右美托咪定用于脊柱側(cè)彎矯形術(shù)術(shù)中喚醒臨床觀察*

劉樹春， 趙　倩， 汪　鑫, 劉興敏

(1.貴州省人民醫(yī)院 麻醉科， 貴州 貴陽　550002； 2.貴陽醫(yī)學(xué)院附院 麻醉科， 貴州 貴陽　550004)

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右美托咪定用于脊柱側(cè)彎矯形術(shù)術(shù)中喚醒臨床觀察*

劉樹春1， 趙倩1， 汪鑫1, 劉興敏2

(1.貴州省人民醫(yī)院 麻醉科， 貴州 貴陽550002； 2.貴陽醫(yī)學(xué)院附院 麻醉科， 貴州 貴陽550004)

[摘要]目的： 研究右美托咪定(Dex)對脊柱側(cè)彎矯形術(shù)術(shù)中喚醒質(zhì)量的影響。方法: 26例行脊柱側(cè)彎矯形術(shù)的患者隨機均分成Dex組和對照組；Dex組麻醉前應(yīng)用Dex 0.5 μg/kg泵注20 min，術(shù)中持續(xù)泵注0.2 μg/(kg·h)，對照組泵注相同劑量生理鹽水；分別觀察麻醉誘導(dǎo)時(T1)、停七氟烷時(T2)、遵指令活動雙手時(T3)、遵指令活動雙足時(T4)的血壓(MAP)、心率(HR)變化及T2、T3、T4時的腦電雙頻指數(shù)(BIS)值，記錄麻醉誘導(dǎo)至停七氟烷期間七氟烷、丙泊酚和瑞芬太尼的用量、喚醒時間和喚醒實驗質(zhì)量評分。結(jié)果： 與對照組比較，Dex組丙泊酚與瑞芬太尼用量、T3時MAP及T4時MAP、HR、BIS均顯著降低(P<0.05)；Dex組喚醒試驗質(zhì)量評分顯著優(yōu)于對照組(P<0.05) 。結(jié)論： Dex聯(lián)合七氟烷-丙泊酚-瑞芬太尼靜吸復(fù)合全麻用于脊柱側(cè)彎矯形術(shù)時，血流動力學(xué)平穩(wěn)，顯著改善喚醒質(zhì)量，不延長喚醒時間。

[關(guān)鍵詞]喚醒試驗； 右美托咪定； 脊柱側(cè)彎矯形術(shù)； 七氟烷； 丙泊酚； 瑞芬太尼

脊髓、神經(jīng)損傷是脊柱側(cè)彎矯形術(shù)少見但危險的并發(fā)癥[1]，發(fā)生率為0.7%～5%[2]，能否在手術(shù)過程中盡早發(fā)現(xiàn)這類損傷是避免脊髓發(fā)生永久性損傷的關(guān)鍵，目前術(shù)中喚醒仍是防止術(shù)中脊髓或神經(jīng)損傷的“金標(biāo)準(zhǔn)”[3-4]。有研究認為，右美托咪定(dexmedetomidine，Dex)具有鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛特性且呼吸抑制輕微、血流動力學(xué)穩(wěn)定，有良好的術(shù)中喚醒特點[5],被廣泛應(yīng)用于臨床。本文對比觀察了Dex復(fù)合丙泊酚、瑞芬太尼與七氟烷麻醉用于青少年脊柱側(cè)彎矯形術(shù)手術(shù)中喚醒質(zhì)量評分及喚醒過程中血壓、心率及腦電?，F(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1臨床資料

本研究經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)，患者及家屬簽署知情同意書。選擇2012-2014年擇期擬行脊柱側(cè)彎矯形術(shù)的患者26例，其中男15例，女11例；13～31歲,體重29～65 kg,ASAⅠ～Ⅱ級，心肝腎功能無明顯異常，術(shù)前不存在神經(jīng)功能障礙及精神心理問題。26例患者肺功能檢查正常者9例，輕度通氣功能障礙者17例。術(shù)前1 d告知患者術(shù)中喚醒試驗的過程及重要性，以利于患者術(shù)中配合。采用隨機數(shù)字表法，將患者隨機均分為Dex組和對照組。兩組患者性別構(gòu)成、年齡、身高、體重、ASA分級、手術(shù)節(jié)段、T1時的MAP和HR組間比較均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表1　兩組脊柱側(cè)彎矯形術(shù)患者

