冠狀動脈粥樣硬化性心臟病與運(yùn)動康復(fù)

許艷梅　馮玉寶　蘇　平

010010內(nèi)蒙古呼和浩特市內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)(許艷梅)；017000內(nèi)蒙古鄂爾多斯市中心醫(yī)院心內(nèi)科(馮玉寶，蘇　平)

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冠狀動脈粥樣硬化性心臟病與運(yùn)動康復(fù)

許艷梅馮玉寶蘇平

010010內(nèi)蒙古呼和浩特市內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)(許艷梅)；017000內(nèi)蒙古鄂爾多斯市中心醫(yī)院心內(nèi)科(馮玉寶，蘇平)

【摘要】運(yùn)動康復(fù)屬于心臟康復(fù)的重要組成部分，通過對冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)患者實(shí)施運(yùn)動康復(fù)，可以降低心血管事件及并發(fā)癥的發(fā)生率，降低猝死率，減緩疾病進(jìn)展，減少費(fèi)用支出，改善患者生活質(zhì)量及精神狀態(tài)。運(yùn)動康復(fù)中運(yùn)動處方的制定至關(guān)重要，運(yùn)動鍛煉強(qiáng)度、時間、頻率等要嚴(yán)格掌握。該文主要介紹冠心病患者運(yùn)動處方制定及益處。

【關(guān)鍵詞】冠狀動脈粥樣硬化性心臟病;運(yùn)動康復(fù);運(yùn)動處方

近年來，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)的發(fā)病率、致殘率、死亡率逐年上升，預(yù)計(jì)今后10年冠心病發(fā)病率仍將呈上升趨勢[1]，經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)(PCI)已是治療冠心病成熟可靠的方法。然而，PCI后即使進(jìn)行了有效的藥物治療，患者再梗死率及死亡率并未下降。研究發(fā)現(xiàn)，對冠心病患者實(shí)施運(yùn)動康復(fù)能改善患者的心肺功能、生活質(zhì)量及遠(yuǎn)期預(yù)后[2]。

心臟康復(fù)是現(xiàn)代心血管病治療的新領(lǐng)域。上世紀(jì)40年代,著名醫(yī)學(xué)專家 Levin 和Lown對急性心肌梗死患者長時間絕對臥床休息提出了質(zhì)疑，指導(dǎo)急性心肌梗死患者實(shí)施早期運(yùn)動康復(fù),并提出了“椅子療法”[3]。1969年世界衛(wèi)生組織首次使用了“運(yùn)動處方”這一術(shù)語，到70年代, 西方國家為急性心肌梗死患者制定早期個體化運(yùn)動康復(fù)方案，從此，心臟康復(fù)的概念誕生。心臟康復(fù)包括運(yùn)動、藥物、心理、生活方式指導(dǎo)、營養(yǎng)五大處方，運(yùn)動處方是心臟康復(fù)的核心。

1運(yùn)動康復(fù)

1.1適應(yīng)證與禁忌證

運(yùn)動康復(fù)適用于穩(wěn)定型心絞痛、心肌梗死恢復(fù)期、冠狀動脈搭橋術(shù)(CABG)后及經(jīng)皮冠狀動脈成形術(shù)(PTCA)后的冠心病患者。

禁忌證包括：(1)安靜狀態(tài)下出現(xiàn)竇性心動過速；(2)伴有明顯的心臟并發(fā)癥，如嚴(yán)重的心律失常、心力衰竭、心源性休克、反復(fù)或持續(xù)心絞痛發(fā)作，中、重度二尖瓣反流以及心臟破裂等；(3)嚴(yán)重的心外疾病，如慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘、貧血、骨關(guān)節(jié)病(關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)退行性變和膠原組織疾病)和腦梗死后遺癥伴行走不穩(wěn)等；(4) 各種急性感染、發(fā)熱或其他系統(tǒng)疾病的急性發(fā)作；(5)對早期運(yùn)動不理解或不配合者。

1.2運(yùn)動處方的制定

運(yùn)動處方是指根據(jù)醫(yī)學(xué)檢查資料(包括運(yùn)動試驗(yàn)及體力測驗(yàn))，按個體健康、體力以及心血管功能狀況，結(jié)合運(yùn)動愛好和生活條件等個體特點(diǎn)，用處方的形式規(guī)定適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動種類、時間及頻率，并指出運(yùn)動中注意事項(xiàng)，以便有計(jì)劃地經(jīng)常性鍛煉，達(dá)到健身的目的[4]。

