教學(xué)醫(yī)院兒科實習(xí)醫(yī)師質(zhì)詢式晨交班模式的構(gòu)建與體會

周戩平 肖延風(fēng) 徐爾迪 黃紹平 馬肖容 劉原

摘要：交班制度是臨床實踐教學(xué)中的重要環(huán)節(jié)，而傳統(tǒng)形式的交班活動不利于兒科實習(xí)醫(yī)師臨床綜合素質(zhì)的提高。以學(xué)生為中心和主體地位，在兒科實踐教學(xué)中構(gòu)建質(zhì)詢式晨交班模式，對提高實習(xí)生臨床思維能力、“雙基”訓(xùn)練質(zhì)量以及溝通交流技巧等綜合素質(zhì)具有顯著的促進作用。

關(guān)鍵詞：教學(xué)方法；教學(xué)改革；臨床實習(xí)；醫(yī)學(xué)生；兒科學(xué)

中圖分類號：G646 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號：1674-9324（2016）32-0214-02

實習(xí)生晨交班制度是參與值班的實習(xí)生能在較短的時間內(nèi)，把值班期間新入院及原有患者的病情變化及處理效果進行概括、綜合，并重點突出地進行陳述的過程。在臨床實踐教學(xué)中，晨交班是臨床各級醫(yī)師必須嚴(yán)格遵守的醫(yī)療核心制度[1，2]和培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床綜合素質(zhì)的重要環(huán)節(jié)，對培養(yǎng)實習(xí)生臨床基礎(chǔ)知識、基本技能、臨床思維能力、溝通交流技巧及醫(yī)療文件規(guī)范性書寫具有十分重要的作用。

一、現(xiàn)狀與困境

我們在教學(xué)實踐中發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)的晨交班模式存在諸多不足和弊端，主要表現(xiàn)在以下幾個方面。

1.過程簡單重復(fù)，形式單調(diào)死板。在傳統(tǒng)晨交班環(huán)節(jié)中，實習(xí)生交班的次序通常在值班護士之后，陳述的內(nèi)容基本上和護士交班內(nèi)容重復(fù)，缺乏臨床醫(yī)生關(guān)心的從診治視角觀察患者病情變化的細(xì)節(jié)和關(guān)節(jié)點；交班本上的內(nèi)容除了患者姓名、性別、年齡等一般項目外，基本上都是主訴、現(xiàn)病史、查體、輔助檢查以及初步診斷等“老五樣”的再次陳述，缺乏對病情和處理措施的深入分析。在這種交班模式下，學(xué)生的主要任務(wù)弱化成了念交班本上的文字，教師的角色成了被動的聽眾，師生互動與交流反饋不足，難以引起實習(xí)生的學(xué)習(xí)興趣，最終形成“學(xué)生照本宣科念一念，教師從頭到尾聽兩遍”的現(xiàn)象。

2.思想不夠重視，學(xué)習(xí)缺乏主動。部分實習(xí)生對晨交班環(huán)節(jié)不夠重視，沒有把交班環(huán)節(jié)看成是展示自己臨床思維能力、增強臨床專業(yè)知識以及鍛煉語言表述能力的珍貴機會和重要舞臺，而是抱著“完成任務(wù)”的思想準(zhǔn)備交班內(nèi)容，用于交班的素材常?！耙篮J畫瓢”，甚至原封不動地抄襲住院醫(yī)師的交班記錄本或者住院病歷資料，交班成了描述“別人如何做”，缺乏“自己怎么想”。一些實習(xí)生對重點患者的病情變化缺乏觀察，對安排的診治流程缺乏思考，認(rèn)為教師講的都是對的，養(yǎng)成了“愛聽教師講，不肯動腦想”的惰性學(xué)習(xí)習(xí)慣，不符合參與式教學(xué)[3]的要求。

3.內(nèi)容本末倒置，重點含糊不清。晨交班的主要目的是使全科醫(yī)護人員對一些新入院的疑難危重患者和原有病情不穩(wěn)定患者的病情變化特點、診斷措施的執(zhí)行情況或治療方案實施的實際效果在短時間內(nèi)有清晰的了解，以便于進一步開展病情觀察、臨床護理和診療措施等工作。而很多實習(xí)生缺乏歸納和概括的意識與能力，在面對新入院患者及疑難危重患兒較多時常陷入苦惱之中：新入幾個住院患者就交接幾個，連入院的先后次序都不變；不管病種是否相同，不考慮病情是否輕重，都一股腦、主次不分地逐一“點名”；有時要求英文交班，交班卻成了幾種簡單病種的“漢譯英”作業(yè)，聽交班成了學(xué)習(xí)英語，而不是了解病情；交班的重點沒有突顯出“患者病情是否危重？診斷是否明確？處理是否得當(dāng)？”等重要信息，而把主要精力集中在患者主訴、癥狀、體征以及既往診治過程的簡單敘述，導(dǎo)致交班內(nèi)容本末倒置，敘述重點含糊不清。

