三明醫(yī)改的勇氣與智慧

包雅鈞

如果說治理藥品鏈條體現(xiàn)了三明醫(yī)改的勇氣擔(dān)當(dāng)，那么理順政府與醫(yī)院的關(guān)系，則充分顯示了本次醫(yī)改的智慧。

2月23日，中央全面深化改革領(lǐng)導(dǎo)小組第二十一次會議在北京召開。會議內(nèi)容很多，其中一項重要內(nèi)容是聽取福建省三明市關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革情況匯報。

三明市素有“八山一水一分田”之稱，坐落在福建省西北部山區(qū)。這個有著近300萬人口的經(jīng)濟欠發(fā)達城市，近年來卻因醫(yī)改為世人矚目：2015年11月下旬起，國務(wù)院醫(yī)改辦在三明市舉辦了7期全國性醫(yī)改培訓(xùn)班；世界銀行行長金墉先生對三明醫(yī)改給予充分肯定和極大關(guān)注，世界銀行投入巨資推廣三明醫(yī)改的經(jīng)驗做法；奔赴三明市的調(diào)研考察者更是絡(luò)繹不絕。

一個地級市的醫(yī)改引發(fā)了如此高層次、高頻率的關(guān)注，不禁讓人反問，為什么？其究竟改了什么？又釋放出怎樣的改革示范效應(yīng)？

醫(yī)改“三字決”

改革源于現(xiàn)實的倒逼。“在2012年醫(yī)改前，三明醫(yī)保基金已經(jīng)收不抵支。如果繼續(xù)維持原有的醫(yī)保模式，不僅百姓看不起病，政府也沒錢支付醫(yī)保。”相關(guān)負責(zé)人說，三明市醫(yī)?；?010年虧損1.43億元，2011年虧損2.02億元。

這種情況下，改革是唯一出路。然而，醫(yī)改作為世界性難題，一個地級市該如何發(fā)力？

在醫(yī)改前，三明市對本市醫(yī)療系統(tǒng)做了全面、深入的調(diào)研，從醫(yī)藥到醫(yī)保，從醫(yī)生到醫(yī)院。其中藥品流通、醫(yī)院的薪酬制度及醫(yī)保多部門交叉管理是主要堵點。

堵點即發(fā)力點。三明醫(yī)改將醫(yī)藥流通領(lǐng)域作為突破口，首先開刀?！案母锴?，我們對藥品流通領(lǐng)域進行了摸底，發(fā)現(xiàn)藥品銷售價和出廠價之間能達到幾十倍。而醫(yī)療機構(gòu)的藥品加價、配送企業(yè)的配送費、醫(yī)藥代表的推銷費、醫(yī)生的處方回扣費及省外倒票的倒票費是差價的來源。當(dāng)藥品經(jīng)歷了這樣的流通環(huán)節(jié)，最終的結(jié)果就是患者花了不少冤枉錢，吃了不少冤枉藥，打了不少冤枉針?！比魇形Ｎ⑿麄鞑块L、深化醫(yī)改小組組長詹積富指出過度檢查、過度用藥、過度治療的現(xiàn)象在三明醫(yī)改前普遍存在。

為此，在三明醫(yī)改之初就定下了“三個回歸”的目標：公立醫(yī)院回歸公益性質(zhì)、醫(yī)生回歸看病角色、藥品回歸治病功能。而為了切斷醫(yī)院與藥品的利益鏈條，三明市對全市縣級以上22家公立醫(yī)院在分配機制、補償機制、考評機制、藥品采購、醫(yī)院管理、基金管理等方面進行了綜合改革。

據(jù)了解，在“組合拳”的配合下，三明醫(yī)藥價格下降明顯，比如頭孢硫脒從256元降到60元，奧美拉唑鈉則從每盒256元降到7.8元。初步實現(xiàn)了病人“為錢而藥”到“為病而藥”。

“公立醫(yī)院‘以藥補醫(yī)的背后有其苦衷，政府投入少、醫(yī)生待遇低，醫(yī)院想創(chuàng)收就只能實行藥品加成，默許醫(yī)生開大處方?！闭卜e富坦言要讓醫(yī)院回歸公益性質(zhì)，就必須轉(zhuǎn)換運行機制，明確政府的投入和監(jiān)管機制。因此，三明市在醫(yī)改中實施了“三個依靠”，即公立醫(yī)療機構(gòu)硬件投入依靠政府、軟件和日常管理依靠醫(yī)院自身、降低醫(yī)療成本和提高運行效率依靠體制機制創(chuàng)新。與此同時，三明市在全國率先推行醫(yī)院院長、醫(yī)生（技師）年薪制。

“當(dāng)醫(yī)生的收入能夠保證在當(dāng)?shù)剌^高的平均收入水平之上時，他們將能夠回歸職業(yè)倫理，規(guī)矩行醫(yī)?！贬t(yī)改領(lǐng)域的專家強調(diào)。通過改革，三明公立醫(yī)院的院長年薪按照所在醫(yī)院的等級由20-35萬元不等，醫(yī)生的年薪則按職級分檔確定，通常其水平確定在當(dāng)?shù)厣鐣骄べY的3-5倍之間。

不僅如此，三明在醫(yī)生考核方法上也做了相應(yīng)調(diào)整。對院長，主要考核次均費用、藥占比、住院率等體現(xiàn)辦院方向的指標；對醫(yī)務(wù)人員，則側(cè)重考核工作量和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)。

