后腹腔鏡下腎實質(zhì)切開取石的可行性*

唐開發(fā)， 孫　發(fā)**， 伍國鋒， 趙伊立， 孫　超， 田　源， 肖躍海， 王鵬飛

(1.貴州醫(yī)科大學附院 泌尿外科， 貴州 貴陽　550004； 2.貴州醫(yī)科大學 醫(yī)學科學研究所， 貴州 貴陽　550004)

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后腹腔鏡下腎實質(zhì)切開取石的可行性*

唐開發(fā)1, 2， 孫發(fā)1, 2**， 伍國鋒2， 趙伊立1， 孫超1， 田源1， 肖躍海1， 王鵬飛1

(1.貴州醫(yī)科大學附院 泌尿外科， 貴州 貴陽550004； 2.貴州醫(yī)科大學 醫(yī)學科學研究所， 貴州 貴陽550004)

[摘要]目的： 探索后腹腔鏡下腎實質(zhì)切開取石的可行性。方法: 選擇腎結(jié)石病人54例，術(shù)前行泌尿系平片(KUB)及泌尿系電子計算機斷層掃描(CT)平掃確定結(jié)石及部位；采用全身麻醉、健側(cè)臥位手術(shù)，采用后腹腔鏡四孔法方案于腋中線切口置入腹腔鏡，鏡下分離腎臟、阻斷腎動脈、切開取石、腎臟全層縫合及輸尿管留置D-J管，記錄手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間、拔引流管及D-J管時間，術(shù)后隨訪治療效果及殘石率。結(jié)果： 后腹腔鏡下完成54例腎結(jié)石手術(shù)，平均手術(shù)時間(86±13.4)min，腎動脈阻斷時間(28±4.6)min，失血量(62±7.4)mL；術(shù)后(5±1.4)d拔引流管，未發(fā)生繼發(fā)性出血，術(shù)后住院時間(8±3.2)d，術(shù)后1～3月拔除雙“J”管；54例患者隨訪3～12個月，復(fù)查KUB及CT，所有患者均無腎盂積水，患腎分泌排泄功能未受影響，殘石率3.7%。結(jié)論: 后腹腔鏡腎實質(zhì)切開取石安全、有效，可作為治療腎結(jié)石的手術(shù)方法。

[關(guān)鍵詞]腎結(jié)石； 腎實質(zhì)切開取石術(shù)； 腹腔鏡； 腎動脈； 失血； 泌尿系平片； 電子計算機斷層掃描

腎結(jié)石是泌尿外科領(lǐng)域常見疾病，也是處理最復(fù)雜的泌尿系結(jié)石。ESWL、PCNL及URL是目前處理腎結(jié)石長用的微創(chuàng)方法，但每一種治療手段都存在一定的局限性，且可能導(dǎo)致嚴重的并發(fā)癥。傳統(tǒng)開放腎實質(zhì)切開取石術(shù)是標準手術(shù)方式，具有取石相對徹底等優(yōu)勢，但因其創(chuàng)傷大，恢復(fù)慢及住院時間長，已不適應(yīng)微創(chuàng)泌尿外科的發(fā)展。近年來，腹腔鏡技術(shù)已被廣泛應(yīng)用于泌尿外科，但用于腎結(jié)石的治療報道少見，為探索后腹腔鏡下腎實質(zhì)切開取石的可行性。本研究行后腹腔鏡腎實質(zhì)切開取石術(shù)治療腎結(jié)石患者54例，療效滿意?，F(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1臨床資料

選取2012年1月～2014年6月因腎結(jié)石住院病人54例，其中男33例，女21例， 31～66歲，平均(47±6.3)歲，左腎結(jié)石29例，右腎結(jié)石25例。

1.2術(shù)前檢查

所有患者術(shù)前均行泌尿系平片(KUB)及泌尿系CT平掃以明確結(jié)石大小、位置、腎實質(zhì)的厚度及腎積水情況(見圖1)。所有患者血肌酐均正常，術(shù)前行血、尿及大便常規(guī)，肝、腎功能、電解質(zhì)，凝血功能，尿培養(yǎng)等檢驗，心電圖、胸部正側(cè)位片，必要時行心臟功能及肺功能等檢查。

注：1為KUB示左腎結(jié)石；2為CT示左腎積水；3為CT示左腎結(jié)石圖1　腎結(jié)石患者術(shù)前KUB及CT檢查Fig.1　Preoperative KUB and CT scan of renal calculi patient