1.2麻醉方法

入室后開放靜脈通道，常規(guī)行橈動脈穿刺、頸內(nèi)靜脈置管，連接Solar8000M監(jiān)護儀監(jiān)測鼻咽溫、有創(chuàng)動脈血壓、心電圖(ECG)、脈搏血氧飽和度(SpO2)、呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)及腦電雙頻指數(shù)(BIS)。兩組麻醉誘導(dǎo)均靜注鹽酸戊乙奎醚0.01 mg/kg，咪達唑侖0.5～1.0 mg/kg，丙泊酚1.5～2.5 mg/kg，舒芬太尼0.5 μg/kg，維庫溴銨0.1 mg/kg。氣管插管后行機械通氣，調(diào)節(jié)呼吸參數(shù): 潮氣量8～10 mL/kg、呼吸頻率12 bpm，使PETCO2保持在35～45 mmHg。麻醉誘導(dǎo)后，Dex組靜脈持續(xù)泵注Dex 2 mL(200 μg,江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司,批號12102634),負荷量0.5 μg/kg(20 min泵完)，維持量為0.2 μg/(kg·h)，直至手術(shù)結(jié)束；對照組泵注等量生理鹽水。兩組麻醉維持均采用吸入七氟烷、丙泊酚、瑞芬太尼靶控輸注，根據(jù)患者BIS、心率(HR)及血壓(MAP)調(diào)整七氟烷及靶控丙泊酚、瑞芬太尼濃度，維持BIS 40～60的范圍，并保持體溫36 ℃以上。

1.3喚醒試驗

所有患者在植入第1根內(nèi)固定棒時開始喚醒試驗。喚醒試驗時兩組患者均停止吸入七氟烷，將瑞芬太尼泵速下調(diào)至 0.05～0.1 μg/L以維持鎮(zhèn)痛。觀察持續(xù)泵注Dex 0.2 μg/(kg·h)，對照組泵注等量生理鹽水。當(dāng)BIS>60時,每隔30 s 呼喚患者名字并囑其按指令活動手指；待患者按指令正確活動手指后，再令其活動雙足；待患者按指令正確活動手足后，喚醒試驗結(jié)束，調(diào)整麻醉深度直至手術(shù)結(jié)束，兩組均不采用藥物拮抗或催醒。術(shù)后1 d對患者進行隨訪，詢問術(shù)中喚醒過程有無記憶、疼痛和痛苦的情況。根據(jù)喚醒時患者對指令的反應(yīng)狀態(tài)將蘇醒質(zhì)量分為4級：Ⅰ級,患者聽到呼喚后睜眼蘇醒，按指令做出相應(yīng)的反應(yīng)(1分)；Ⅱ級,患者聽到呼喚后能勉強睜眼，按指令能勉強做出反應(yīng)，肢體有不自主運動(2分)；Ⅲ級,患者聽到呼喚后突然睜眼，不能依照指令做出相應(yīng)的動作并伴有不危及內(nèi)固定物的肢體躁動(3分)；Ⅳ級,病人聽到呼喚后突然睜眼,且伴有明顯的躁動并危及到內(nèi)固定的穩(wěn)定(4分)[6]。

1.4觀察指標(biāo)

記錄麻醉誘導(dǎo)時(T1)、停七氟烷時(T2)、活動手指時(T3)、活動雙足時(T4)的MAP、HR及T2、T3、T4時的BIS值，T1至T2期間七氟烷、丙泊酚和瑞芬太尼的用量，記錄喚醒試驗質(zhì)量評分。七氟烷用量=新鮮氣流量(ml)×揮發(fā)器的刻度×吸入時間(min)÷182(每毫升七氟烷液體產(chǎn)生的蒸汽量)[7]

1.5統(tǒng)計學(xué)方法

2結(jié)果

喚醒試驗開始時，Dex組丙泊酚與瑞芬太尼用量顯著低于對照組(P<0.05)。喚醒成功后，Dex喚醒試驗質(zhì)量評分優(yōu)于對照組(P<0.05)。但兩組喚醒時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表2。與對照組比較，Dex組T3時MAP及T4時MAP、HR、BIS均顯著降低， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表2　兩組脊柱側(cè)彎矯形術(shù)患者術(shù)中喚醒

(1)與對照組比較，P<0.05

表3　兩組脊柱側(cè)彎矯形術(shù)患者喚醒期間

(1)與對照組同一時點比較，P<0.05

3討論

先天性脊柱側(cè)彎畸形是一種嚴重影響兒童和青少年心肺功能和胸廓發(fā)育的疾病。當(dāng)Cobb角>45°且側(cè)彎畸形呈進展性時應(yīng)行脊柱側(cè)彎矯形術(shù)治療，但矯形過程中可因脊柱器械或手術(shù)操作過度牽拉或壓迫脊髓而導(dǎo)致截癱。喚醒試驗是早期發(fā)現(xiàn)脊髓功能障礙的有效方法之一，是脊柱手術(shù)中判斷脊髓功能的“ 金標(biāo)準(zhǔn)”。

