將循證醫(yī)學(xué)和人文理念引入醫(yī)學(xué)PBL教學(xué)的必要性分析與探索

邱曉曉 戴雍月 李銀蘋 金可可

摘要：分析將循證醫(yī)學(xué)和人文理念引入醫(yī)學(xué)PBL教學(xué)的必要性，該模式有利于培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生自主學(xué)習(xí)的能力和人文精神。結(jié)合實(shí)際，探討在病理生理學(xué)PBL教學(xué)過(guò)程中如何有效引入循證醫(yī)學(xué)和人文理念。

關(guān)鍵詞：循證醫(yī)學(xué)；醫(yī)學(xué)人文；PBL

中圖分類號(hào)：G642.0 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1674-9324（2016）32-0178-02

PBL（Problem-based learning）教學(xué)法是指“以問(wèn)題為基礎(chǔ)，學(xué)生為中心，教師為引導(dǎo)”的小組討論式教學(xué)方法，由美國(guó)Barrows教授于1969年創(chuàng)立，現(xiàn)已被國(guó)內(nèi)外許多醫(yī)學(xué)院校采納。我校也在近年對(duì)大部分醫(yī)學(xué)本科專業(yè)開(kāi)展了PBL教學(xué)，但如何提高PBL教學(xué)效果，依然是該模式目前面臨的問(wèn)題。基于我國(guó)的教學(xué)現(xiàn)狀，將循證醫(yī)學(xué)和人文理念引入醫(yī)學(xué)PBL教學(xué)，已是教學(xué)改革的必然趨勢(shì)。

一、醫(yī)學(xué)PBL教學(xué)中引入循證醫(yī)學(xué)的必要性

循證醫(yī)學(xué)（evidence based medicine，EBM）由加拿大McMaster大學(xué)Cordon Guyatt教授于1992年首次提出，EBM指一切醫(yī)學(xué)研究與決策均應(yīng)以可靠的科學(xué)成果為依據(jù)，它的出現(xiàn)標(biāo)志著以經(jīng)驗(yàn)為基礎(chǔ)的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式向以科學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ)的循證醫(yī)學(xué)的轉(zhuǎn)變。近20余年來(lái)，EBM的科學(xué)性和有效性已得到國(guó)內(nèi)外臨床醫(yī)師的公認(rèn)，并被廣泛地運(yùn)用于醫(yī)學(xué)實(shí)踐、科研及教學(xué)，為醫(yī)學(xué)各個(gè)領(lǐng)域的發(fā)展帶來(lái)了新的啟示與機(jī)遇，同時(shí)也預(yù)示了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展方向。在2008年教育部和衛(wèi)生部聯(lián)合制訂的《本科醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)——臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)（試行）》中，明確提出臨床醫(yī)學(xué)本科生應(yīng)具有運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)的原理，即針對(duì)臨床問(wèn)題進(jìn)行查證和用證的初步能力。因此，將循證醫(yī)學(xué)理念引入高等醫(yī)學(xué)教育是醫(yī)學(xué)教育改革的必然趨勢(shì)[1]，為醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)模式的轉(zhuǎn)變及教學(xué)內(nèi)容、方法的創(chuàng)新提供了新的手段，對(duì)全面提高醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量、培養(yǎng)高素質(zhì)的醫(yī)學(xué)人才具有積極的作用。然而，近年北京大學(xué)的一項(xiàng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，大部分醫(yī)學(xué)生對(duì)于循證醫(yī)學(xué)的認(rèn)識(shí)和掌握存在很大的欠缺。大部分學(xué)生在檢索文獻(xiàn)時(shí)選擇“上網(wǎng)用百度或谷歌等搜索引擎”，只有少部分學(xué)生選擇用“PubMed搜索”、“CNKI搜索”和“EBM網(wǎng)站搜索”；只有10%的學(xué)生認(rèn)為RCT研究和系統(tǒng)綜述最具權(quán)威性；80%的學(xué)生在遇到困難時(shí)首先向上級(jí)醫(yī)師求助或者參考教科書。這些現(xiàn)象說(shuō)明循證醫(yī)學(xué)并沒(méi)有深入學(xué)生的觀念，學(xué)生也沒(méi)有將循證醫(yī)學(xué)的知識(shí)應(yīng)用于實(shí)踐中。而以EBM為基礎(chǔ)的PBL教學(xué)是一種鼓勵(lì)學(xué)生圍繞問(wèn)題去學(xué)習(xí)相關(guān)知識(shí)，即必須通過(guò)查閱文獻(xiàn)才能獲取最新科研成果的教學(xué)模式。因此，如何在浩如煙海的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中獲取最有價(jià)值的文獻(xiàn)也是目前我國(guó)PBL教學(xué)過(guò)程中遇到的實(shí)際問(wèn)題。我校在前幾年的病理生理學(xué)（簡(jiǎn)稱病生）PBL教學(xué)過(guò)程中也發(fā)現(xiàn)，本科生幾乎不會(huì)應(yīng)用專業(yè)的醫(yī)學(xué)搜索引擎，大部分學(xué)生僅利用“百度”來(lái)查找文獻(xiàn)，因此獲得的文獻(xiàn)屬于推薦等級(jí)和證據(jù)水平均較低的文獻(xiàn)[2]，其可信度較差。我們?cè)?015年病生PBL教學(xué)過(guò)程中嘗試引入EBM，要求學(xué)生在解決問(wèn)題的過(guò)程中運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)的手段來(lái)查找最新的研究成果，并讓循證思維貫穿于病生PBL教學(xué)的整個(gè)過(guò)程。我們發(fā)現(xiàn)當(dāng)學(xué)生學(xué)會(huì)循證思維后，大多數(shù)會(huì)力求查找最可靠的資料來(lái)解決問(wèn)題，真正做到了自主學(xué)習(xí)，這也正是PBL教學(xué)的主要目標(biāo)。

