肝氣虛證淺識

石書龍

【摘要】歷代醫(yī)家多認(rèn)為肝體陰用陽，無虛不可補(bǔ)，少有氣虛證，茲從理論與臨床角度，結(jié)合理論淵源、臨床表現(xiàn)，芻議“肝氣虛”，并附病案一則，并求教于同道。

【關(guān)鍵詞】肝氣虛證；臨床治療；心悸

【中圖分類號】R233.1+1 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A 【文章編號】1007-8517（2016）07-0045-02

歷代醫(yī)家多認(rèn)為肝體陰用陽，無虛不可補(bǔ)，少有氣虛證，但通過整理研究文獻(xiàn)資料和總結(jié)臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，筆者認(rèn)為肝氣虛證確實(shí)存在，現(xiàn)加以探討。

1 理論源流

北宋醫(yī)學(xué)家錢乙在其著作《小兒藥證直訣》曾指出“肝存相火，有瀉而無補(bǔ)”，明代著名醫(yī)學(xué)家李中梓在《醫(yī)宗必讀》中明確指出“東方之木，無虛不可補(bǔ)”，使得“肝無補(bǔ)法”幾乎成為共識，但肝氣虛證真的不存在嗎？從理論上講，肝臟與其它臟一樣，陰陽氣血俱備，且以血為體，以氣為用，血屬陰，氣屬陽，正所謂“體陰而用陽”，如果肝臟出現(xiàn)了其功用的減弱或降低，可歸結(jié)為肝氣虛的范疇。秦伯未曾在其《謙齋醫(yī)學(xué)講稿·論肝病》中指出“肝虛證有屬于血虧而體不充的，也有屬于氣衰而用不強(qiáng)的，應(yīng)該包括氣血陰陽在內(nèi)，即肝血虛、肝氣虛、肝陰虛、肝陽虛四種。正常的肝氣和肝陽是肝臟升發(fā)和條暢的一種能力，故稱作‘用，病則氣逆陽亢，即一般所謂‘肝氣、‘肝陽證；或表現(xiàn)為懈怠、憂郁、膽怯、頭痛麻木、四肢不溫等，便是肝氣虛和肝陽虛的證候”[1]。追本溯源，早在《內(nèi)經(jīng)》一書中，就有關(guān)于對肝氣虛證及其癥狀的描述，《素問·上古天真論》載“七八肝氣衰，筋不能動”，《素問·方盛衰論》指出“肝氣虛，則夢見菌香生草，得其時則夢伏樹下不敢起”，《素問·臟氣法時論》載“肝氣虛，則目[XC字3.EPS；P][XC字3.EPS；P]無所見，耳無所聞，善恐，如人將補(bǔ)之”，《靈樞·本神篇》曰“肝氣虛則恐”，《諸病源候論》載“肝氣不足，則病目不明，兩脅拘急，筋攣不得太息，爪甲枯，面青，善悲怒，如人將捕之，是肝氣之虛也”，《備急千金藥方·肝虛實(shí)第二》載“病如恍惚，尸厥不知人，妄見，少氣不能言，時時自驚，名曰肝膽俱虛也”，《圣濟(jì)總錄·肝虛》載“肝虛之狀，其病面青善潔善怒，臍左有動氣，按之牢若痛，不欲飲食，悒悒不樂，恐惕如人將捕之”，除此之外，關(guān)于肝氣虛證的論述還散見于其它很多文獻(xiàn)之中，限于篇幅，茲不贅述。

通過對以上論述，不難發(fā)現(xiàn)肝氣虛證型在臨床上是客觀存在，但肝氣虛證沒有被大家廣泛認(rèn)可，究其原因，筆者認(rèn)為這主要是因?yàn)楦闻K的生理特點(diǎn)所決定的。肝為剛臟，在五行屬木，時令應(yīng)春，體陰用陽，內(nèi)寄相火，性喜條達(dá)而惡抑郁，這些特點(diǎn)決定了其臨床表現(xiàn)多為“肝陽上亢”“肝氣郁滯”及“肝陰（血）的不足。

2 臨床表現(xiàn)

造成肝氣虛證的病因有：情志內(nèi)傷、耗傷肝氣；久病體弱，它臟及肝；勞逸失調(diào)、勞則氣耗；用藥不當(dāng)，攻伐無度[2]。臨床表現(xiàn)在以下幾個方面：首先肝藏魂，為“將軍之官”，謀略出焉，在志為怒，故肝氣虛證患者在情志上的臨床表現(xiàn)多有善恐易驚的特點(diǎn)，其個性特征常以內(nèi)向、情緒不穩(wěn)定為多見；肝主疏泄，性喜條達(dá)，因此，肝氣虛者常因?yàn)槭栊共患岸霈F(xiàn)精神抑郁、悶悶不樂、善嘆息；再者，肝在體為筋，其華在爪，開竅于目，故可多見筋脈拘攣、肢體運(yùn)動不利、爪甲枯槁無華、眼目昏暗；從肝經(jīng)循行角度來看，足厥陰肝經(jīng)“環(huán)陰器，抵小腹，挾胃，屬肝，絡(luò)膽，上貫膈，布脅肋，循喉嚨之后，上入頏顙”，因而肝氣虛者又可見兩脅脹滿不適、少腹墜脹的癥狀；從脈象上來說，左關(guān)候肝膽，多表現(xiàn)為左關(guān)的沉弱，如《備急千金藥方·肝虛實(shí)第二》載“左手關(guān)上脈陰陽俱虛者，……名曰肝膽俱虛也”，《圣濟(jì)總錄·肝臟門》載“肝虛之狀，……其脈見于左手關(guān)上陰虛者，乃其候也”，《中藏經(jīng)》載“肝虛冷，……其脈左關(guān)上沉而弱者是也”。

