道路交通事故中腦外傷所致人格改變與精神傷殘評定

樊慧雨，張欽廷，2，湯　濤，蔡偉雄（.司法部司法鑒定科學技術研究所上海市法醫(yī)學重點實驗室，上海200063；2.上海交通大學醫(yī)學院附屬精神衛(wèi)生中心，上海200032）

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道路交通事故中腦外傷所致人格改變與精神傷殘評定

樊慧雨1，張欽廷1，2，湯濤1，蔡偉雄1
（1.司法部司法鑒定科學技術研究所上海市法醫(yī)學重點實驗室，上海200063；2.上海交通大學醫(yī)學院附屬精神衛(wèi)生中心，上海200032）

摘要：目的探索道路交通事故中顱腦損傷所致輕度精神傷殘者人格改變的主要表現(xiàn)形式及其在傷殘評定中的價值。方法運用《腦外傷后人格改變評定量表》量化評定道路交通事故所致顱腦外傷者后遺人格改變狀況，并探討人格改變與顱腦損傷程度、精神傷殘程度的相關性。結果271例樣本中239例（88.2%）存在人格改變，其中178例（65.7%）為輕度，46例（17.0%）為中度，15例（5.5%）為重度。人格改變程度在不同顱腦損傷程度之間的構成比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），但各組之間量表總分差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），兩兩比較顯示中型與重型顱腦損傷之間差異無統(tǒng)計學意義。人格改變程度越明顯，精神傷殘等級越高，輕度精神傷殘不同等級者人格改變評定量表總分差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），除七級與八級之間差異無統(tǒng)計學意義外，其余各組之間差異均具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論交通事故中提出精神傷殘評定的腦外傷者中人格改變發(fā)生比例較高，人格改變嚴重程度與精神傷殘程度相關，《腦外傷后人格改變評定量表》能有效量化評定交通事故中腦外傷所致人格改變程度，量表總分與顱腦損傷程度具有相關性。

關鍵詞：司法精神病學；顱腦損傷；事故，交通；人格改變；精神傷殘

當前道路交通事故發(fā)生較多，造成人員傷亡，國家統(tǒng)計局網(wǎng)站統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，2014年道路交通事故發(fā)生數(shù)總計196 812起，造成58 523人死亡、211 882人受傷［1］。張玲莉等［2］調查發(fā)現(xiàn)，在3 547例交通事故傷殘案例中，顱腦的損傷率、傷殘率較高，分別為42.9% 和23.0%。在既往研究中，作為腦外傷所致精神障礙的主要表現(xiàn)之一，腦外傷所致人格改變在進行精神傷殘評定者中的發(fā)生率差異較大，有的高達92.8%［3－4］，有的僅為19.0%［5］?？陀^評價人格改變程度，在司法精神病學鑒定實踐中具有重要意義。本研究通過對271例案例進行橫斷面調查研究，探索道路交通事故中輕度精神傷殘者人格改變的主要表現(xiàn)及其在精神傷殘評定中的價值。

1　對象與方法

1.1研究對象

以2011年1月1日至2013年9月30日在本研究所鑒定中心進行精神傷殘評定的被鑒定人為研究對象。

納入標準：（1）因交通事故致頭部損傷；（2）進行精神傷殘評定；（3）送檢材料充分；（4）構成輕度精神傷殘者（傷殘等級為七至十級）。

排除標準：（1）資料不齊全者；（2）不能配合完成檢查；（3）不能出具明確評定意見；（4）終止鑒定者。

1.2研究工具

（1）腦外傷后人格改變評定量表（Scale of Personality Change Post－traumatic Brain Injury，SPCPTBI）［6］，全量表包含五個部分，共計19個條目。五個部分即情感活動、意志行為、人際關系、相關認知活動及其原有人格改變特征。每個部分又由數(shù)個條目組成，其中易激惹、情感平淡、欣快、情感幼稚、情緒不穩(wěn)定、情感脆弱構成情感活動相關因子；意志缺乏、活動能力降低、沖動行為、欲望增強、自我中心、道德倫理改變構成意志行為相關因子；孤僻退縮、缺乏人際關系構成人際關系相關因子；固執(zhí)、多疑、言語黏滯、注意障礙構成相關認知活動相關因子；原有人格特征發(fā)生了變化或更加突出構成原有人格改變特征相關因子。19個條目中每個條目均為四級記分（0～3），全量表總分57分，總分越高，表明傷后個性改變程度越大。全量表的Cronnbach'sα系數(shù)為0.876，全量表Guttman分半信度和量表分半后的α系數(shù)均在0.711～0.847，有較好的內(nèi)部一致性；對腦外傷后人格改變的特異性為96.5%，靈敏度為99.4%，判斷總準確率達97.9%［6］。