二、醫(yī)學(xué)PBL教學(xué)中引入醫(yī)學(xué)人文理念的必要性

人文精神，是指對(duì)人的生命、尊嚴(yán)、價(jià)值和意義的理解和把握，以及對(duì)價(jià)值理想或終極理想的執(zhí)著追求。人文精神的要旨在于尊重人的價(jià)值、肯定人的作用、關(guān)注人的生存和發(fā)展，并體現(xiàn)對(duì)人生的終極關(guān)懷。人文精神不僅規(guī)范、指導(dǎo)和約束著人的各種活動(dòng)，而且讓人們以“人文標(biāo)準(zhǔn)”衡量科學(xué)技術(shù)的進(jìn)展、社會(huì)建構(gòu)、經(jīng)濟(jì)發(fā)展和政府決策?？茖W(xué)精神與人文精神的融合是高等醫(yī)學(xué)院校的辦學(xué)理念，同時(shí)也是高層次醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)目標(biāo)和方向。醫(yī)生不單是醫(yī)學(xué)知識(shí)的儲(chǔ)藏箱和操作工，也扮演著多維度的角色，是職業(yè)知識(shí)、能力及態(tài)度綜合體現(xiàn)的生命體。因此，醫(yī)學(xué)的學(xué)科性質(zhì)決定了它與人文密不可分，醫(yī)學(xué)生人文素質(zhì)的培養(yǎng)已成為近年來(lái)國(guó)內(nèi)外備受關(guān)注的課題。大多數(shù)國(guó)外醫(yī)學(xué)院校已將人文素質(zhì)培養(yǎng)納入教學(xué)目標(biāo)，并通過(guò)各種改革的教學(xué)手段和技術(shù)來(lái)進(jìn)行醫(yī)學(xué)人文教育[3]。而在我國(guó)，雖然醫(yī)學(xué)人文在教育理念上已受到重視，但在教學(xué)實(shí)踐中仍然被淡化和忽視，醫(yī)學(xué)課程的設(shè)置也很少涉及病人的社會(huì)問(wèn)題，同時(shí)教師也未能發(fā)揮精神構(gòu)建引導(dǎo)者的作用。我國(guó)目前這種人文教育與醫(yī)學(xué)實(shí)踐仍然脫節(jié)的局面，造成學(xué)生對(duì)醫(yī)學(xué)人文失去學(xué)習(xí)興趣，難以達(dá)到醫(yī)學(xué)人文教育的根本目的。一份基于北美地區(qū)部分醫(yī)學(xué)院的調(diào)研指出：將人文教育綜合到醫(yī)學(xué)案例研究中，能獲得更好的效果[4]。近幾年來(lái)，國(guó)內(nèi)外各醫(yī)學(xué)院開(kāi)始嘗試打破醫(yī)學(xué)人文課程與PBL專業(yè)課程的明確劃分，使醫(yī)學(xué)人文更緊密地結(jié)合醫(yī)學(xué)專業(yè)教學(xué)。我們也發(fā)現(xiàn)，一個(gè)成功的PBL案例，只有加上醫(yī)學(xué)人文內(nèi)容才更加豐滿，才能幫助學(xué)生盡可能進(jìn)行細(xì)致多元地思考。其實(shí)在實(shí)踐中，無(wú)論教師或?qū)W生是否有意識(shí)地進(jìn)行人文知識(shí)的學(xué)習(xí)，PBL教學(xué)過(guò)程已無(wú)可避免地穿插著人文素質(zhì)內(nèi)容，因此PBL教學(xué)的本質(zhì)，即具有“先天的人文性”，而醫(yī)學(xué)人文教育是“以人為本”的教育。顯然PBL本質(zhì)同醫(yī)學(xué)人文教育的目標(biāo)不謀而合，因此將醫(yī)學(xué)人文教育引入醫(yī)學(xué)專業(yè)課程的PBL教學(xué)將使二者相得益彰。