注意事項(xiàng)包括：(1)應(yīng)在醫(yī)務(wù)人員的密切監(jiān)測下進(jìn)行康復(fù)鍛煉；(2)監(jiān)測患者心電圖、心率、血壓等指標(biāo)；(3)制定個體化方案；(4)發(fā)現(xiàn)下列異常情況應(yīng)立即停止運(yùn)動，如出現(xiàn)胸悶、胸痛、大汗、氣短、惡心、眩暈等癥狀；活動后收縮壓下降10 mmHg或上升30 mmHg；心電圖示ST段缺血型下降>1.0 mm或上抬>2.0 mm；出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常等。

此外，選擇合適的運(yùn)動時間段對冠心病患者尤為重要。研究表明，對于冠心病患者，下午和晚上運(yùn)動訓(xùn)練發(fā)生心血管事件的風(fēng)險低于上午和早晨[5]。

1.3運(yùn)動方式

運(yùn)動康復(fù)的方式主要包括有氧運(yùn)動、無氧運(yùn)動、等張運(yùn)動、等長運(yùn)動、柔韌性訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練和阻抗訓(xùn)練。根據(jù)患者冠狀動脈病變嚴(yán)重程度、心功能分級、心率、血壓、自我感覺勞累程度(采用Borg評分)等指標(biāo)，將有氧訓(xùn)練與無氧訓(xùn)練相結(jié)合，動與靜相結(jié)合，合理分配，循環(huán)進(jìn)行，不僅可以增強(qiáng)患者心肺功能，還可以提高肌肉的強(qiáng)度及耐力，改善運(yùn)動障礙[6]。有氧訓(xùn)練主要包括體操、游泳、步行、爬樓梯、太極拳、氣功和一些球類運(yùn)動，等張訓(xùn)練也屬于有氧訓(xùn)練。阻抗訓(xùn)練主要采用專業(yè)的康復(fù)器械進(jìn)行，如上肢功率計(jì)、彈力帶、力量訓(xùn)練機(jī)等?；颊咴谶M(jìn)行阻抗訓(xùn)練時可佩戴心率監(jiān)測器及心電圖顯示器，能更好、更安全地進(jìn)行康復(fù)運(yùn)動。柔韌性訓(xùn)練及平衡訓(xùn)練如瑜伽、平衡墊訓(xùn)練能改善周圍血液循環(huán)、調(diào)節(jié)身體平衡能力及機(jī)體緊張狀態(tài)[7]。運(yùn)動康復(fù)的方式多種多樣，應(yīng)該根據(jù)患者的病情及個人喜好，在醫(yī)生的指導(dǎo)下選擇適合的運(yùn)動方式，提高運(yùn)動康復(fù)的療效。

1.4運(yùn)動強(qiáng)度

運(yùn)動強(qiáng)度是運(yùn)動康復(fù)的關(guān)鍵,也是最難掌控的。 測定運(yùn)動強(qiáng)度一般采用以下方法。(1)自我感覺用力程度分級法(Borg評分法)。主觀體力感覺等級量表(RPE 量表)中：6～8級是用力極輕、9～10級是很輕、11～12級是比較輕、13～14級是有點(diǎn)用力、15～16級是用力、17～18級是很用力。達(dá)到最大心率的60%時相當(dāng)于RPE量表的12～13級，到最大心率的90%時相當(dāng)于RPE量表的16級，通常建議冠心病患者的運(yùn)動強(qiáng)度保持在12～16級范圍內(nèi)。(2)靶心率法，運(yùn)動適宜心率=(170～180)-年齡(歲)，即達(dá)到最大心率的70%～90%，或者通過心肺評估儀使患者保持低于無氧閾值出現(xiàn)時的心率，是進(jìn)行有氧運(yùn)動時最合適的運(yùn)動強(qiáng)度。(3)利用心肺評估儀得出的代謝當(dāng)量(MET)，可反映患者的能量代謝及運(yùn)動強(qiáng)度，評價心肺功能，對于冠心病患者，合適的運(yùn)動強(qiáng)度是MET控制在無氧閾值以下。MET量表中包含各種日常、職業(yè)活動及體育鍛煉等的MET值，冠心病患者可根據(jù)量表中的相關(guān)活動值來確定自己住院期間及出院后的運(yùn)動強(qiáng)度，如冠心病患者在重癥心血管病監(jiān)護(hù)病房(CCU)期間，運(yùn)動量可維持在1～2METs，在普通病房期間運(yùn)動量可保持在2～3METs，出院時根據(jù)患者的恢復(fù)情況及13項(xiàng)日?；顒又贫ㄟm合患者的運(yùn)動強(qiáng)度。(4)最大攝氧量(VO2max)：通過心肺運(yùn)動負(fù)荷試驗(yàn)，或者通過測定患者的心率，達(dá)到VO2max的70%是冠心病患者安全而有效的運(yùn)動強(qiáng)度。(5)無氧閾：通過心肺運(yùn)動負(fù)荷試驗(yàn)可以得到無氧閾值。因個體差異，同一運(yùn)動負(fù)荷時不同的患者無氧閾值不同，可以更安全、更有效地反映患者的運(yùn)動強(qiáng)度。

