關(guān)節(jié)鏡下同種異體韌帶與自體肌腱重建前交叉韌帶中期療效比較

朱孟勇　吳洋洋　孫鳳凡

[摘要] 目的 對(duì)關(guān)節(jié)鏡下行同種異體韌帶與自體肌腱進(jìn)行前交叉韌帶（ACL） 重建的中遠(yuǎn)期臨床療效作出評(píng)估。方法 對(duì)86例膝關(guān)節(jié)ACL病例進(jìn)行回顧性分析，按手術(shù)方法不同分為A組和B組。其中A組應(yīng)用同種異體韌帶，共48例；B組應(yīng)用自體肌腱重建前交叉韌帶，共38例。對(duì)比兩種方法術(shù)后1～5年期間患者膝關(guān)節(jié)功能評(píng)估（Lysholm 評(píng)分和膝關(guān)節(jié)疼痛程度）和膝關(guān)節(jié)客觀(guān)評(píng)定。 結(jié)果 術(shù)后2年，兩組的膝關(guān)節(jié)功能評(píng)估的Lysholm評(píng)分評(píng)分結(jié)果有明顯差異性（P<0.05）。術(shù)后膝關(guān)節(jié)疼痛程度評(píng)價(jià)結(jié)果顯示，術(shù)后2年及3年B組患者主觀(guān)疼痛評(píng)分均高于A組（P<0.05）。術(shù)后2年膝關(guān)節(jié)疼痛客觀(guān)評(píng)定結(jié)果顯示，屈伸受限及穩(wěn)定性試驗(yàn)B組優(yōu)于A組（P<0.05）。結(jié)論 自體肌腱重建前交叉韌帶中期療效較同種異體韌帶好，根據(jù)情況可優(yōu)先選擇。

[關(guān)鍵詞] 關(guān)節(jié)鏡；前交叉韌帶；同種異體韌帶；自體肌腱

[中圖分類(lèi)號(hào)] R687.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2016）16-0053-04

[Abstract] Objective To evaluate the clinical medium and long-term efficacy of arthroscopic reconstruction of anterior cruciate ligament （ACL） by allogeneic ligament and autogenous tendon. Methods 86 cases of ACL were retrospectively analyzed and divided into group A and B as the differences of the surgeries. Allogeneic ligament was applied in the patients from group A with 48 cases and autogenous tendon was adopted to reconstruct the ACL in the patients from group B with 38 cases. Functional evaluation of knee joint （Lysholm scoring and pain degree of knee joint） and objective evaluation of knee joint of the patients within 1-5 years after the two surgeries was compared. Results Significant differences were presented in the Lysholm scoring of the patients from both groups 2 years after the surgeries （P<0.05）. The objective evaluation of pain of patients from group B were higher than those of group A 2 and 3 years after the surgeries shown by the pain degree evaluation of the knee joint （P<0.05）. The result of flexion and extension restriction and stability test of group B were better than those of group A （P<0.05）. Conclusion The medium-term effect of reconstruction of anterior cruciate ligament by autogenous tendon is better than the allogeneic ligament， which can be chosen according to the specific situation.

[Key words] Arthroscopic； Anterior cruciate ligament； Allogeneic ligament； Autogenous tendon

前交叉韌帶（anterior cruciate ligament，ACL）在膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定功能中具有重要的作用，前交叉韌帶損傷可導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性下降、半月板損傷以及關(guān)節(jié)退行性變。前交叉韌帶損傷斷裂后很難自身愈合，目前移植重建是治療前交叉韌帶斷裂的有效方法。關(guān)節(jié)鏡下進(jìn)行前交叉韌帶重建具有創(chuàng)傷小、對(duì)關(guān)節(jié)內(nèi)環(huán)境影響小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。我們?cè)陉P(guān)節(jié)鏡下對(duì)前交叉韌帶采用自體肌腱重建，取得了較好的中期效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2005年4月～2010年4月單純ACL損傷并在關(guān)節(jié)鏡下行重建術(shù)治療的86例患者的臨床資料。其中48例患者采用同種異體韌帶進(jìn)行重建（A組），男29例，女19例，手術(shù)時(shí)年齡18～48歲（31.0±0.7歲）；左側(cè)27例，右側(cè)21例；運(yùn)動(dòng)受傷16例、高處墜落損傷14例、車(chē)禍?zhǔn)軅?1例、砸傷7例。38例患者采用自體肌腱重建（B組），男22例，女16例；手術(shù)時(shí)年齡21～49歲（32.0±0.6歲）；左側(cè)25例，右側(cè)13例；運(yùn)動(dòng)受傷10例、車(chē)禍?zhǔn)軅?例、高處墜落傷9例、砸傷5例、其他原因6例。所有患者臨床資料完整，術(shù)后隨訪(fǎng)時(shí)間1～5年。