（2）一般情況收集表：自制，收集研究對象的一般人口學資料及顱腦損傷、精神傷殘評定相關情況。

1.3研究方法

（1）一般資料收集。收集病史資料，核實、明確研究對象顱腦損傷部位、性質、程度及治療、康復情況等。

（2）旁證調查。詢問研究對象顱腦損傷前后精神狀態(tài)改變情況，重點關注情感活動、意志行為、人際關系、相關認知活動及其原有人格改變情況。

（3）精神檢查。根據(jù)《精神疾病司法鑒定精神檢查規(guī)范》進行全面系統(tǒng)的精神檢查。

（4）影像學資料評估。明確研究對象顱腦損傷及其恢復情況，由放射科專業(yè)人員完成。

（5）精神傷殘評定。由兩名法醫(yī)精神病學鑒定人根據(jù)GB 18667—2002《道路交通事故受傷人員傷殘評定》完成。

（6）量表評定。綜合鑒定調查和精神檢查所得，由專業(yè)人員運用《腦外傷后人格改變評定量表》對被鑒定人人格改變狀況進行量化評定?？偡帧?分時，評定為人格改變不明顯，7～14分、15～21分、22分及以上，分別評定有輕度、中度、重度人格改變。

（7）顱腦損傷程度分型。依據(jù)目前國內(nèi)公認的分型標準分為3型［7］：1輕型，傷后昏迷時間＜30min，有輕微頭痛、頭暈等自覺癥狀；神經(jīng)系統(tǒng)等無明顯改變；損傷類型主要為單純腦震蕩伴有或無顱骨骨折。2中型，傷后昏迷時間＜12 h，有輕度神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征，體位、呼吸、血壓、脈搏輕微改變；損傷類型主要為輕度腦挫裂傷伴有或無顱骨骨折及蛛網(wǎng)膜下腔出血，無腦受壓。3重型，傷后昏迷時間＞12h，意識障礙逐漸加重或再次出現(xiàn)昏迷；有明顯神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征；體位、呼吸、血壓、脈搏明顯改變；損傷類型主要為廣泛顱骨骨折、腦挫裂傷及腦干損傷或顱內(nèi)血腫。

1.4統(tǒng)計學處理

采用Epidata 3.1軟件錄入數(shù)據(jù)，采用SPSS 11.5軟件進行統(tǒng)計分析。統(tǒng)計描述中計量資料采用±s，分類和等級資料采用頻數(shù)分布描述；兩組計量資料比較采用獨立樣本t檢驗，多組樣本比較采用單因素方差分析，存在組間差異時進一步采用LSD和SNK進行兩兩比較；分類和等級資料比較采用χ2檢驗；采用主成分分析法進行因素分析。檢驗水準α=0.05。

2　結　果

2.1一般情況

共納入有效樣本271例，其中男性197例（72.7%），女性74例（27.3%）。年齡最小者11歲，最大者77歲，平均年齡（43.82±14.02）歲。文化程度：文盲6例（2.2%），小學45例（16.6%），初中144例（53.1%），高中67例（24.7%），大學及以上9例（3.3%）。

2.2鑒定相關情況

鑒定時機：6～56個月，平均（12.31±6.43）月。

顱腦損傷程度：輕型者20例（7.4%），中型者158例（58.3%），重型者93例（34.3%）。

精神傷殘程度：七級27例（10.0%），八級94例（34.7%），九級115例（42.4%），十級35例（12.9%）。

2.3腦外傷后人格改變量化評定

2.3.1量表條目得分情況

腦外傷后人格改變程度在不同條目上損害程度并不一致，其中易激惹、沖動行為、孤僻退縮等條目分值較高，而情感脆弱、情感幼稚、欣快等條目得分多集中在0分區(qū)。

2.3.2量表總分及因子分

量表總分最小值為2分，最大值為28分，平均（11.30±4.89）分，各因子得分見表1。

表1　腦外傷后人格改變評定量表各因子得分（n=271）

2.3.3人格改變程度

32例（11.8%）人格改變不明顯，178例（65.7%）存在輕度人格改變，46例（17.0%）存在中度人格改變，15例（5.5%）存在重度人格改變。

2.3.4量表各條目成分分析

本研究采用主成分分析，以特征值大于1為標準提取因子，可提出7個因子。在因子1中，大部分變量得以充分解釋，主要為沖動易激惹的暴力攻擊行為及言語黏滯、情感平淡、意志缺乏精神運動性抑制為主要特征表現(xiàn)的人格改變。各變量在其余因子中的表達較為平均，載荷數(shù)絕對值較小，部分變量原始信息丟失嚴重，其中因子2主要與自我中心的行為模式成正相關，因子3主要與道德倫理改變的行為認知改變成正相關，詳見表2。

