從痰、毒、瘀論治難治性痛風(fēng)體會

鐘琴 馬武開 劉正奇 楊良山 安陽 周靜 萬翠萍

【摘 要】 難治性痛風(fēng)的病因病機十分復(fù)雜，幾乎與五臟六腑皆有關(guān)系；但與肝、脾、腎三臟關(guān)系最為密切。肝郁氣滯血瘀，脾虛生痰，腎虛無以蒸騰氣化，痰濕久蘊成毒，日久痰、毒、瘀互結(jié)，阻滯關(guān)節(jié)，氣機不暢，關(guān)節(jié)持續(xù)劇烈疼痛，病情持續(xù)活動不能緩解或反復(fù)發(fā)作，纏綿難愈，故其本質(zhì)在于肝、脾、腎功能失調(diào)，其標(biāo)在于痰毒瘀阻絡(luò)，而痰毒瘀貫穿于難治性痛風(fēng)始終。

【關(guān)鍵詞】 痛風(fēng)；難治性；痰毒瘀；病因病機

doi：10.3969/j.issn.2095-4174.2016.03.012

痛風(fēng)是由于嘌呤代謝紊亂和/或尿酸排泄減少導(dǎo)致尿酸增多，尿酸結(jié)晶沉積于關(guān)節(jié)及皮下組織而導(dǎo)致的一種疾病。本病臨床以高尿酸血癥（HUA）、特征性急性反復(fù)發(fā)作、痛風(fēng)石形成、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎為特點，嚴(yán)重者可致關(guān)節(jié)畸形及功能障礙、急性梗阻性腎病或痛風(fēng)性腎病，并且HUA是心血管疾病、代謝綜合征、糖尿病等的獨立危險因素。近年來，隨著生活方式和飲食結(jié)構(gòu)改變，工作節(jié)奏加快及運動減少，我國痛風(fēng)發(fā)病率升高，患病率約為0.15%～0.67%[1]。

痛風(fēng)的病因目前尚未明了，尚無根治的有效藥物。急性發(fā)病時使用秋水仙堿、非甾體類抗炎藥（NSAIDs）及糖皮質(zhì)激素，關(guān)節(jié)炎癥緩解后使用降尿酸藥物別嘌呤、丙磺舒、苯溴馬隆和非布司他等，能在一定程度上緩解癥狀；但不能有效控制復(fù)發(fā)，且長期使用這些藥物毒副作用大。難治性痛風(fēng)是急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎反復(fù)發(fā)作數(shù)年后，出現(xiàn)慢性多發(fā)性、破壞性關(guān)節(jié)炎伴痛風(fēng)石形成和/或尿酸性腎結(jié)石，常規(guī)劑量降尿酸藥難以使血尿酸達標(biāo)[2]。難治性痛風(fēng)仍然是風(fēng)濕病治療中的一個難題，屬中醫(yī)學(xué)“痹證”“尪痹”等范疇，常表現(xiàn)為多個關(guān)節(jié)紅腫熱痛，活動不利，痛風(fēng)石形成，病程進展快，關(guān)節(jié)受損嚴(yán)重，疼痛時處于持續(xù)活動期，常規(guī)中西藥物治療效果差。筆者認(rèn)為，難治性痛風(fēng)的病因病機十分復(fù)雜，幾乎與五臟六腑皆有關(guān)系，且與肝、脾、腎三臟關(guān)系最為密切。其標(biāo)在于痰毒瘀阻絡(luò)，而痰毒瘀貫穿于難治性痛風(fēng)始終，互結(jié)于關(guān)節(jié)及內(nèi)臟，致關(guān)節(jié)持續(xù)疼痛，大量痛風(fēng)石形成，關(guān)節(jié)破壞變形。