經(jīng)過三年多的改革，三明市22家公立醫(yī)院的醫(yī)務(wù)收入占醫(yī)藥總收入的比例由40%提高到60%。通過改革，藥品回扣部分的收入和醫(yī)藥代表的利潤部分正轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)院及醫(yī)生的陽光收入。同時，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與新農(nóng)合實現(xiàn)了“三保合一”，職工醫(yī)保住院次均費用持續(xù)下降，全市醫(yī)保扭虧為盈。

勇氣與智慧并重

一場改革，醫(yī)藥流通得以規(guī)范，百姓看病成本得以降低，醫(yī)生收入得以提高，醫(yī)院創(chuàng)收壓力得以減輕，當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保障能力得以強化。如此多方共贏的事情，為何在過程中卻困難重重？

改革的過程本質(zhì)就是利益格局調(diào)整的過程，有人因改革獲利必然意味著有人失利。在三明醫(yī)改中，醫(yī)藥商是最大的利益損失者，其次則是藥品流通利益鏈條上的一些醫(yī)療行政官員和醫(yī)生，而這些失利者正是改革的阻力。

在我國不合理醫(yī)藥衛(wèi)生體制下，形成了以藥養(yǎng)醫(yī)、以藥補醫(yī)扭曲的利益結(jié)構(gòu)，而三明醫(yī)改恰恰是向醫(yī)藥以權(quán)力尋租為核心的競爭機制“動刀子”，改革的阻力毋庸置疑。

“就每一項具體改革措施而言，三明醫(yī)改的絕大多數(shù)做法見之中央文件和各地改革實踐，很少異乎尋常之處。而三明之所以能夠取得其他地方?jīng)]有取得的成效，關(guān)鍵就在于三明市委市政府，堅持敢于擔(dān)當(dāng)，敢于啃硬骨頭，敢于涉險灘的‘三敢精神，真正將改革措施全面徹底落到實處?！北本┦行l(wèi)計委副主任鐘東波指出三明市政府敢于推進醫(yī)改，特別是勇于對高藥價下手，其勇氣與決心難能可貴。

政府作為公立醫(yī)院的主辦方及監(jiān)督方，說到底，醫(yī)改首先是“改政府”。為理順政府和醫(yī)院的關(guān)系，使得醫(yī)院回歸公益性，政府回歸監(jiān)管職能，三明市政府在改革中主動擔(dān)當(dāng)。

在領(lǐng)導(dǎo)體制上，將涉及醫(yī)藥、醫(yī)保、醫(yī)療等有關(guān)政府職能部門，集中調(diào)整給熟悉醫(yī)藥流通、醫(yī)院管理、醫(yī)療保障等情況的市委常委、市委宣傳部長詹積富一人分管。并在機構(gòu)設(shè)置、人員編制、人員調(diào)配、工作經(jīng)費上給予全力保障，使其在工作中排除干擾，解決了扯皮推諉等問題，為“三醫(yī)聯(lián)動”奠定基礎(chǔ)。

在管理機制上，將城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、居民醫(yī)保、新農(nóng)合三類醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)，整合成市醫(yī)療保障基金管理中心，由其統(tǒng)一承擔(dān)藥品限價采購與結(jié)算、基金管理、醫(yī)療行為監(jiān)管、醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整等職能。

如果說治理藥品鏈條體現(xiàn)了三明醫(yī)改的勇氣擔(dān)當(dāng)，那么理順政府與醫(yī)院的關(guān)系，則充分顯示了本次醫(yī)改的智慧?！叭麽t(yī)改快速見效說明醫(yī)改并沒有人們想像得那么難。只要勇氣與智慧并重，就能快速見效。”一位關(guān)注三明醫(yī)改的專家這樣評價道。

醫(yī)改只是開始

三明醫(yī)改矯正了醫(yī)院及醫(yī)生不正當(dāng)?shù)闹鹄袨?，為各地醫(yī)改提供了參考樣本。但三明醫(yī)改不僅僅是在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的改革，更是公共部門深化改革的有益探索。站在全面深化改革的格局下看三明醫(yī)改，其更重要的示范效應(yīng)在于如何矯正其它公共部門成員，包括教師、公務(wù)員等逐利或懶政的不理性行為。

多年來，我國在公共部門的建設(shè)和發(fā)展上更多注重物的投入，卻忽視了對人的投入，使得人的勞動價值沒有得到應(yīng)有的尊重。如此情況下，在收入上打開“旁門左道”便成為得不到合理及體面收入的公共部門成員的一種選擇。醫(yī)生通過與醫(yī)藥代表勾結(jié)提高收入，老師通過開“小灶”掙補習(xí)費，公務(wù)員以權(quán)謀私，科研人員則想方設(shè)法套取科研資金……

矯正他們的行為，必然要從“破舊”與“立新”兩方面入手。梳理三明醫(yī)改，不難發(fā)現(xiàn)其正是順應(yīng)了這樣的改革思路，在打破原有高藥價利益模式的基礎(chǔ)上，建立新機制保障醫(yī)務(wù)人員陽光收入，進而規(guī)矩行醫(yī)，最終實現(xiàn)社會共同獲益。

新一輪醫(yī)院改革雖然提出已經(jīng)多年，但三明是第一個在全國層面引起如此大的反響的樣本。通過醫(yī)院這一公共部門的改革成效帶動其他公共部門的改革，是人們對三明醫(yī)改示范效應(yīng)更高的期待。

當(dāng)然，三明醫(yī)改也存在一些不足。正如詹積富所說：“改革只有進行時，沒有完成時，由于部分改革措施是三明‘單兵突進，難免會陷入‘改革孤島的壓力。只有醫(yī)改在全國各地共同推進，才能真正讓老百姓受益?！?/p>

（作者單位：國務(wù)院發(fā)展研究中心）