關節(jié)鏡下外側支持帶松解治療髕骨外側過度擠壓綜合征合并氟骨癥*

吳　程， 劉日光**， 尚顯文， 范建楠， 葉川， 官志忠

(1.貴州醫(yī)科大學附院 骨科， 貴州 貴陽　550004； 2.貴州醫(yī)科大學 分子生物學重點實驗室， 貴州 貴陽　550004； 3.貴州醫(yī)科大學 病理學教研室， 貴州 貴陽　550004)

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·臨床研究·

關節(jié)鏡下外側支持帶松解治療髕骨外側過度擠壓綜合征合并氟骨癥*

吳程1， 劉日光1**， 尚顯文1， 范建楠1， 葉川1， 官志忠2，3

(1.貴州醫(yī)科大學附院 骨科， 貴州 貴陽550004； 2.貴州醫(yī)科大學 分子生物學重點實驗室， 貴州 貴陽550004； 3.貴州醫(yī)科大學 病理學教研室， 貴州 貴陽550004)

[摘要]目的： 探討關節(jié)鏡下外側支持帶松解治療髕骨外側過度擠壓綜合征合并氟骨癥的療效。方法： 35例(60膝)經非手術治療無效的髕骨外側過度擠壓綜合征合并氟骨癥患者，行關節(jié)鏡探查及外側支持帶松解，比較患者手術前后髕骨傾斜角(PTA)和外側髕骨角(LPFA)，隨訪術后3月時VAS疼痛評分及WOMAC骨性關節(jié)炎指數(shù)評分、隨訪1年時膝關節(jié)功能Lysholm評分，并與術前比較，評價療效。結果： 術后3月時，髕骨外側過度擠壓綜合征合并氟骨病患者PTA角、LPFA角低于手術前，髕骨內側推移度則高于手術前(P<0.05)，術后3個月所有膝關節(jié)疼痛減輕或消失， VAS、WOMAC評分低于術前(P<0.05)；術后1年Lysholm評分高于術前(P<0.05)，優(yōu)良率為90.0%。結論： 關節(jié)鏡探查及外側支持帶松解術是治療合并有氟骨癥的髕外側擠壓綜合征的有效措施，療效明確。

[關鍵詞]關節(jié)鏡； 髕骨外側支持帶松解； 氟骨癥； 髕股外側過度擠壓綜合征； 髕股關節(jié)炎

髕骨外側過度擠壓綜合征是導致髕股關節(jié)退行性變和骨關節(jié)炎的病變機制之一，是引起膝前區(qū)疼痛的主要原因之一，身體位于負重位伸屈髕股關節(jié)時疼痛更加顯著。有研究報道貴州省有37個地氟病流行縣, 620個地氟病流行鄉(xiāng), 12 582個地氟病流行村，當?shù)卮迕裥栝L期負重步行上下坡，存在一定量的先天性髕骨外側傾斜合并氟骨癥患者，此類患者骨質常發(fā)生病理改變，出現(xiàn)膝前痛癥狀相對年輕化，癥狀相對較重[1]。關節(jié)鏡探查及外側支持帶松解是治療該類疾病的主要方法之一[2]。本研究對2013年5月～2014年4月收治的35例(60膝)經非手術治療無效的髕骨外側過度擠壓綜合征合并氟骨病患者進行關節(jié)鏡探查并行外側支持帶松解手術治療，效果良好，報告如下。

1對象與方法

1.1對象

2013年5月～2014年4月收治的35例(60膝)經非手術治療無效的髕骨外側過度擠壓綜合征合并氟骨病患者，其中，女33例(57膝)，男2例(3膝)；32～55歲，平均43.1歲，膝關節(jié)疼痛病史9～24月；輕度氟骨癥 31例、中度氟骨癥 4例。28例患者在當?shù)蒯t(yī)院接受至少3次以上膝關節(jié)玻璃酸鈉注射，所有患者均接受過不同的物理治療，或非甾類消炎鎮(zhèn)痛、軟骨營養(yǎng)基質藥物治療3月，均療效不佳。所有患者既往無外傷史。本次入院時膝前區(qū)疼痛，尤其在屈曲膝關節(jié)致髕股關節(jié)壓力明顯升高時，髕骨內推試驗Sage征 (+)，髕骨傾斜實驗傾斜≤0° 40膝，1°～10° 15膝，11°～20° 5膝；60膝髕股關節(jié)研磨試驗(+)，外側磨砂感明顯并且疼痛較重，60膝單足下蹲試驗(+)，髕骨屈膝45°的Merchant位的切線位X線檢查示髕骨外傾但未外移；軟骨下骨骨密度外側增加，內側減少；屈膝30°CT平掃：測量術前、術后髕骨傾斜角(PTA)≤20°。

