超聲診斷膽總管結(jié)石

劉金瑩

黑龍江省密山市興凱湖農(nóng)場職工醫(yī)院（158325）

膽總管結(jié)石在我國是常見病，多見于壯年及老年人?；颊叩呐R床表現(xiàn)隨結(jié)石的多少、大小、膽總管堵塞程度、有無合并感染和感染嚴(yán)重程度、患者年齡大小以及發(fā)病急緩呈不同表現(xiàn)。常引起膽道嵌頓梗阻而出現(xiàn)黃疸，伴發(fā)感染可引起急性梗阻化膿性膽管炎，嚴(yán)重者可引起感染性休克而死亡，同時(shí)可并發(fā)膽源性胰腺炎，因此早期診斷、早期治療對預(yù)后有及其重要的意義。

1 診斷率

超聲診斷膽總管結(jié)石較膽囊結(jié)石困難，資料報(bào)道超聲診斷膽總管結(jié)石的正確率為60%～90%。漏診的主要原因可能有，①結(jié)石太?。盒〗Y(jié)石因小于聲束直徑而無聲影且部分小結(jié)石可緊貼在膽總管壁上，B超僅顯示管壁回聲毛糙、增厚、增強(qiáng)，易漏診。②解剖因素及胃腸氣體干擾：膽總管管腔細(xì)窄彎曲、膽汁充盈少，并且下端位于十二指腸背側(cè)，受前方的胃、十二指腸、橫結(jié)腸內(nèi)的氣體及內(nèi)容物影響明顯。膽總管結(jié)石缺乏膽汁對比且成分多為膽色素結(jié)石，回聲為等回聲或略偏強(qiáng)回聲時(shí)，聲影往往不明顯較易漏診。③肥胖、腹壁瘢痕和腹腔粘連：患者過度肥胖，組織衰減嚴(yán)重致位于后方的膽總管及其內(nèi)結(jié)石顯示不清。腹腔內(nèi)有粘連時(shí)可致正常解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生改變。膽囊有多量結(jié)石時(shí)，特別是右前斜位，可掩蓋肝外膽管而導(dǎo)致漏診。不排除超聲檢查后，術(shù)前或術(shù)中膽囊結(jié)石或肝內(nèi)膽管結(jié)石排入膽總管內(nèi)的可能性。有專家提出，繼發(fā)于膽囊內(nèi)的膽總管結(jié)石可以認(rèn)為是膽囊結(jié)石的膽囊外并發(fā)癥，約15%的膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石。膽管內(nèi)合并有其他病變時(shí)忽略了下段結(jié)石的掃查[1,2]。

2 掃查診斷

在基本掃查中，重視加壓掃查并適時(shí)結(jié)合旋轉(zhuǎn)掃查效果較好。對于肝外膽管擴(kuò)張，用常規(guī)掃查病變未能顯示的患者，可試用飲水法、體位法、脂餐法等附加檢查法以提高膽總管結(jié)石的顯示率。①飲水法：對無明顯嘔吐的患者，可飲水400～700mL后采用右側(cè)臥位，用探頭推移氣體達(dá)胃體、底部，胃竇十二指充盈，再用旋轉(zhuǎn)掃查法可提高膽總管下段及其內(nèi)結(jié)石的顯示率。②體位法：胸膝位，是指頭低臀高位使下段膽管高于肝門部膽管，探頭擠壓使結(jié)石上移至肝門部而顯示；頭低足高位，是指對危重者、高齡者采用45°左側(cè)臥位，頭低腳高位，并推壓探頭，使結(jié)石上移；也有學(xué)者提出胸膝位有不足之處：體質(zhì)差的患者，不能耐受胸膝位；采用胸膝位時(shí)對檢查者來說膽總管的走行會(huì)變得十分陌生；有時(shí)向上壓迫施力效果不夠滿意，對這類患者可采用胸膝位的改進(jìn)法，即胸膝位停留20～30min后改為平臥位探查，更能顯著地提高膽總管下段結(jié)石的顯示率，既不需患者付出多大體力，又適宜采用壓迫掃查，同時(shí)，胸膝位可使胃、十二指腸等處氣體向腸腔遠(yuǎn)端彌散，以及稍有粘連的結(jié)石有相當(dāng)長的移動(dòng)時(shí)間隨重力移動(dòng)到膽總管的中、上段以利顯示。③脂餐法：吃兩個(gè)油煎雞蛋，45～60min后復(fù)查，膽管內(nèi)徑增寬，其內(nèi)的結(jié)石易于顯示。若同一種方法顯示不滿意，可聯(lián)合應(yīng)用其他方法加以改善。綜合以上技術(shù)能夠使膽總管下段結(jié)石的顯示率從49%增至84%[3]。

儀器的性能不斷改進(jìn)，新近二次諧波成像技術(shù)的應(yīng)用對膽總管結(jié)石的顯示更提高了一步。由于傳統(tǒng)基波方法成像時(shí)，大部分偽像來源于淺層胸腹壁組織或肺胃腸等含氣臟器的組織干擾，但這些偽像中包含了較少的諧波能量，因此，選擇諧波成像可以有效消除許多近場偽像，增加深層組織或臟器的組織回聲，提高信噪比和分辨率，使得成像質(zhì)量提高。要求檢查者熟悉儀器性能并適時(shí)應(yīng)用新技術(shù)[4]。