二、質(zhì)詢式晨交班模式的構(gòu)建

以學(xué)生為中心因地制宜地構(gòu)建符合醫(yī)學(xué)教育規(guī)律的實習(xí)生晨交班模式，我們的構(gòu)建思路主要如下。

1.總體目標(biāo)。強化“雙基”訓(xùn)練，促進“多能”發(fā)展。“雙基”指臨床基礎(chǔ)知識和臨床基本技能；“多能”包括臨床思維能力、創(chuàng)造性學(xué)習(xí)能力、自主解決問題能力以及良好的溝通交流能力，其核心是臨床思維能力。

2.單元組成與開展方式。以學(xué)為主，教、學(xué)互動。該模式的人員組成包括醫(yī)學(xué)實習(xí)生和各級帶教教師兩個部分；該模式的單元包括自主性學(xué)習(xí)與質(zhì)詢式帶教兩個過程。在該模式下，實習(xí)生的自主性學(xué)習(xí)處于中心和首要地位；而各級教師處于從屬和輔助地位，質(zhì)詢式互動的主要目的是促進自主性學(xué)習(xí)的良性發(fā)展。工作開展方式采用“人人質(zhì)詢，實習(xí)醫(yī)師現(xiàn)場解答”的方式，可以事半功倍地解決患兒臨床問題，擴展實習(xí)生臨床知識，實現(xiàn)教學(xué)良性互動。

3.實施步驟。實施步驟為“自寫—點修—眾評”三環(huán)節(jié)式?！白詫憽杯h(huán)節(jié)是指實習(xí)醫(yī)師獨立撰寫晨交班記錄。實習(xí)醫(yī)師獨立完成詢問病史、體格檢查、病情變化觀察等過程并書寫交班記錄。“點修”環(huán)節(jié)是指由值班上級醫(yī)師及住院總醫(yī)師對實習(xí)醫(yī)師所撰寫的交班記錄進行初步評價和重點性修改?！氨娫u”環(huán)節(jié)是指所有參與交班的醫(yī)護人員對交班內(nèi)容以及交班人的現(xiàn)場表現(xiàn)進行現(xiàn)場詢問與評價。交班內(nèi)容是評估的重點部分，側(cè)重于病情演進的動態(tài)觀察、臨床表現(xiàn)與輔助檢查的綜合性分析以及診治思路與臨床思維能力等方面。可以看出，在該模式下，“自寫”環(huán)節(jié)是基礎(chǔ)，“點修”環(huán)節(jié)是突破，“眾評”環(huán)節(jié)是升華。實習(xí)醫(yī)師質(zhì)詢式晨交班模式實施中要注意幾個方面：“自寫”環(huán)節(jié)強調(diào)由學(xué)生獨立完成，但難度較大的查體部分可由帶教教師協(xié)助進行；疑難危重患者的病情觀察須在上級醫(yī)師的指導(dǎo)下進行；入院病人較多時，應(yīng)選擇性的對重點病人進行交班，不可過分加重實習(xí)生的壓力和負(fù)擔(dān)。

三、質(zhì)詢式晨交班模式對臨床實踐教學(xué)的促進作用

在具體實施中，我們發(fā)現(xiàn)質(zhì)詢式晨交班模式對于保障臨床實踐教學(xué)質(zhì)量、提高臨床醫(yī)學(xué)生綜合素質(zhì)具有十分重要的意義，其作用主要表現(xiàn)在如下幾個方面。

1.鍛煉臨床思維能力。針對不同患者的診治活動是臨床醫(yī)師的核心工作。準(zhǔn)確診斷及規(guī)范治療是改善患者預(yù)后、提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量以及構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的重要保障。由于臨床知識和經(jīng)驗有限，實習(xí)生做出的初步診斷不要求準(zhǔn)確完備，只要體現(xiàn)出獨立思考和綜合分析即可。醫(yī)學(xué)實習(xí)生在該模式下，利用病史、臨床表現(xiàn)和輔助檢查，形成初步診斷，提出自己的診治意見，對臨床思維能力的提高有重要意義。