1.5運(yùn)動頻率和持續(xù)時間

根據(jù)研究結(jié)果及經(jīng)驗(yàn)，運(yùn)動頻率至少每周3次[8]，也可每隔1天進(jìn)行1次，每次30 min左右，根據(jù)患者康復(fù)效果及時調(diào)整方案。

運(yùn)動康復(fù)分為3步，即熱身期、鍛煉期、整理期。熱身期一般持續(xù)10 min左右，整理期持續(xù)10～15 min左右，真正起作用的是鍛煉期，鍛煉期時間因人而異，適宜的鍛煉期時間對患者心肺功能、肌肉強(qiáng)度及耐力等會起到較佳的效果，達(dá)到和保持個體最佳運(yùn)動狀態(tài)[9]。對于年輕、心功能較好的冠心病患者，建議鍛煉期每次持續(xù)30～60 min，而對于心功能較差的老年患者，建議進(jìn)行間斷性鍛煉，每次鍛煉10 min，休息片刻后再次進(jìn)行，總時間達(dá)到30 min左右。研究表明，持續(xù)30 min有氧運(yùn)動和間歇進(jìn)行3次10 min有氧運(yùn)動的效果是相同的。此外，鍛煉時間還應(yīng)該與鍛煉強(qiáng)度相結(jié)合，強(qiáng)度大時鍛煉時間可相應(yīng)縮短，相反則增加，調(diào)整的幅度不應(yīng)太大。

2運(yùn)動康復(fù)的意義

2.1對心血管系統(tǒng)的影響

Boden等[10]研究發(fā)現(xiàn)“運(yùn)動就是一劑良藥”。運(yùn)動康復(fù)可以改善心功能，防止心室重構(gòu)，增強(qiáng)心肌收縮力[11]，增加心輸出量和冠狀動脈血供，改善側(cè)支循環(huán)[12]，預(yù)防支架內(nèi)血栓形成，又可防止心肌缺血、缺氧而引起一系列心血管事件(如惡性心律失常、心源性休克、心臟破裂、猝死等)，降低冠心病患者死亡率[13]。江鰲峰等[14]研究發(fā)現(xiàn)，首次發(fā)生急性心肌梗死而無明顯并發(fā)癥的患者，規(guī)范化的運(yùn)動康復(fù)3個月后，康復(fù)組患者左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)較心肌梗死早期增加，且高于對照組，對照組3個月后左室舒張末期內(nèi)徑較心肌梗死早期增大，而運(yùn)動康復(fù)組患者無明顯變化。這說明運(yùn)動康復(fù)可以增強(qiáng)患者心功能，防止心室重構(gòu)。經(jīng)過長期運(yùn)動訓(xùn)練后，冠心病患者的心功能儲備可增加10%～30%，血中兒茶酚胺水平下降，交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性減低，脈膊減慢，血壓降低，后負(fù)荷降低，周圍靜脈彈性增強(qiáng)，回心血量增加，前負(fù)荷增加，心肌耗氧量減少，心絞痛發(fā)生頻率也會降低。同時，運(yùn)動訓(xùn)練可以使因冠心病導(dǎo)致的血管內(nèi)收縮和舒張因子失調(diào)恢復(fù)動態(tài)平衡，促進(jìn)血管內(nèi)皮生長因子表達(dá)，使局部堵塞的冠狀動脈周圍形成側(cè)支循環(huán)，以避免心肌大片狀壞死。此外，運(yùn)動康復(fù)訓(xùn)練可使血小板黏附能力降低和血黏度降低[15]，有助于粥樣硬化斑塊消退，抑制冠狀動脈粥樣硬化的發(fā)生、發(fā)展。運(yùn)動康復(fù)還可以影響心率變異性(HRV)。HRV是冠心病患者死亡的一項(xiàng)獨(dú)立預(yù)測因子[16]，HRV降低程度與冠狀動脈粥樣硬化斑塊嚴(yán)重程度有關(guān)。運(yùn)動康復(fù)可以使HRV提高，迷走神經(jīng)興奮性升高，交感神經(jīng)活性相對降低，從而改善患者的遠(yuǎn)期預(yù)后。Larsen等[17]對實(shí)施運(yùn)動訓(xùn)練的患者隨訪87個月發(fā)現(xiàn)，HRV改善的患者生存率明顯提高。