1.3手術(shù)置入腹腔鏡

患者均由同一術(shù)者施術(shù)，采用氣管插管全身麻醉，患者取健側(cè)臥位并升高腰橋，使患側(cè)腰部充分伸展。在12肋緣下腋后線作2 cm縱行切口，食指尖進入后腹腔分離后，自制氣囊擴張后腹腔間隙，在腋中線髂嵴上2橫指處、12肋緣下腋前交界處以兩者之間，分別置直徑10 mm、5 mm、5 mm套管各1個，12肋緣下腋后線處置10 mm套管1個，縫合傷口。

1.4腹腔鏡取石術(shù)

腋中線切口置入腹腔鏡，觀察有無異常損傷。沿腰大肌縱行切開腎周筋膜，在腎周脂肪囊下游離出腎臟(圖2-1)，分離出腎動脈(圖2-2)，用血管夾阻斷腎動脈(圖2-3)，在Brodel線處用電凝勾切開腎實質(zhì)直達結(jié)石表面(圖2-4)，后將結(jié)石取出(圖2-5)。用吸引器沖吸腎盂腎盞去除殘余結(jié)石，2-0可吸收薇橋線，采用免打結(jié)技術(shù)將腎實質(zhì)作全層連續(xù)縫合(圖2-6)，縫合止血確實后去除血管夾，觀察創(chuàng)面無活動性出血(圖2-7)，后于輸尿管留置D-J管1根(圖2-8)。取出血管夾和結(jié)石，腹膜后腔沖洗干凈后置乳膠引流管。

1.5觀察指標及統(tǒng)計學處理

2結(jié)果

54例腎結(jié)石患者手術(shù)均順利完成，手術(shù)時間64～126 min，平均(86±13.4) min；腎動脈阻斷時間20～40 min，平均(28±4.6)min；失血量40～120 mL，平均(62±7.4)mL；術(shù)后4～10 d拔引流管，平均(5±1.4)d。無繼發(fā)性出血，術(shù)后住院時間7～12 d，平均(8±3.2) d，術(shù)后1～3月拔除雙“J”管。54例患者隨訪3～12個月，平均9個月，復(fù)查KUB+CT平掃及增強掃描示所有患者均無腎盂積水，患腎分泌排泄功能未受影響，無腎盂出口及輸尿管狹窄，復(fù)查血肌酐正常。有2例腎結(jié)石患者分別在術(shù)后復(fù)查患腎殘存約4 mm及3 mm結(jié)石1枚，殘石率3.7%。

3討論

在泌尿系結(jié)石中，腎結(jié)石的處理最為復(fù)雜，目前腎結(jié)石的處理方法主要如下幾類：根據(jù)結(jié)石大小梗阻情況可采用體外沖擊波碎石術(shù)(ESWL)、輸尿管軟鏡碎石術(shù)(URL)、經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)(PCNL)及傳統(tǒng)開放手術(shù)等方法治療。對于體外沖擊波碎石術(shù)，腎結(jié)石直徑≤20 mm或表面積≤300 mm2，對較大結(jié)石需反復(fù)多次，其優(yōu)點為需要半身或全身麻醉，創(chuàng)傷小，費用低廉，恢復(fù)快；其缺點為結(jié)石殘留可能大，對于腎結(jié)石較大者效果不佳，同時有一定的近期風險(如腎周血腫，感染，尿路梗阻等)和遠期風險(如潛在的腎周損傷等)[1-2]。對于輸尿管軟鏡碎石術(shù)，利用人體自然腔道，更加微創(chuàng)，目前主處理2 cm以下腎結(jié)石，同時具有可重復(fù)性，結(jié)石排凈率高，并發(fā)癥少，然而其費用相對昂貴[3-4]。對于經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)，是治療直徑>2 cm以上腎結(jié)石常用手段，但因該手術(shù)需要在腎臟上打一個通道，而腎臟本身是血供非常豐富的臟器，目前手術(shù)的主要風險有灌注液吸收綜合征-水中毒、術(shù)中及術(shù)后大出血、嚴重感染至嚴重尿毒血癥、鄰近臟器損傷、腎集合系統(tǒng)損傷等，在極少數(shù)人身上可能發(fā)生一些嚴重的并發(fā)癥甚或?qū)е禄颊咚劳?；同時費用相對昂貴[5-6]。對于傳統(tǒng)開放手術(shù)，取石相對徹底，創(chuàng)傷較大，術(shù)后恢復(fù)較慢，住院時間較長，目前主要實用于那些需要同時進行復(fù)雜解剖結(jié)構(gòu)重建的結(jié)石患者[7-8]。