1.2 手術(shù)方法

患者麻醉成功后，評(píng)估膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，關(guān)節(jié)鏡下探察前交叉韌帶損傷情況，觀(guān)察是否有半月板損傷、后較差韌帶損傷、關(guān)節(jié)囊等損傷。清除滑膜以及血塊。（1）A組同種異體韌帶進(jìn)行重建，克氏針在ACL脛骨止點(diǎn)前內(nèi)部鉆入，打通股骨，自大腿外側(cè)穿出，在大腿外側(cè)切開(kāi)皮膚，鉆入向股骨髁間窩外側(cè)壁，沿導(dǎo)針擴(kuò)孔，留最外層套管及克氏針，分離軟組織，清理骨道。成型股骨及脛骨隧道。同種異體韌帶自脛骨隧道入，經(jīng)股骨外側(cè)向關(guān)節(jié)腔內(nèi)，自脛骨骨道出，旋轉(zhuǎn)拉緊韌帶至適中緊張度，用鈦釘固定股骨端，膝關(guān)節(jié)伸屈30次，調(diào)節(jié)張力，合適后，固定脛骨端。探查重建情況，清理關(guān)節(jié)腔，留置引流條，縫合傷口。（2）B組采用自體肌腱重建術(shù)治療。在脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)足部做長(zhǎng)約2 cm切口，暴露并取股薄肌以及半腱肌肌腱，清除附著肌肉組織，對(duì)折4～6股，用縫合為成長(zhǎng)度9.0～9.5 cm、直徑8～10 mm，采用ACL重建器械（美國(guó)史賽克公司）重建術(shù)。關(guān)節(jié)鏡下清理交叉韌帶殘端、髁間窩，建立脛骨隧道、股骨隧道，直徑與移植物直徑一致。移植物置入骨道，兩端分別位于股骨骨道內(nèi)及脛骨骨道內(nèi)，采用可吸收紐扣擰入股骨側(cè)隧道進(jìn)行固定，屈膝90°，擰入第二枚鈕扣鋼板固定股骨骨塊。牽引移植物遠(yuǎn)端，膝關(guān)節(jié)屈伸范圍活動(dòng)5～10次，脛骨隧道內(nèi)骨塊活動(dòng)低于2～3 mm。固定，觀(guān)察移植物位置、穩(wěn)定性、張力、是否有撞擊，Lachman試驗(yàn)檢查韌帶張力。沖洗傷口，置引流管，縫合切口，加壓包扎。

1.3術(shù)后處理和隨訪(fǎng)

膝關(guān)節(jié)伸直支具制動(dòng)3～5 d 后，術(shù)后1～2 周進(jìn)行訓(xùn)練，術(shù)后2周做膝關(guān)節(jié)伸直訓(xùn)練以股四頭肌鍛煉。術(shù)后6周扶拐下床活動(dòng)，術(shù)后3個(gè)月可開(kāi)始側(cè)向跑步及后退跑步訓(xùn)練。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