2.強化“雙基”訓(xùn)練過程。在傳統(tǒng)模式下，醫(yī)學(xué)實習(xí)生的學(xué)習(xí)主動性不高，容易養(yǎng)成惰性學(xué)習(xí)習(xí)慣，“四不”現(xiàn)象（不愿意問病史，不仔細(xì)觀察病情演變，不親自動手進行體格檢查，不主動思考診治方案）比較常見。而獨立學(xué)習(xí)和思考后獲得的“勞動成果”會激勵實習(xí)生的主動性學(xué)習(xí)，滿足了學(xué)習(xí)的成就感，由“要我學(xué)”的被動接受轉(zhuǎn)變?yōu)椤拔乙獙W(xué)”的主動行為[4]。另外，為了較為出色地完成現(xiàn)場質(zhì)詢，實習(xí)生會進行充分的準(zhǔn)備工作，這樣從客觀上會“倒逼”他們必須親自問、看、動手和思考。因此，在質(zhì)詢式晨交班模式下，實習(xí)醫(yī)師的臨床“雙基”能力得到了穩(wěn)步而迅速的提高。

3.培養(yǎng)“循證醫(yī)學(xué)”理念。兒科學(xué)是臨床綜合性和專業(yè)性較強的學(xué)科。兒科病房收住罹患各個系統(tǒng)疾病的患者，相當(dāng)于各個內(nèi)科學(xué)的綜合，包含的臨床專業(yè)領(lǐng)域較為廣泛。兒科學(xué)各個專業(yè)的發(fā)展不僅日新月異，而且不斷橫向擴展。在質(zhì)詢式晨交班模式下，臨床實習(xí)生已經(jīng)不再拘泥于課本上的基礎(chǔ)臨床知識和教學(xué)大綱要求的疾病種類。面對不斷變化的兒童疾病譜和迅速發(fā)展的兒科亞專業(yè)領(lǐng)域，臨床實習(xí)生能夠熟練應(yīng)用學(xué)術(shù)期刊、專業(yè)文獻(xiàn)、網(wǎng)絡(luò)信息等多種資源，在主動學(xué)習(xí)和自主解決問題能力提高的同時，較早地培養(yǎng)起了“循證醫(yī)學(xué)”[5]的理念，為臨床正確診斷、合理用藥以及進一步臨床科研能力的培養(yǎng)奠定了良好的基礎(chǔ)。

4.提高溝通表達(dá)能力。在質(zhì)詢式晨交班模式下，實習(xí)醫(yī)師為了掌握詳細(xì)的病史，會以熱情的態(tài)度、平和的語氣及親切的語言與緊張、焦慮的患兒家長進行溝通和交流；為了獲得準(zhǔn)確的疾病體征，實習(xí)生會主動以玩具、故事、圖片等方式安撫、引逗患兒，以便順利進行體格檢查而獲得有臨床意義的體征。經(jīng)過不斷的努力和嘗試，醫(yī)學(xué)實習(xí)生溝通技巧、語言表達(dá)和人際交往能力得到了顯著增強[6，7]，患兒家長對臨床教學(xué)工作的理解力和配合度明顯提高，醫(yī)患關(guān)系得到了一定的改善。

四、結(jié)語

總之，以臨床上的晨交班環(huán)節(jié)為突破點，結(jié)合兒科學(xué)臨床教學(xué)特點和實習(xí)醫(yī)生學(xué)習(xí)規(guī)律，構(gòu)建以學(xué)生為中心和主體地位的“質(zhì)詢式”交班模式，對提高實習(xí)生臨床思維能力、“雙基”訓(xùn)練質(zhì)量以及溝通交流技巧等綜合素質(zhì)具有顯著的促進作用。我們將在教學(xué)實踐中不斷深入推進，及時發(fā)現(xiàn)和改進各個環(huán)節(jié)中的不足，進一步觀察和動態(tài)評估該模式對臨床實踐教學(xué)工作的促進作用。

參考文獻(xiàn)：

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[6]周戩平，肖延風(fēng)，黃紹平，等.應(yīng)用實踐技能訓(xùn)練平臺，提高兒科臨床實習(xí)質(zhì)量[J].西北醫(yī)學(xué)教育，2010，18（4）：851-853.

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