本研究結(jié)果顯示，對照組喚醒時間為(13.8±4.3)min，與Dex組差異無統(tǒng)計學(xué)意義，這與選擇短效麻醉藥有關(guān)。瑞芬太尼和丙泊酚均屬于短效靜脈麻醉藥，持續(xù)輸注半衰期短而恒定。七氟烷血氣分配系數(shù)低, 體內(nèi)代謝率低，麻醉誘導(dǎo)、蘇醒迅速。李琪英等[8]研究認為，丙泊酚-瑞芬太尼-七氟烷復(fù)合麻醉在脊柱側(cè)彎矯形術(shù)中可實現(xiàn)安全快速的喚醒。但本研究中瑞芬太尼消除半衰期短，患者蘇醒后因痛覺過敏而出現(xiàn)煩躁不安，對照組喚醒試驗質(zhì)量顯著低于Dex組，與對照組比，Dex用于喚醒試驗，很快達到抑制應(yīng)激反應(yīng)的血藥濃度，較好的抑制氣管內(nèi)導(dǎo)管和創(chuàng)面的疼痛刺激，血流動力學(xué)平穩(wěn)，患者無躁動，喚醒質(zhì)量高，配合完成各種操作和神經(jīng)學(xué)評估；顯著減少丙泊酚、瑞芬太尼用量，并不延長喚醒時間，有良好的安全性與可控性。有研究顯示，Dex還可以減少喚醒期間的出血量，有良好的保護效應(yīng)[9]。Dex是一種高選擇性的α2受體激動劑，主要作用于中樞藍斑核發(fā)揮鎮(zhèn)靜催眠效應(yīng)，作用于脊髓后角發(fā)揮鎮(zhèn)痛效應(yīng)，作用于海馬CA1區(qū)產(chǎn)生遺忘作用，具有良好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮、抗交感興奮作用且對呼吸系統(tǒng)抑制輕微。Dex的鎮(zhèn)靜作用類似于正常睡眠的“可喚醒”鎮(zhèn)靜狀態(tài)，其分布半衰期短，對血流動力學(xué)影響小，又有輕度的鎮(zhèn)痛作用，有研究表明麻醉誘導(dǎo)后單劑量注射0.3 μg/kg Dex可顯著降低小兒七氟烷麻醉引起的蘇醒期躁動(28% vs 64%)[11]。于明懂等[12]指出，0.6 μg/kg Dex可明顯降低病人七氟烷鎮(zhèn)靜MAC。但本研究兩組七氟烷用量并無明顯差異，這可能與Dex用量較小有關(guān)。

綜上所述，采用Dex復(fù)合靜吸全麻用于脊柱側(cè)彎矯形術(shù)時，血流動力學(xué)平穩(wěn)，顯著改善喚醒質(zhì)量，不延長喚醒時間，值得臨床應(yīng)用。

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(2016-01-12收稿，2016-03-29修回)

中文編輯： 劉平； 英文編輯： 劉華

Clinical Effect of Dexmedetomidine on the Quality of Wake-up Test During Scoliosis Surgery

LIU Shuchun1， ZHAO Qian1， WANG Xin1, LIU Xingmin2

(1.DepartmentofAnesthesiology,People'sHospitalofGuizhouProvince，Guiyang550002,GuiZhou,China; 2.DepartmentofAnesthesiology,theAffiliatedHospitalofGuizhouMedicalUniversity,Guiyang550004,GuiZhou,China)

[Abstract]Objective: To investigate the effect of dexmedetomidine (Dex) on the quality of walke-up test during scoliosis orthopedic surgery. Methods: 26 patients undergoing posterior scoliosis surgery were randomly divided into Dex group and control group. In Dex group, 0.5 μg/kg Dex were infused by pump injection before anesthesia induction followed by continuous pump injection of 0.2 μg/(kg·h) in surgery while control group received equal volume of normal saline. MAP and HR were observed before anesthesia induction (T1), at the beginning of wake-up test(T2), hands moving followed with command(T3), and feet moving followed with command(T4). BIS were observed at T2, T3 and T4 as well as. Total consumption of sevoflurane, propofol and remifentanil during the period from T1 to T2 was recorded. Wake-up time and wake-up quality were also recorded and evaluated. Results: Compared with control group, total consumption of propofol and remifentanil in Dex group was significantly lower (P<0.05), MAP at T3 and MAP, HR and BIS at T4 in Dex group decreased significantly (P<0.05), and the wake-up quality of Dex group was significantly better (P<0.05)．Conclusion: Dex infusion can improve wake-up quality and don't prolong wake-up time during scoliosis orthopedic surgery under combined intravenous and inhalation anesthesia with propofol, remifentanil and sevoflurane．

[Key words]wake-up test; dexmedetomidine; scoliosis surgery; sevoflurane; propofol; remifentanil

[中圖分類號]R614.4+1

[文獻標(biāo)識碼]A

[文章編號]1000-2707(2016)04-0487-04

網(wǎng)絡(luò)出版時間：2016-04-20網(wǎng)絡(luò)出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/52.5012.R.20160420.1806.018.html