術(shù)后隨訪(fǎng)1～5年，記錄患者術(shù)后1年、2年、3年及5年膝關(guān)節(jié)功能情況。膝關(guān)節(jié)功能采用膝關(guān)節(jié)功能Lysholm評(píng)分[1]，滿(mǎn)分100分，分?jǐn)?shù)愈高，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)愈好；積分達(dá)95分及以上者為優(yōu)，85～94分為良，65～84分為尚可，<65分為差。膝關(guān)節(jié)疼痛指標(biāo)按國(guó)際膝關(guān)節(jié)文獻(xiàn)委員會(huì)（IKDC）2000評(píng)分[2]。膝關(guān)節(jié)客觀(guān)評(píng)定效果按IKD 2000進(jìn)行評(píng)定，伸直受限<3°為正常，3°～5°為基本正常，6°～10°為異常，>10°為嚴(yán)重異常；屈伸受限0～5°為正常，6°～15°為接近正常；16°～25°為異常，>25°為嚴(yán)重異常；Lachman穩(wěn)定性實(shí)驗(yàn)1～2為正常，3～5為接近正常；6～10為異常，>10為嚴(yán)重異常；X線(xiàn)檢查陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)（包括膝內(nèi)側(cè)、膝外側(cè)、髕骨關(guān)節(jié)）無(wú)為正常，輕為接近正常；中為異常，重為嚴(yán)重異常；IKDC2000總評(píng)隨訪(fǎng)時(shí)膝關(guān)節(jié)檢查正常為正常，膝關(guān)節(jié)檢查接近正常為接近正常；膝關(guān)節(jié)檢查異常為異常，膝關(guān)節(jié)檢查嚴(yán)重異常為嚴(yán)重異常。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。Lysholm評(píng)分和膝關(guān)節(jié)疼痛程度（IKDC2000）主觀(guān)評(píng)分使用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，首先采用方差分析組間是否存在差異，P<0.05則認(rèn)為術(shù)后1年、2年、3年和5年的組間存在顯著性差異。如存在顯著性差異，則再A組和B組進(jìn)行同時(shí)間段的比較，方法采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；IKDC2000膝關(guān)節(jié)客觀(guān)評(píng)定結(jié)果直接用病例數(shù)n表示，采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行比較。

2 結(jié)果

2.1 膝關(guān)節(jié)功能評(píng)估結(jié)果

2.1.1 Lysholm評(píng)分 隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，兩組均有一定的失訪(fǎng)率。分別于術(shù)后1年、2年、3年和5年進(jìn)行Lysholm評(píng)分，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，術(shù)后1年，3年和5年，A組和B組均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）；而術(shù)后2年，兩組Lysholm評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.1.2 隨訪(fǎng)不同時(shí)間點(diǎn)膝關(guān)節(jié)疼痛程度比較 術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)采用IKDC2000主觀(guān)評(píng)分評(píng)價(jià)膝關(guān)節(jié)疼痛情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，術(shù)后1年及5年，A 組與 B 組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；但是，術(shù)后2年及3年的主觀(guān)評(píng)分比較，B組顯著高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.2兩組隨訪(fǎng)膝關(guān)節(jié)客觀(guān)評(píng)價(jià)

術(shù)后2年 IKDC2000膝關(guān)節(jié)客觀(guān)評(píng)定結(jié)果比較發(fā)現(xiàn)，屈伸受限和穩(wěn)定性試驗(yàn)比較，B組優(yōu)于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。伸直受限、X 線(xiàn)評(píng)價(jià)及IKDC2000 膝關(guān)節(jié)檢查總評(píng)兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表3。