隨著醫(yī)學科學技術(shù)及微創(chuàng)外科學的發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)已廣泛應(yīng)用于腎上腺、腎臟、輸尿管等泌尿系疾病[9]。本研究將腹腔鏡術(shù)中視野較開闊、出血少、創(chuàng)傷小、操作較便捷及術(shù)后康復(fù)快等優(yōu)點結(jié)合傳統(tǒng)開放手術(shù)的解剖結(jié)構(gòu)清楚及取石相對徹底等優(yōu)點，并順利對54例腎結(jié)石患者完成腎實質(zhì)切開取石術(shù)，療效良好。然而，對腎結(jié)石的治療原則是需要更簡單、更有效的治療方案，因此，后腹腔鏡腎實質(zhì)切開取石術(shù)也不是處理所有的腎結(jié)石的最佳手段，同時其也不能解決所有可能出現(xiàn)的新問題。同時，行該手術(shù)治療的術(shù)者需具備一定的腹腔鏡技術(shù)及開放腎實質(zhì)切開取石術(shù)技術(shù)，以及需做好術(shù)前病例的選擇及患者評估。

注：1為游離腎臟；2為分離腎動脈；3為阻斷腎動脈；4為腎實質(zhì)切開取石；5為取出腎結(jié)石；6為免打結(jié)技術(shù)腎實質(zhì)全層連續(xù)縫合；7為去除血管夾觀察創(chuàng)面；8為留置D-J管圖2　腹腔鏡下取石術(shù)Fig.2　Intraoperative findings

總之，后腹腔鏡腎實質(zhì)切開取石術(shù)具有微創(chuàng)性、效果確切、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少以及費用相對低廉等，可作為治療腎結(jié)石的一種新的選擇手段。

4參考文獻

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(2016-01-15收稿，2016-03-28修回)

中文編輯： 劉平； 英文編輯： 趙毅

Feasibility Research of Retroperitoneal Laparoscopic Nephrolithotomy on Renal Calculi

TANG Kaifa1,2, SUN Fa1,2, WU Guofeng2, ZHAO Yili1, SUN Chao1, TIAN Yuan1, XIAO Yuehai1, WANG Pengfei1

(1.DepartmentofUrology,AffiliatedHospitalofGuizhouMedicalUniversity,Guiyang550004,Guizhou,China；2.InstituteofMedicalScience,GuizhouMedicalUniversity,Guiyang550004,Guizhou,China)

[Abstract]Objective: To investigate the feasibility of retroperitoneal laparoscopic nephrolithotomy on renal calculi. Methods: 54 cases with renal calculi were selected this study. Plain abdominal radiography (KUB) and Computed Tomography (CT) of urinary system were performed preoperative to locate stones. General anesthesia, lateral position, and the conventional four port laparoscopic scheme were used. By separating the kidney, interruption the renal artery, nephrolithotomy, and a D-J tube indwelling ureter at last; recording operation time, intraoperative blood loss, length of hospitalization, drainage and D-J tube extubation time, postoperative follow-up treatment effect and residual stone rate. Results: Operation was successfully performed in 54 cases. Average operation time was (86±13.4) min; renal artery occlusion time was (28±4.6) min and blood loss was (62±7.4) mL; drainage extubation after operation was (5±1.4) days, no secondary hemorrhage, hospitalization time after operation was (8±3.2) days, and double "J" tube was removed 1～3 months after operation. 54 patients were followed up visiting for 3～12 months, recheck by KUB+CT scan. All of the patients had no hydronephrosis, renal excretory function was not affected and the residual stone rate was 3.7%. Conclusions: Retroperitoneal laparoscopic renal nephrolithotomy is feasible and could serve as a new choice on renal calculi.

[Key words]renal calculi; nephrolithotomy; laparoscopy; renal artery; blood loss; plain film of urinary system; computed tomography

[中圖分類號]R692.4

[文獻標識碼]A

[文章編號]1000-2707(2016)04-0458-03

*[基金項目]國家自然科學基金(81300541)； 貴州省科學技術(shù)基金計劃項目[黔科合J字(2013)2051號]； 貴陽醫(yī)學院附屬醫(yī)院博士基金項目(C-2012-6)

**通信作者 Email:sfguizhou@163.com

網(wǎng)絡(luò)出版時間：2016-04-20網(wǎng)絡(luò)出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/52.5012.R.20160420.1850.050.html