三、將循證醫(yī)學(xué)和人文理念引入我校病生PBL教學(xué)的探索

我們?cè)?013年起對(duì)我校臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的《病理生理學(xué)》教學(xué)內(nèi)容設(shè)計(jì)和教學(xué)方法進(jìn)行了全方位的改革，打破了傳統(tǒng)的章節(jié)內(nèi)容安排次序，以知識(shí)集約的形式將其分為4個(gè)單元：（1）疾病概論；（2）水電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂、缺氧、發(fā)熱、應(yīng)激、休克、DIC、缺血再灌注損傷等基本病理過(guò)程；（3）心、肺、肝、腎等臟器功能障礙的概念和發(fā)生機(jī)制；（4）心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)典型疾病的PBL討論課。以系統(tǒng)整合的體系，遵循臨床疾病發(fā)生、發(fā)展規(guī)律，注重多學(xué)科知識(shí)的交叉滲透與融合，將多學(xué)科知識(shí)有機(jī)融合于整體，運(yùn)用PBL小組討論教學(xué)模式，使理論與實(shí)踐結(jié)合，使學(xué)生從被動(dòng)學(xué)習(xí)轉(zhuǎn)變?yōu)樽灾鲗W(xué)習(xí)，積極思考，提升分析問(wèn)題和解決問(wèn)題的能力，激活各學(xué)科知識(shí)的儲(chǔ)備，嘗試相關(guān)知識(shí)的綜合運(yùn)用，有助于知識(shí)的“活化”。