為了提高診斷準(zhǔn)確率還要求超聲醫(yī)師熟練檢查技巧，提高對膽總管擴(kuò)張追蹤掃查尋找梗阻病因的意識(shí)。超聲未找到病因，可配合其他檢查，如CT、MRCP、ERCP等進(jìn)一步明確膽總管結(jié)石是否存在。

3 討 論

膽總管結(jié)石系指左右肝管匯合部以上的結(jié)石。多數(shù)是由于肝內(nèi)膽管彎曲度大，肝細(xì)胞所生成的膽汁在肝內(nèi)膽管中流動(dòng)速度緩慢，造成肝內(nèi)膽管內(nèi)膽汁排除不暢，淤積而形成結(jié)石，多數(shù)為原發(fā)性色素性結(jié)石。這些結(jié)石由于其與周圍組織或膽汁的聲阻抗不同，使其形成強(qiáng)回聲，并易被B超所發(fā)現(xiàn)。據(jù)報(bào)道，在本病例中，女性發(fā)病率明顯高于男性，可能與運(yùn)動(dòng)量大小相關(guān)。同時(shí)隨著年齡的增大，膽囊排空延緩，膽汁潴留時(shí)間延長，膽石病的發(fā)病率隨之增加。據(jù)報(bào)道，B超結(jié)合ALP對于膽總管結(jié)石診斷準(zhǔn)確率可達(dá)95%以上，因B超為無創(chuàng)性檢查，且價(jià)格便宜，檢查方便，被認(rèn)為是膽總管結(jié)石的首選檢查方法。在B超檢查中，一般先囑患者仰臥位，患者舒適，檢查方便，效果較好；然后左側(cè)臥位，患者右手抬起，此體位可使肝臟和膽囊稍向左側(cè)移位，使膽管從門靜脈的右前方轉(zhuǎn)向正前方，借助肝臟和膽囊作為超聲窗有利于肝外膽管的顯示，便于追蹤肝外膽管下段病變；同時(shí)可使膽囊頸部和底部顯示更清楚；胸膝臥位可使腸氣向背側(cè)移動(dòng)，對探察膽總管有幫助，也可能使膽囊頸部或膽總管遠(yuǎn)端結(jié)石發(fā)生移動(dòng)。探察膽總管時(shí)，常需要對探頭適當(dāng)加壓掃查飲水充盈的胃竇和十二指腸，可以顯著提高其顯示率。另外，膽道系統(tǒng)超聲檢查的體位，需要根據(jù)檢查中的聲像圖所見隨時(shí)調(diào)整，因患者的情況差別、病變部位不同，依據(jù)實(shí)際情況選取最佳體位，只要能清楚顯示觀察目標(biāo)，即為合適體位[5]。

B超在診斷過程中結(jié)石呈強(qiáng)回聲光團(tuán)，與管壁間有分界，其后出現(xiàn)聲影，管壁增厚。但膽總管下端常因受胃腸道氣體的干擾而使檢查準(zhǔn)確率降低。所以必須對方法進(jìn)行進(jìn)一步的改進(jìn)。一定要求患者查前禁食10h以上，檢查時(shí)間以上午為佳。如腸道氣體較多，給予清潔灌腸可以減少結(jié)腸肝區(qū)氣體的干擾。檢查中要注意手法，要多部位、多體位、多角度檢查。例如，讓患者取胸膝臥位，用探頭加壓揉動(dòng)上腹部，有助于肝外膽管結(jié)石的診斷與鑒別診斷。讓患者取45°角半臥位，深呼吸后屏氣，利用下垂的肝臟左葉作為聲窗，有利于觀察肝外膽管結(jié)石，這亦是檢查肝外膽管結(jié)石值得可取的一種方法。如患者有典型臨床表現(xiàn)，而B超檢查既未見到結(jié)石，又未發(fā)現(xiàn)膽管擴(kuò)張，可采取脂餐檢查。有條件的，盡量使用分辨率高的超聲診斷儀，有助于肝外膽管結(jié)石和其他肝外膽管疾病的診斷和鑒別診斷。

隨著B超儀器的發(fā)展和B超醫(yī)師檢測水平的提高，膽總管結(jié)石的B超診斷成為簡單而又準(zhǔn)確的方法?？傊?，B超不僅能提示結(jié)石的大小、形態(tài)、數(shù)量等，并且結(jié)石的聲像圖特征與其成分結(jié)構(gòu)有一定相關(guān)，為臨床選擇治療方案能有一定幫助。

[1] 富京山,左文莉.全身超聲診斷學(xué)[M] .北京：人民軍醫(yī)出版社,2006：127.

[2] 韓興權(quán),萬登敏,劉玲,等.超聲在肝外膽管石定位診斷中的臨床應(yīng)用[J] .中國超聲醫(yī)學(xué)雜志,2006,22(8)：610-612.

[3] 周永昌,郭萬學(xué).超聲醫(yī)學(xué)[M] .4版.科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社,2002：854.

[4] 岳樹強(qiáng),李開宗,竇科峰,等.膽總管結(jié)石陰性探查原因分析[J] .第四軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào),1998,19(5)：599-600.

[5] 曹海根,王金銳.實(shí)用腹部超聲診斷學(xué)[M] .北京：人民衛(wèi)生出版社,2001：257-258.