1.2治療方式

1.2.1手術方式關節(jié)鏡下全面探查關節(jié)腔并進行分級，以術前查體結果為依據適度清理髕股關節(jié)間肥厚增生的炎性滑膜組織以及滑膜皺襞，探查并修整退變或損傷的半月板，取出游離體，清理不穩(wěn)定的軟骨碎片。如為Ⅲ～Ⅳ級軟骨損傷的負重面病灶，則行氣化清理不穩(wěn)定失活軟骨，80%Ⅲ級損傷的患者則行微骨折手術。關節(jié)鏡下通過監(jiān)視髕股關節(jié)的運動軌跡決定松解范圍，髕骨外上象限長針穿刺定位并建立外上入路，鈍頭穿刺行外側支持帶皮下松解，外上入路進入關節(jié)鏡觀察，膝關節(jié)外上入路進入氣化刀保留關節(jié)囊行外側支持帶松解；手術時注意0～90°屈伸膝關節(jié)時髕股關節(jié)面吻合良好，向內側推移髕骨大于1 /4象限，髕骨內翻大于50°以上；大量等滲液沖洗膝關節(jié)腔，如術中滑膜炎癥狀較重患者則給予倍他米松關節(jié)注射；外側支持帶松解處留置引流管1根。用紗布卷內推髕骨，彈力繃帶加壓包扎，保持髕骨內移位2周。

1.2.2術后康復治療術后根據患者的疼痛程度常規(guī)給予非甾體類消炎鎮(zhèn)痛對癥治療2周，所有患者均按康復計劃采用RICE 原則：休息、冰敷、加壓包扎及患肢墊。術后當日即行股四頭肌肌力訓練，24 h后漸進性膝關節(jié)活動度訓練并行髕骨內推訓練及Ⅲ～Ⅳ級軟骨損傷患者則行關節(jié)腔玻璃酸鈉注射，部分患者視腫脹情況行穿刺抽液。術后2周內膝關節(jié)主動屈曲活動度限定在90°， 4周時膝關節(jié)活動度要求達120°，4 周后復診并在醫(yī)生的指導下開始全方位活動度和肌力訓練，逐步恢復正常運動。

1.3觀察指標

比較患者術前、術后PTA、外側髕骨角(LPFA)及髕骨內移活動度，記錄術后3月的VAS疼痛評分、WOMAC骨性關節(jié)炎指數(shù)評分；術后隨訪1年，膝關節(jié)功能Lysholm評分，并與術前比較評價療效。PTA角為屈膝30°，CT橫斷面測量股骨兩后髁連線與髕骨長軸間的夾角，正常(10±5.8)°，見圖1-A； LPFA角為股骨內外髁最高點連線與髕骨外側面切線延長線的夾角，開口向外為正值，正常為(7.8±3.1)°，見圖1B-D；髕骨內移活動度為極度向內側推髕骨，測量滑車溝外側棘至髕骨外側緣的距離。

注：A為PTA角，B為LPFA角髕骨軸線，C為LPFA角股骨后髁連線層面，D為 LPFA角合層圖像后測量髕骨軸線與后髁連線的夾角20°圖1　PTA角和LPFA角測量方法Fig.1　The measurement of PTA and LPFA

1.4統(tǒng)計學方法

2結果

2.1關節(jié)鏡探查

關節(jié)鏡下，根據髕骨外側面、滑車溝外側面、滑車溝軟骨的損傷按Outerbridge進行分級，Ⅱ級10膝、Ⅲ級38膝、Ⅳ級12，53膝合并有Ⅰ～Ⅱ級內側或外側股骨髁及脛骨平臺負重面軟骨損傷，合并半月板損傷12膝，滑膜皺襞 6膝，游離體 8膝；所有Ⅲ-Ⅳ級軟骨損傷膝關節(jié)可見明顯的軟骨下骨裸露，去除表面鈣化層，骨質明顯變硬，20例取少量骨質送病理檢查；關節(jié)鏡屈伸膝關節(jié)可見髕骨明顯向外側傾斜并移位>1/4髕骨象限。