但由于PBL教學(xué)模式在我校的實(shí)踐尚處于初級(jí)階段，在這個(gè)階段忽視了循證醫(yī)學(xué)和人文教育理念的培養(yǎng)。為了使PBL教學(xué)模式在我校進(jìn)一步完善并推廣，因此我們認(rèn)為該模式的理念必然要與國(guó)際PBL理念接軌，即將循證醫(yī)學(xué)和人文教育融入醫(yī)學(xué)PBL教學(xué)中，這樣將更有利于三者發(fā)揮各自的優(yōu)勢(shì)，使PBL模式取得更為突出的教學(xué)效果?；谝陨侠砟睿倚Ｔ?015年對(duì)原有的病生PBL教學(xué)進(jìn)行了改革，即在病生PBL教學(xué)過(guò)程中嘗試引入循證醫(yī)學(xué)和醫(yī)學(xué)人文理念，具體改革內(nèi)容如下：（1）循證醫(yī)學(xué)知識(shí)的培訓(xùn)：向?qū)W生介紹國(guó)內(nèi)外的EBM數(shù)據(jù)庫(kù)；介紹如何正確閱讀、評(píng)價(jià)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)，以及如何快速、有效地查詢相關(guān)文獻(xiàn)資料等必備的基本技能；介紹如何有效地篩選證據(jù)來(lái)源和獲取證據(jù)。（2）醫(yī)學(xué)人文素質(zhì)培養(yǎng)：對(duì)原有的病生PBL案例進(jìn)行改寫和擴(kuò)充，在每個(gè)案例中增設(shè)2～3個(gè)人文問(wèn)題，其中涉及的醫(yī)學(xué)人文內(nèi)容包括醫(yī)學(xué)倫理問(wèn)題及社會(huì)問(wèn)題、醫(yī)學(xué)敏感問(wèn)題、法律法規(guī)及相關(guān)政策、醫(yī)學(xué)與科技、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)形象、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)態(tài)度、溝通能力及醫(yī)學(xué)語(yǔ)言、案例相關(guān)信息搜集、醫(yī)學(xué)未解難題等方面。（3）制定多元化的形成性評(píng)價(jià)體系：在原有的評(píng)價(jià)體系中，增加循證醫(yī)學(xué)和醫(yī)學(xué)人文素質(zhì)評(píng)價(jià)模塊，對(duì)學(xué)生的參與性、交流能力、資料查找工作、研討精神、團(tuán)隊(duì)合作精神和醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)等方面進(jìn)行了全面的評(píng)價(jià)。近日，我們通過(guò)對(duì)參與改革后的PBL教學(xué)模式的學(xué)生進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，結(jié)果顯示，70%以上的學(xué)生認(rèn)為“病生PBL中增加人文內(nèi)容有助于增強(qiáng)案例的吸引力，提升學(xué)習(xí)興趣”、“可以切實(shí)體會(huì)到人文在醫(yī)療實(shí)踐中的作用”、“已基本掌握正確閱讀和評(píng)價(jià)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)的能力，并獲取可靠的科學(xué)信息”等。實(shí)踐證明，雖然“將循證醫(yī)學(xué)和醫(yī)學(xué)人文理念引入病生PBL教學(xué)”模式已得到我校學(xué)生和教師的一致認(rèn)可，但是由于我校實(shí)施該模式尚處于嘗試階段，目前仍有以下問(wèn)題需要解決：如何對(duì)PBL導(dǎo)師進(jìn)行規(guī)范化的循證醫(yī)學(xué)和醫(yī)學(xué)人文知識(shí)及其引導(dǎo)技巧的培訓(xùn)？如何按照循證醫(yī)學(xué)的要求，通過(guò)學(xué)科間的合作，加強(qiáng)圖書信息管理系統(tǒng)和網(wǎng)絡(luò)查詢系統(tǒng)的建設(shè)？如何更好地建立EBM、人文素質(zhì)與PBL教學(xué)相應(yīng)的、能夠定性和定量反映學(xué)生真實(shí)能力的評(píng)估體系？等等問(wèn)題，尚需要進(jìn)一步的探索。

參考文獻(xiàn)：

[1]唐雯.將循證醫(yī)學(xué)理念引入高等醫(yī)學(xué)教育的思考[J].中國(guó)高教研究，2010，（2）：90-91.

[2]郁正亞，李新志，梁存河，等.PBL模式結(jié)合循證醫(yī)學(xué)在七年制醫(yī)學(xué)生外科臨床教學(xué)中的應(yīng)用[J].中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育，2010，（10）：102-103.

[3]周瑩，曾勇.醫(yī)學(xué)人文融入醫(yī)學(xué)PBL教學(xué)的調(diào)查和思考[J].復(fù)旦教育論壇，2010，8（4）：85-91.

[4]Murray J.Development of a Medical Humanities Program at Dalhousie University Faculty of Medicine[J].Nova Scotia，Canada，1992-2003[J].Acad Med，2003，（78）：1020-1023.