表2　腦外傷后人格改變評定量表主成分分析結果

2.4腦外傷致人格改變與顱腦損傷程度的相關性

χ2檢驗提示人格改變程度在不同顱腦損傷程度之間的構成比差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表3。但單因素方差分析表明，不同顱腦損傷程度者腦外傷后人格改變評定量表總分之間差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05），進一步兩兩比較顯示，人格改變量表總分除了中型與重型顱腦損傷之間差異無統(tǒng)計學意義外，其余各組兩兩之間比較，差異均具有統(tǒng)計學意義，見表4。

表3　不同顱腦損傷程度者人格改變嚴重程度比較（例）

表4　不同顱腦損傷程度者腦外傷后人格改變量表總分比較

2.5腦外傷所致人格改變與精神傷殘程度的相關性

χ2檢驗提示人格改變程度越重，精神傷殘等級越高（P<0.05），見表5。單因素方差分析表明，輕度精神傷殘不同等級者人格改變量表總分各組之間差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05），人格改變越明顯，精神傷殘程度越高，進一步兩兩比較顯示，除了七級與八級之間差異無統(tǒng)計學意義外，其余各組兩兩之間差異均具有統(tǒng)計學意義，見表6。表5同時也表明人格改變并非精神傷殘唯一的評定因素，32例人格改變不明顯的被鑒定人被評定為輕度精神傷殘。

表5　不同精神傷殘等級者人格改變嚴重程度比較（例）

表6　不同精神傷殘等級者腦外傷后人格改變量表總分比較

3　討　論

人格是指在各種不同的環(huán)境中，通過行為方式顯現(xiàn)出的穩(wěn)定的個性特征。由軀體疾?。ㄈ缒X病、腦外傷、慢性酒精中毒等）所致或繼發(fā)于各種精神障礙的人格偏離異常即為人格改變［8］。顱腦損傷后人格改變，是腦外傷后精神障礙的主要表現(xiàn)形式，也是構成精神傷殘的重要因素之一，與精神傷殘評定關系密切。既往研究中，關于顱腦損傷后人格改變發(fā)生比例報道差異較大，馬光瑜等［3］在顱腦損傷與人格障礙的關系研究中分析了197例顱腦損傷患者，其中162例（82.2%）出現(xiàn)了人格改變，而孫靜等［9］對27例顱腦損傷后精神障礙患者的臨床分析中，有3例（11.1%）發(fā)生人格改變。本研究中，運用《腦外傷后人格改變評定量表》進行評價，271例有效樣本中，32例（11.8%）人格改變不明顯，239例（88.2%）存在人格改變，其中輕度、中度、重度人格改變者分別為178例（65.7%）、46例（17.0%）、15例（5.5%）。究其原因，可能與各研究沒有采用統(tǒng)一的標準化評定工具、研究方法和樣本量及評價環(huán)境存在差異等有關，筆者建議在人格改變的評定中盡量采用標準化評定工具，提高一致性。

顱腦損傷可能導致人格改變，其臨床表現(xiàn)多樣。馬光瑜等［3］將顱腦損傷后人格改變大致分為以顱腦外傷后綜合征改變?yōu)橹鞯?型（衰弱型）和以情緒障礙及控制能力障礙為主的2型（攻擊型）兩類。李學武等［5］研究表明，顱腦損傷后語言黏滯、情緒不穩(wěn)、情感脆弱、易激惹、情感淡漠、情感幼稚、意志缺乏、欲望增強、沖動性行為、自我中心、道德倫理觀念不強、孤僻退縮、缺乏親密人際關系等癥狀異常明顯。本研究發(fā)現(xiàn)，腦外傷后人格改變以易激惹、沖動行為、孤僻退縮等為主要表現(xiàn)，而情感脆弱、情感幼稚、欣快等則較少見。運用本研究數(shù)據(jù)對《腦外傷后人格改變評定量表》進行因子分析，提煉出7個因子，在因子1中大部分變量得以充分解釋，主要為沖動易激惹的暴力攻擊行為及言語黏滯、情感平淡、意志缺乏精神運動性抑制為主要特征的人格改變。各變量在其余因子中的表達較為平均，載荷數(shù)絕對值較小，部分變量原始信息丟失嚴重，各因子信息間存在部分重疊，且具有一定相關性。與該量表研制者的初步研究［6］存在一定差異。因該量表屬于他評量表，家屬等知情人的旁證反映具有十分重要的作用，受獲益心理影響，被鑒定人及其家屬可能存在不同程度的隱瞞或夸大異常表現(xiàn)，提示在使用標準化評定過程中應多方面收集數(shù)據(jù)，綜合評價，客觀進行量化評定。