1 難治性痛風(fēng)與肝、脾、腎的關(guān)系

難治性痛風(fēng)常反復(fù)發(fā)作，HUA是重要的生化基礎(chǔ)，控制血尿酸是治療的關(guān)鍵[3]。HUA的誘因是濕濁之邪入侵[4]，正如朱良春所說：“痛風(fēng)非風(fēng)，而濁瘀內(nèi)阻才是發(fā)病關(guān)鍵?！北静〗?jīng)久不愈，濁瘀留滯經(jīng)絡(luò)、關(guān)節(jié)，致使關(guān)節(jié)畸形、痛風(fēng)石形成[5]；而濁瘀的產(chǎn)生與肝、脾、腎有著密不可分的關(guān)系。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，肝主疏泄藏血，在體合筋，其華在爪。肝疏泄功能正常，則氣機調(diào)暢，氣血調(diào)和，經(jīng)絡(luò)通利。肝主疏泄，調(diào)暢脾胃氣機，正如《血證論》曰：“木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄，而水谷乃化……?！惫矢窝蛔?，筋脈失養(yǎng)，則可見肢體麻木，拘急不利。肝腎同源，腎藏精主水主骨，精生髓，髓養(yǎng)骨，為五臟六腑之大主。腎中精氣是機體生命活動之本，腎氣充盛，則精髓充盈，筋骨強健。若腎氣虧虛，一則精不生髓，髓不養(yǎng)骨，則為骨??；二者腎主水臟，水液的代謝，有賴于腎中精氣的蒸騰氣化，腎氣虧虛，則水液代謝停滯。本病反復(fù)發(fā)作，常傷及肝腎，致肝腎虧虛，而肝腎不足又使本病纏綿難愈?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，痛風(fēng)的發(fā)病有一定的遺傳傾向[6]。而肝腎為先天之本，為肝、腎與本病發(fā)病提供了佐證。姜德友[7]也認(rèn)為，先天或者后天因素所致的腎虛，均可使水液及骨代謝異常，從而引發(fā)本病。脾為后天之本，居于中焦，主運化，為氣血生化之源?！镀⑽刚摗诽岢觯骸鞍俨〗杂善⑽杆ザ?。”“脾稟氣于胃，而灌溉四旁，榮養(yǎng)氣血者也……胃為十二經(jīng)之海，十二經(jīng)皆稟血氣，滋養(yǎng)于身……?！比羝⑽笓p傷，則無以運化水谷、氣血、津液，水濕內(nèi)停，聚而成痰，痰郁日久則化熱，痰濁日久，痰濕痹阻，瘀血必生，痰瘀互結(jié)，氣血運行不暢，經(jīng)脈不利，發(fā)為本病。正如《瀕湖脈學(xué)》指出：“痰生百病食生災(zāi)。”現(xiàn)代醫(yī)學(xué)也有研究表明，脾虛患者免疫力低下是本病發(fā)病及經(jīng)久不愈的基礎(chǔ)[8-10]。

水液的正常代謝有賴于脾的運化，肝的疏泄條達，腎的蒸騰氣化。若三臟功能失調(diào)，水液代謝失常，水濕內(nèi)蘊，聚而成痰，痰濕為有形之邪，易襲陰位，痰濁痹阻，氣血運行不暢，關(guān)節(jié)筋脈失養(yǎng)，則發(fā)為本病。在氣血生化方面，脾為氣血生化之源，主統(tǒng)血，肝藏血，腎藏精，氣能生血、統(tǒng)血、攝血，血能載氣，精血同源，若三臟功能失調(diào)，則氣血生化、運行失調(diào)，氣滯則血瘀，氣血瘀滯，則關(guān)節(jié)筋脈失養(yǎng)，發(fā)為本病。初期為氣血瘀滯，不通則痛；血瘀日久，則為不榮則痛；病久則虛實夾雜，經(jīng)久

不愈。

2 難治性痛風(fēng)的病理基礎(chǔ)是痰、毒、瘀

筆者認(rèn)為，難治性痛風(fēng)的中醫(yī)病機關(guān)鍵是肝、脾、腎三臟虧虛，氣血生化運行、水液代謝失常，產(chǎn)生痰濕、血瘀，痰濕內(nèi)蘊日久與血瘀搏結(jié)，郁而化熱則成毒，痰瘀毒互結(jié)，熱盛則肉腐，從而導(dǎo)致關(guān)節(jié)破壞、痛風(fēng)石形成，因此難治性痛風(fēng)的病理基礎(chǔ)是痰、毒、瘀?！额愖C治裁·痹證論治》指出，久痹不愈“必有濕痰敗血瘀滯經(jīng)絡(luò)”?！杜R證指南醫(yī)案》曰：“經(jīng)以風(fēng)寒濕三氣合而為痹，然經(jīng)年累月，外邪留著，氣血皆傷，其化為敗瘀凝痰，混處經(jīng)絡(luò)。”《醫(yī)學(xué)準(zhǔn)繩六要》指出：“痛風(fēng)……今人多內(nèi)傷，氣血虧損，濕痰陰火，流滯經(jīng)絡(luò)，或在四肢，或客腰背，痛不可當(dāng)，一名白虎歷節(jié)是也?！笨枷Ａ糩11]提出毒邪致痹的觀點，認(rèn)為痛風(fēng)急性期病機是臟腑積熱，內(nèi)伏毒邪，遇因觸動，毒攻骨節(jié)及熱毒煎熬，津液停滯，血凝為瘀，釀生痰瘀；間歇期病機是伏毒內(nèi)蘊。田財軍[12]認(rèn)為，脾腎失調(diào)、濁毒內(nèi)伏為痛風(fēng)病理機要。李燕等[13]指出，痛風(fēng)主要病機為濕毒內(nèi)蘊、痰瘀互結(jié)、經(jīng)絡(luò)阻滯、氣血不調(diào)。王海南等[14]提出痰瘀交結(jié)是痛風(fēng)反復(fù)發(fā)作的病理基礎(chǔ)。