2.2PTA角、LPFA角和髕骨內側推移度

術后3月時，髕骨外側過度擠壓綜合征合并氟骨病患者PTA角、LPFA角低于手術前，髕骨內側推移度則高于手術前，治療前后比較差異有統(tǒng)計學意義(P< 0.05)，見表1。

表1　35例患者術手前后PTA角、LPFA角

2.3VAS、WOMAC和 Lysholm評分

術后3個月，本組3例患者60膝的膝關節(jié)疼痛減輕或消失， VAS、WOMAC評分低于術前，手術前后比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，表明治療后患者膝關節(jié)疼痛減輕或消失，疼痛膝關節(jié)炎癥減輕或消失；術后1年Lysholm評分高于術前(P<0.05)，優(yōu)37膝，良17膝，可4膝，差2膝，優(yōu)良率為90.0%，見表2。術后5例患者雙膝關節(jié)出現(xiàn)不同程度的腫脹，皮溫升高，術后4周內經對癥穿刺抽液及加壓包扎后好轉。

表2　35例患者手術前后膝關節(jié)VAS、

3討論

髕骨外側過度擠壓綜合征，是一種單純的髕骨力線不良綜合征，其關鍵是髕骨外斜，內移活動度減小。該綜合癥繼發(fā)于外側支持韌帶過度緊張，不合并髕骨外側半脫位和不穩(wěn)定，Q角正常，其疼痛主要來源于外側支持帶和髕骨及滑車溝外側軟骨，發(fā)病初期的疼痛癥狀來源于外側支持韌帶。Reider等[3]通過尸檢發(fā)現(xiàn)外側支持韌帶緊張性攣縮，髕骨軌跡向外側傾斜，可導致關節(jié)面局部壓應力增加，造成繼發(fā)性關節(jié)軟骨的損害，持續(xù)的炎性刺激又會進一步加重外側支持韌帶的攣縮，髕骨外側支持韌帶攣縮是膝關節(jié)骨關節(jié)炎損傷、修復代償?shù)慕Y局。本課題組的研究發(fā)現(xiàn)貴州氟骨癥病區(qū)髕骨外側擠壓綜合征相對好發(fā)，并且發(fā)病年齡相對較輕[2]，本研究結果顯示患者術前膝關節(jié)單足下蹲試驗疼痛區(qū)為33°～70°，平均為45.3°，術中探查與術前查體相符，在關節(jié)鏡下發(fā)現(xiàn)氟骨病患者均存在不同程度的滑膜炎性肥厚性改變，術后病理均提示膝關節(jié)軟骨下骨符合氟骨癥骨質改變。外側支持帶松解術可直接降低髕骨關節(jié)的外向應力，不改變重要的骨及軟組織結構，不需要制動，患者可早期負重[4-5]。本組患者行外側支持韌帶松解可以明顯的改善髕骨軌跡，從而可以改善癥狀。隨訪結果提示，軟骨病變越輕，松解術后效果越明顯。