顱腦損傷嚴重程度與人格改變嚴重程度相關性研究結果并不一致。馬光瑜等［3］研究表明顱腦損傷的嚴重程度與人格改變的嚴重程度無相關性。而Max等［10］研究發(fā)現(xiàn)，嚴重顱腦損傷者人格改變的發(fā)生率為59%，而輕－中度者為5%，表明腦損傷越嚴重，人格改變的發(fā)生率越高。本研究中，雖然人格改變嚴重程度在不同顱腦損傷程度之間的構成比差異無統(tǒng)計學意義，但各組之間量表總分差異具有統(tǒng)計學意義，除中型與重型顱腦損傷外，其余各組兩兩之間差異均具有統(tǒng)計學意義，從另一個角度說明顱腦損傷越重，人格改變越明顯。

本研究結果顯示，32例無人格改變者被評定為構成精神傷殘，說明除人格改變外，顱腦損傷患者還可表現(xiàn)為智能缺損、記憶損害、精神病性癥狀及神經(jīng)癥樣綜合征等，這些癥狀同樣影響被鑒定人的生活和社會功能，造成精神傷殘。但研究結果同時表明，人格改變程度越明顯，精神傷殘程度越重，提示在精神傷殘評定中應該關注人格改變的表現(xiàn)形式和嚴重程度。

（特別感謝深圳市精神衛(wèi)生研究所高北陵主任醫(yī)師在《腦外傷后人格改變評定量表》方面提供的無私幫助。）

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（本文編輯：管唯）

Personality Change due to Brain Trauma Caused by Traffic Accidents and Its Assessment of Psychiatric Impairment

FAN Hui－yu1，ZHANG Qin－ting1，2，TANG Tao1，CAIWei－xiong1
（1.Shanghai Key Laboratory of Forensic Medicine，Institute of Forensic Science，Ministry of Justice，P.R.China，Shanghai 200063，China；2.Shanghai Mental Health Center，Shanghai Jiao Tong University School of Medicine，Shanghai 200032，China）

Abstract：Objective To explore the main performance of personality change in people w ith m ild psychiatric impairments which due to the brain trauma caused by traffic accidents and its value in assessment of psychiatric impairment.M ethods The condition of personality change of patients w ith traumatic brain injury caused by traffic accident was evaluated by the Scale of Personality Change Post－traumatic Brain Injury（SPCPTBI）.Furthermore，the correlation between the personality change and the degrees of traumatic brain injury and psychiatric impairment were explored.Results In 271 samples，239（88.2%）w ith personality changes.Among these 239 samples，178（65.7%），46（17.0%），15（5.5%）w ith m ild，moderate and severe personality changes，respectively.The ratio based on the extent of personality changes to the degree of brain trauma was not significant（P>0.05），but the total score difference between the groups was significant（P<0.05）.Therewas no statistical significance between themedium and high severity brain trauma groups.The higher degree of personality changes，the higher rank of mental disabilities. The total score difference of the scale of personality change among the different m ild psychiatric impairment group was significant（P<0.05）.The difference between other psychiatric impairment levels had statistical significance（P<0.05）except level 7 and 8.Conclusion The occurrence of personality change due to traumatic brain injury caused by traffic accident was high.Correlations exist between the personality change and the degree of psychiatric impairment.Personality change due to brain trauma caused by traffic accident can be assessed effectively by means of SPCPTBI，and the correlation between the total score and the extent of traumatic brain injury can be found.

Key words：forensic psychiatry；brain injuries；accidents，traffic；personality change；psychiatric impairment

收稿日期：（2014－11－19）

通信作者：張欽廷，男，碩士，主任法醫(yī)師，主要從事法醫(yī)精神病學鑒定和研究；E－mail：zhangqinting＠126.com

作者簡介：樊慧雨（1987—），女，科研鑒定助理，主要從事法醫(yī)精神病學鑒定和研究；E－mail：gnfhy－123＠163.com

基金項目：國家自然科學基金資助項目（81001354）

文章編號：1004－5619（2016）02－0100－05

中圖分類號：DF795.3

文獻標志碼：A

doi：10.3969/j.issn.1004－5619.2016.02.006