3 討論

前交叉韌帶復(fù)雜，要求移植物合適、技術(shù)精細(xì)、固定位置正確、移植物張力合適等。而選擇合適移植物是成功的關(guān)鍵。目前主要采用直接修補(bǔ)的方法、重建的方法恢復(fù)前交叉韌帶的功能[3，4]。重建術(shù)包括關(guān)節(jié)內(nèi)重建及關(guān)節(jié)外重建，而關(guān)節(jié)內(nèi)重建韌帶的選擇最重要。目前的常用材料包括人工材料、同種異體材料以及自體材料，其中自體移植和同種異體移植材料是最常用的材料。交叉韌帶重建術(shù)中關(guān)鍵點(diǎn)是解剖重建問(wèn)題。目前能達(dá)到這一重建目的的重建物主要有同種異體韌帶和自體肌腱。應(yīng)用同種異體韌帶的優(yōu)點(diǎn)是創(chuàng)傷小，不破壞肌腱原有的功能，不給患者增加新的創(chuàng)傷，可根據(jù)需要反復(fù)取材，特別是自體肌腱來(lái)源受到限制時(shí)，更顯示出異體肌腱的優(yōu)越性。但是異體肌腱移植后的修復(fù)過(guò)程要比自體肌腱復(fù)雜，且早期存在著疾病傳播、免疫排斥反應(yīng)、骨隧道擴(kuò)大、松動(dòng)現(xiàn)象的可能，異體移植物再血管化及組織化較自體移植物緩慢也是其缺點(diǎn)[5]。應(yīng)用自體肌腱的優(yōu)點(diǎn)是韌帶與骨組織能夠較早的愈合[6]，避免發(fā)生排異反應(yīng)及血液傳播疾病，同時(shí)術(shù)后膝關(guān)節(jié)的本體感覺(jué)恢復(fù)早于同種異體肌腱[7]。但自體肌腱的來(lái)源易受到限制，不可反復(fù)取材。自體肌腱重建后移植物形成膠原纖維，提高移植物張力。早期康復(fù)鍛煉的應(yīng)力刺激可使兩端骨塊骨性愈合，牢固固定重建韌帶[8]。自體和異體移植重建的臨床主、客觀(guān)檢查和并發(fā)癥方面無(wú)顯著性差異。

人工材料方面，有許多合成韌帶替代物在臨床上使用。有報(bào)道[9，10]曾應(yīng)用LARS人工韌帶重建ACL，這種人工合成韌帶具有足夠的強(qiáng)度、長(zhǎng)度，手術(shù)操作簡(jiǎn)單，術(shù)后康復(fù)時(shí)間短，可以得到早期穩(wěn)定的功能，近期療效很好。但中期效果尚不確定，有文獻(xiàn)報(bào)道[11-19]，該方法的中期效果不甚理想，因?yàn)槿斯ろg帶易崩解，產(chǎn)生不易吸收的碎片，造成滑膜炎、膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)和滲出，且人工韌帶使用壽命有限，其組織相容性也尚未完全解決，從而使其在臨床上的應(yīng)用與發(fā)展受到極大的限制。關(guān)節(jié)鏡技術(shù)就有操作精細(xì)、創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)。

本次研究顯示，分別于術(shù)后1年、2年、3年和5年進(jìn)行Lysholm評(píng)分，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，術(shù)后2年，兩組Lysholm評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），術(shù)后2年及3年的主觀(guān)評(píng)分比較，B組顯著高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后2年 IKDC2000膝關(guān)節(jié)客觀(guān)評(píng)定結(jié)果比較發(fā)現(xiàn)，屈伸受限和穩(wěn)定性試驗(yàn)比較，B組優(yōu)于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)果提示中期療效自體肌腱的效果較同種異體韌帶好。既往研究顯示同種異體韌帶長(zhǎng)期療效有疲勞松弛的情況[9]。Drez 等[11]研究顯示同種異體肌腱術(shù)后第6周最大載荷只有正常前交叉韌帶的25%～50%，自體肌腱術(shù)后第6周的最大載荷可達(dá)到正常前交叉韌帶的60%。劉紅光等[20]研究顯示，移植物生物力學(xué)強(qiáng)度有一個(gè)先下降后回升的過(guò)程，而同種異體的移植物韌帶化時(shí)間更長(zhǎng)。

綜上所述，應(yīng)用自體肌腱重建前交叉韌帶具有取材容易、術(shù)后無(wú)排斥反應(yīng)、血管化時(shí)間短、愈合快等優(yōu)點(diǎn)，其中期療效明顯優(yōu)于同種異體韌帶，因此，綜合各個(gè)因素考慮，ACL的重建時(shí)，應(yīng)優(yōu)先考慮選擇自體肌腱。

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（收稿日期：2016-03-28）