外側支持韌帶中的淺層是較為淺斜支持韌帶，深層則包括深橫支持帶、髕脛韌帶、外側髕骨半月板韌帶、關節(jié)囊，是主要的靜力穩(wěn)定結構，其中深橫支持帶是限制髕骨內移的主要結構[6]。此外，股外側肌斜束提供在膝關節(jié)屈伸活動過程中提供了30%動態(tài)穩(wěn)定性支持，對髕骨內移有明顯的限制作用。在手術中對上述結構適度的充分松解已經被絕大多數(shù)學者所認同[7]。本研究采用汽化刀關節(jié)囊外松解法，在距髕骨外緣大約1 cm處血管相對最匱乏的區(qū)域[8]，由近端向遠端關節(jié)鏡監(jiān)視逐層下松解支持帶，近端沿股外側外側頭切斷斜束，遠端松解至髕韌帶上端外側水平，0～90°屈伸膝關節(jié)時髕股關節(jié)面吻合良好，向內側推移髕骨大于1/4象限，髕骨內翻大于50°以上，大量等滲液沖洗膝關節(jié)腔術后外側防止引流管1根，防止皮下血腫的產生。術后根據患者病情制定個性化的康復訓練，特別是股四頭肌力量的鍛煉，尤其是內側頭的肌力的回復是術后獲得滿意療效的保證。本組20例明顯出現(xiàn)軟骨破壞的患者，術中取軟骨下骨送病理檢查，病理報告符合氟骨癥骨質改變。通過手術，患者PTA角、LPFA角低于手術前，髕骨內側推移度則高于手術前(P< 0.05)，VAS、WOMAC評分低于術前，Lysholm評分高于術前(P<0.05)，有35例患者獲得90%的改善，手術療效明確。文獻報道，對于診斷準確的髕骨關節(jié)外側高壓癥，外側支持的松解的手術成功率高達85～90%，如果不嚴格把握手術適應癥，外側支持松解的有效率為60%。因此，獲得手術高成功率的前提是嚴格篩查的手術適應證和熟練，同時關節(jié)鏡操作技術是確保手術成功的關鍵[9]。

綜上，關節(jié)鏡探查及外側支持帶松解是治療髕外側擠壓綜合征合并氟骨癥的的有效措施，療效明確。術中關節(jié)腔內病變滑膜清理及大量的等滲液沖洗，可清除大量的炎性介質，可有效的緩解患者疼痛癥狀；術后建議患者改變生活習慣，減少日常生活中氟的攝入，可以有效的避免氟骨癥癥狀進一步加重。

4參考文獻

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(2016-01-03收稿，2016-03-29修回)

中文編輯： 吳昌學； 英文編輯： 劉華

Treatment for Patients with Lateral Patellar Compression Syndrome Combined with Skeletal Fluorosis by Arthroscopic Lateral Retinacular Release

WU Cheng1, LIU Riguang1, SHANG Xianwen1, FAN Jiannan1, YE Chuan1, GUAN Zhizhong2,3

(1.DepartmentofOrthopaedics,GuizhouMedicalUniversity,Guiyang550004,Guizhou,China; 2.KeyLaboratoryofMolecularBiology,GuizhouMedicalUniversity,Guiyang550004,Guizhou,China; 3.DepartmentofPathology,GuizhouMedicalUniversity,Guiyang550004,Guizhou,China)

[Abstract]Objective: To explore curative effect of arthroscopic lateral retinacular release in the treatment of patients who suffer from lateral patellar compression syndrome combined with skeletal fluorosis.Method: 35 patients (60 knees) of excessive lateral patellar pressure syndrome combined with skeletal fluorosis were enrolled in this study. All these patients underwent arthroscopic probe and lateral retinacular release. Comparison of patellar tilt angle (PTA) and lateral patellar angle (LPFA) before and after surgery were conducted. Visual analogy score ( VAS ) and WOMAC osteoarthritis Index were were evaluated in follow-up after 3 months, and Lysholm score was collected in follow-up after 1 year. VAS scores, WOMAC scores and Lysholm scores were compared between before surgery and after surgery. Results: 3 months after surgery, the PTA and LPFA were significantly lower than before surgery, and medial patella movement degree was significantly higher than before surgery(P<0.05). 3 months after surgery, all pain of knee relieved or disappear, and VAS scores and WOMAC scores were significantly lower than before surgery(P<0.05). 1 year after surgery, Lysholm score was higher than before surgery, and the excellent and good rate was 90%. Conclusion: Arthroscopic probe and lateral retinacular release is an effective mothod in the treatment of lateral patellar compression syndrome combined with skeletal fluorosis and its curative effect is clear.

[Key words]arthroscopy; lateral retinacular release; skeletal fluorosis; lateral patellar compression syndrome; patellofemoral arthritis

[中圖分類號]R687.3； R599

[文獻標識碼]A

[文章編號]1000-2707(2016)04-0454-04

*[基金項目]國家科技支撐計劃課題(2013BAI05B03)

**通信作者 E-mail:ccwucheng@126.com

網絡出版時間：2016-04-20網絡出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/52.5012.R.20160420.1831.038.html