鑒定機構做出公平、公正的鑒定結論，起到決定性的作用。此外病歷檔案還是處理各種肇事、事故和傷殘鑒定的重要證據，相當一部份鑒定都要根據病歷檔案來做對照分析，才能做出正確的結論。

（三）醫(yī)學信息檔案在醫(yī)院管理中的服務功能

醫(yī)學信息檔案與醫(yī)院管理之間具有相互作用，醫(yī)學信息檔案是對醫(yī)院的發(fā)展過程及醫(yī)療活動的一種記錄，是醫(yī)院管理中的重要環(huán)節(jié)。醫(yī)學信息檔案可以說是教學、科研、臨床和醫(yī)院管理不可缺少的信息，也為醫(yī)療事故糾紛、法律訴訟提供法定證據，醫(yī)患關系溝通協調、體現患者的知情權和醫(yī)療權的重要手段。由此可見，醫(yī)學信息檔案是服務于醫(yī)院管理的。在醫(yī)院評價醫(yī)療、護理質量的管理中，醫(yī)學信息檔案可作為評價依據之一，使醫(yī)院的評價更加客觀。

總的來說，醫(yī)學信息檔案的應用與服務，極大的便利了我國病人看病，醫(yī)生診病，以及醫(yī)學科研水平的提升。同時也為我國相關醫(yī)療政策和衛(wèi)生政策的制定，醫(yī)療糾紛的處理，以及醫(yī)院的管理提供了依據，對促進我國醫(yī)療體系的完善和醫(yī)療水平的提高具有重要意義。

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作者簡介：

李倩，云南省醫(yī)學信息研究所，綜合辦公室主任。

（作者單位：云南省醫(yī)學信息研究所）