難治性痛風(fēng)病情纏綿難愈，若能緊緊抓住其肝脾腎虧虛為本，痰、毒、瘀為標(biāo)這一基本病機，急性期以祛邪為主緩解疼痛，待病情緩解后扶正來防止復(fù)發(fā)，則無往不效。

3 病案舉例

患者，男，50歲。因反復(fù)多關(guān)節(jié)腫痛20余年，復(fù)發(fā)加重半個月就診?；颊?0年前無明顯誘因出現(xiàn)左足第1趾跖關(guān)節(jié)疼痛，伴關(guān)節(jié)腫脹及活動受限，皮色發(fā)紅，皮溫升高，自服止痛藥后緩解。

10年前因雙踝關(guān)節(jié)突發(fā)紅腫熱痛，伴關(guān)節(jié)活動受限就診，查血尿酸升高（具體不詳），診斷為痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，給予苯溴馬隆、碳酸氫鈉、秋水仙堿等治療后疼痛可緩解，其后一直未規(guī)律服藥。5年前患者雙手、雙足多個關(guān)節(jié)逐漸開始出現(xiàn)大小不等痛風(fēng)石，關(guān)節(jié)疼痛加重，仍自服止痛藥緩解疼痛，未系統(tǒng)治療。半個月前因飲食不慎，上述癥狀復(fù)發(fā)加重而就診于本院。癥見：雙肘、雙腕、雙掌指、指間、雙膝、雙踝、雙趾跖指關(guān)節(jié)疼痛，以左腕關(guān)節(jié)為甚，關(guān)節(jié)皮色發(fā)紅，皮溫升高，多個關(guān)節(jié)伸面可見多個大小不等的痛風(fēng)石，關(guān)節(jié)屈伸不利，活動受限，關(guān)節(jié)疼痛遇熱加重，遇冷稍緩，神疲乏力，氣短自汗，腰膝酸軟。舌質(zhì)紅有瘀點，苔黃膩，脈滑數(shù)。實驗室檢查：血尿酸663 μmol·L-1，紅細胞沉降率

102 mm·h-1，C-反應(yīng)蛋白11.4 mg·dL-1。中醫(yī)辨證屬肝脾腎虧虛，痰熱瘀毒內(nèi)阻，虛實夾雜。根據(jù)中醫(yī)“急則治標(biāo)，緩則治本”原則，治以除濕化痰、活血祛瘀、清熱解毒為法，用本科室經(jīng)驗方苗藥痛風(fēng)停加減治療。處方：生石膏30 g、知母10 g、黃柏10 g、金銀花10 g、連翹10 g、防己10 g、萆薢15 g、絡(luò)石藤10 g、巖黃連6 g、三百棒15 g、大血藤15 g、過路黃10 g、姜黃20 g、桃仁15 g、紅花10 g、甘草6 g。每日1劑，口服。并聯(lián)合本科室自制消腫止痛膏外敷，加雙氯芬酸鈉緩釋膠囊50 mg，

每日1次，飯后服用。10 d后諸癥減輕。擬上方去生石膏、巖黃連、金銀花、連翹，加白術(shù)、茯苓、生地黃、山藥、狗脊、柴胡、白芍健脾益腎、疏肝理氣，治療1個月后疼痛完全消失，痛風(fēng)石變軟、部分消失，復(fù)查血尿酸360 μmol·L-1，紅細胞沉降率20 mm·h-1，C-反應(yīng)蛋白1.4 mg·dL-1。停服雙氯芬酸鈉，控制飲食，限制嘌呤物質(zhì)攝入。上方繼服3個月，再查血尿酸300 μmol·L-1，紅細胞沉降率16 mm·h-1，病情穩(wěn)定，痛風(fēng)未再發(fā)。

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收稿日期：2015-09-07；修回日期：2015-12-04