3 肝氣虛證的治法

關(guān)于肝氣虛證的治療，《難經(jīng)》中曾明確指出“損其肝者，緩其中”，《金匱要略》提出“夫肝之病，補(bǔ)用酸，助用焦苦，蓋用甘味之藥調(diào)之”?；诖?，滑氏補(bǔ)肝散（酸棗仁、熟地黃、白術(shù)、當(dāng)歸、山茱萸、山藥、川芎、木瓜、獨(dú)活、五味子、黃芪）中酸味藥與甘味藥并用，以此來達(dá)到補(bǔ)肝的作用。民國醫(yī)學(xué)大家張錫純對此有自己獨(dú)到的體會和發(fā)揮，在其著作《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中曾言“黃芪之性溫而上升，以之補(bǔ)肝，原有同氣相求之妙用”，創(chuàng)造性地運(yùn)用大劑量黃芪來升補(bǔ)肝氣，并創(chuàng)制出了許多臨床上行之有效的方劑，如升陷湯、回陽升陷湯、理郁升陷湯、醒脾升陷湯。關(guān)于補(bǔ)肝之法，其實(shí)又有它途，如《素問·臟氣法時論》載“肝欲散，急食辛以散之，用辛補(bǔ)之，酸瀉之?！薄遁o行訣臟腑用藥法要》載“肝德在散。故經(jīng)云：以辛補(bǔ)之，以酸瀉之。肝苦急，急食甘以緩之，適其性而衰之也?！辈⒘谐隽似渲髦畏絼┐笱a(bǔ)肝湯（桂枝、干姜、五味子、旋復(fù)花、丹皮、山藥、淡竹葉）及小補(bǔ)肝湯（桂枝、干姜、五味子、山藥）。在臨床上，我校王中琳教授尤其善于結(jié)合心理脈法，運(yùn)用大補(bǔ)肝湯來治療各類肝氣虛諸癥，往往能取得令人滿意的臨床治療效果。為什么同為補(bǔ)肝之道，上述前后兩者卻存在截然相反的治法呢？細(xì)究其原因，其實(shí)兩者并無不同，只是兩者立論的角度不一樣，從肝之體角度來說，肝體陰，且藏血，補(bǔ)肝即用酸甘藥為主；從肝之用角度來說，肝用陽，且欲散，補(bǔ)肝應(yīng)用辛味藥為主以助其肝用，正所謂“順其性為補(bǔ)，逆其性為泄”。

4 病案舉隅

桑某某，女，75歲，2014年9月23日初診，患者1年前因心悸易驚曾就診于山東省某醫(yī)院，診斷為“心悸”，予以“通脈養(yǎng)心丸”、“穩(wěn)心顆?！敝委?，療效不理想?，F(xiàn)癥見：心悸易驚，時有胸悶、胸痛、脅脹不舒，伴雙側(cè)顳部跳痛，腦鳴如蟬聲，恐懼不安，心煩易怒，納一般，眠差，入睡困難，須服“阿普唑侖“助眠，眠淺不實(shí)，多夢易醒，次日精神不佳，周身乏力，易疲勞，雙目時有脹痛，二便調(diào)。舌淡紅，苔薄白，脈浮弦滑。辨證為肝氣虛弱，兼痰熱郁阻；治以補(bǔ)肝益氣，疏解痰熱；方用大補(bǔ)肝湯加減。處方：桂枝10g，干姜10g，五味子12g，旋覆花12g，牡丹皮30g，山藥30g，淡竹葉9g，清半夏9g，厚樸15g，茯苓15g，蘇梗12g，生石膏30g，紫石英30g，麥冬30g，白薇9g，蔓荊子30g，7劑，水煎服，日一劑。2014年9月30日二診：藥后諸癥好轉(zhuǎn)，自述服藥后心中較前有底氣，精神爽快，效不更方，原方繼服一周。

按：該病中醫(yī)診斷為“心悸”，是由其肝氣虛弱，加之長期精神緊張、焦慮不安而引起，治療處方以大補(bǔ)肝湯為主，方中桂枝、干姜振奮、通行陽氣；旋覆花降氣、消痰，據(jù)《本草發(fā)明》載，具有“消痰導(dǎo)飲、散結(jié)利氣”之功；牡丹皮清熱活血，可“通血脈中熱結(jié)”，善除“驚癇邪氣”；山藥補(bǔ)虛；淡竹葉清熱；半夏、厚樸化痰理氣；茯苓利水滲濕，安神，善治“憂恚驚邪恐悸”，蘇梗理氣解郁，可“寬胸利膈”；石膏清熱除煩，《神農(nóng)本草經(jīng)》載其主“心下逆氣”；紫石英鎮(zhèn)心安神，“定驚悸”；白薇苦寒清熱，陶弘景謂其“療驚邪”；蔓荊子清利頭目；麥冬養(yǎng)陰，協(xié)五味子可防桂枝、干姜、半夏、厚樸辛燥之弊。整方寒熱共用，攻補(bǔ)兼施，潤燥相濟(jì)，因而臨床療效令人滿意。

5 小結(jié)

因此，在臨床上診治疾病的過程中，對于肝的虛證，不僅要考慮肝血虛、肝陰虛，還應(yīng)重視肝氣虛的客觀存在，這不僅從理論上豐富了對肝臟的認(rèn)識，且能拓展臨證思路，對于提高臨床治療水平也大有裨益。

參考文獻(xiàn)

[1]秦伯未.謙齋醫(yī)學(xué)講稿[M].上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1978 ：93.

[2]陳家旭，楊維益.略論肝氣虛證[J].中醫(yī)雜志，1994，35（5）：264-267.

（收稿日期：2016.01.28）