2.2對肺功能的影響

運(yùn)動康復(fù)可以鍛煉患者的呼吸肌。嚴(yán)文文等[18]發(fā)現(xiàn)，個體化運(yùn)動康復(fù)可減輕患者呼吸困難，提高峰值耗氧。Rocco等[19]研究發(fā)現(xiàn)，持續(xù)性或間斷性訓(xùn)練都可以增加冠心病患者呼氣末二氧化碳壓力，使低攝氧量的患者通氣量及VO2max增加，從而減輕患者呼吸困難癥狀，改善患者心肺功能和運(yùn)動耐力。

2.3對并發(fā)癥的影響

運(yùn)動康復(fù)可以避免冠心病患者術(shù)后長期臥床引起的諸多并發(fā)癥。譬如，冠心病患者長期臥床會導(dǎo)致運(yùn)動耐力下降、心肺功能減低、排痰功能障礙、肺炎、下肢靜脈血栓、肺栓塞及便秘等，這些并發(fā)癥都會影響患者的預(yù)后，甚至危及患者的生命。陳凌等[20]對急性心肌梗死患者的研究發(fā)現(xiàn)，在早期(發(fā)病后24～72 h)實(shí)行部分自我護(hù)理活動的患者墜積性肺炎、靜脈栓塞、便秘、壓瘡等并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組。

2.4對生活質(zhì)量的影響

運(yùn)動康復(fù)療法可較全面地提高患者的生活質(zhì)量、幸福感、體能，減輕患者的痛苦[21]，同時，運(yùn)動康復(fù)可使患者能量攝入和消耗維持動態(tài)平衡，避免因長期能量攝入過多而引起體質(zhì)量指數(shù)增加、腰圍增大、高血脂、胰島素抵抗、葡萄糖耐量減低、高血壓等一系列冠心病危險因素[22]，改善冠心病患者的心絞痛、心悸、胸悶、大汗等不適癥狀，避免患者體力活動能力降低及自理能力減退，使患者更好地回歸社會，回歸工作崗位，這也符合世界衛(wèi)生組織對心臟康復(fù)的定義[23]。

2.5對精神心理因素的影響

患者的心態(tài)對其預(yù)后也有很大影響。臨床研究發(fā)現(xiàn)，因疾病、生活、經(jīng)濟(jì)、工作等產(chǎn)生的壓力，造成很多冠心病患者產(chǎn)生不良情緒反應(yīng)，如焦慮、抑郁、緊張、沮喪、孤獨(dú)等。這些負(fù)面情緒都不利于冠心病患者疾病的預(yù)后和轉(zhuǎn)歸。運(yùn)動能力是人類健康的一項(xiàng)重要指標(biāo)，在預(yù)測死亡率方面，運(yùn)動較體質(zhì)量指數(shù)更好[24]。Milani等[25]研究發(fā)現(xiàn)，對患有抑郁癥的冠心病患者進(jìn)行運(yùn)動康復(fù)，其病死率會明顯降低。

2.6對經(jīng)濟(jì)及醫(yī)療資源的影響

著名運(yùn)動醫(yī)學(xué)專家Morris認(rèn)為，通過運(yùn)動預(yù)防冠心病是當(dāng)今最劃算的一項(xiàng)投資。住院期間，運(yùn)動康復(fù)可以幫助患者早日康復(fù)，縮短住院時間，降低住院費(fèi)用，出院后患者進(jìn)行科學(xué)、安全、有規(guī)律的、長期的運(yùn)動康復(fù)，可以降低冠心病再發(fā)生率及死亡率，減少患者住院次數(shù)及花費(fèi)。同時，患者的住院時間縮短及住院次數(shù)減少可節(jié)約醫(yī)療資源，提高病床周轉(zhuǎn)率。目前我國醫(yī)療改革將心臟康復(fù)逐漸納入醫(yī)療體系，提倡冠心病患者住院期間早下床、早活動、早恢復(fù)、早出院。

3展望

目前，運(yùn)動康復(fù)的制定越來越科學(xué)化、系統(tǒng)化、精細(xì)化，但運(yùn)動康復(fù)還有很多需要完善之處，如專業(yè)人才的培養(yǎng)及患者的參與度有待提高，同時仍需進(jìn)行多中心、大樣本的臨床試驗(yàn)，探索更加科學(xué)合理的運(yùn)動康復(fù)方案。

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(收稿：2015-10-10修回：2016-01-29)

(本文編輯：梁英超)

doi:10.3969/j.issn.1673-6583.2016.02.006

通信作者：馮玉寶，Email：1107354428@qq.com