嚴(yán)重胰腺損傷12例外科治療體會(huì)

劉澤良 朱建方 何偉

·論 著·(臨床實(shí)踐)

嚴(yán)重胰腺損傷12例外科治療體會(huì)

劉澤良 朱建方 何偉

目的 探討嚴(yán)重胰腺損傷的診斷及治療方法。方法 對(duì)2000年1月至2015年6月收治的嚴(yán)重胰腺外傷12例病人的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 本組12例中，2例胰體尾部斷裂的病人術(shù)后發(fā)生了A型胰瘺，由于所置乳膠管引流通暢，且引流充分，分別于術(shù)后21 d、27 d胰漏停止；1例重物砸傷致胰體尾部斷裂的病人，術(shù)后早期發(fā)生了急性腎功能障礙，經(jīng)利尿等處理效果不佳，于術(shù)后15 d死于多器官功能障礙綜合征；余9例術(shù)后均恢復(fù)良好，無腹腔內(nèi)感染、出血、胰腺假性囊腫、腸瘺等胰腺損傷后常見手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)后均獲隨訪，隨訪時(shí)間為12～24個(gè)月，平均(19.2±1.5)月，存活11例病人均恢復(fù)了正常的生活和工作。結(jié)論 對(duì)于任何腹部創(chuàng)傷的病人均應(yīng)考慮到有胰腺損傷的可能，應(yīng)嚴(yán)密觀察病情的變化，并反復(fù)地利用各種相應(yīng)的檢查手段以盡早確診。對(duì)于臨床確診或高度懷疑有胰腺損傷的病人，應(yīng)該早期、積極地行手術(shù)探查治療。并根據(jù)胰腺損傷的分級(jí)采取不同的手術(shù)方式進(jìn)行干預(yù)，其中對(duì)主胰管損傷的判斷和處理是手術(shù)治療的關(guān)鍵。

胰腺損傷；早期診斷；并發(fā)癥；主胰管損傷

胰腺損傷在腹部創(chuàng)傷中較為少見，其發(fā)病率約占腹部創(chuàng)傷病人的1%～4%[1]。而且胰腺損傷常常合并有緊鄰的十二指腸和(或)肝、脾及胃腸等腹腔臟器的損傷。由于胰腺深居腹膜后，損傷后又無特異的癥狀，故早期診斷較為困難，容易漏診和誤診。而且外科手術(shù)治療后并發(fā)癥發(fā)生率較高，手術(shù)死亡率為10%～40%[2]。因此，盡早正確地判斷胰腺損傷及損傷程度，及時(shí)合理地采用相應(yīng)的手術(shù)方案進(jìn)行治療，對(duì)提高其治愈率具有重要的意義。我院2000年1月至2015年6月共收治嚴(yán)重胰腺損傷病人12例，均及時(shí)得到確診并采用了相應(yīng)的手術(shù)治療，臨床效果較好，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

一、一般資料

本組12例，均為男性。年齡26～47歲，平均39.0歲。均為腹部閉合性損傷，其中車禍致傷6例、高處墜落傷2例、鈍擊傷2例、重物砸傷1例、車床擠壓傷1例。本組病例中有9例合并多發(fā)傷(占75%)，其中脾破裂3例、肝破裂1例、胃破裂傷1例、十二指腸壁挫傷3例、小腸多處破裂傷及系膜挫裂傷1例、腎挫傷2例、腹膜后血腫3例、其他部位損傷4例。合并創(chuàng)傷、失血性休克7例。胰腺受傷部位及傷情：胰頸部(腸系膜上靜脈以左)斷裂傷1例；胰體尾部斷裂傷6例、嚴(yán)重挫裂傷2例；胰尾部斷裂傷2例、嚴(yán)重挫裂傷1例。術(shù)前確診8例；術(shù)中診斷4例。

二、臨床表現(xiàn)及輔助檢查

12例病人受傷后均以腹痛、腹脹為主要臨床表現(xiàn)，7例伴有惡心、嘔吐，其中1例伴嘔血。全組病例均有腹膜炎體征，其中7例為彌散性腹膜炎，5例為局限性腹膜炎。12例術(shù)前均抽血行生化檢查，10例血淀粉酶有不同程度的升高，其中7例升高較為顯著(867～2 150 U/L)。7例術(shù)前行了診斷性腹腔穿刺，其中6例抽出不凝血性液，查淀粉酶值均顯著升高(2 530～4 320 U/L)。12例術(shù)前均行了B超檢查，3例診斷為外傷性脾破裂，1例診斷為外傷性肝破裂，伴腹腔內(nèi)積血；6例發(fā)現(xiàn)胰腺局部腫大、胰周有滲出，4例同時(shí)報(bào)告胰腺回聲不均質(zhì)。12例術(shù)前均行了CT檢查，8例均發(fā)現(xiàn)胰腺局部腫大、密度不均(圖1)，4例同時(shí)發(fā)現(xiàn)與胰腺長軸相垂直的線性低密度影(圖2)，3例發(fā)現(xiàn)胰周圍血腫形成，4例發(fā)現(xiàn)腎前筋膜增厚、胰周積液，2例同時(shí)發(fā)現(xiàn)左腎周圍間隙積液。3例發(fā)現(xiàn)脾破裂，1例發(fā)現(xiàn)肝破裂、腹腔大量積血。本組按美國創(chuàng)傷外科協(xié)會(huì)(AAST)胰腺損傷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分級(jí)[3]：Ⅱ級(jí)損傷2例；Ⅲ級(jí)損傷10例。

三、具體手術(shù)方法

本組12例，全部在48 h內(nèi)及時(shí)進(jìn)行了手術(shù)治療，并根據(jù)胰腺受傷部位及傷情，采用不同的手術(shù)方式進(jìn)行處理。①胰頸部(腸系膜上靜脈以左)斷裂1例，伴有十二指腸第3段腸壁挫傷及腹膜后血腫：手術(shù)采用近斷端清創(chuàng)至正常的胰腺組織，并仔細(xì)地找到主胰管后以4號(hào)絲線進(jìn)行結(jié)扎(或縫合結(jié)扎)，斷端采用3-0普理靈帶針血管縫線(滑線)進(jìn)行雙向連續(xù)縫合結(jié)扎。遠(yuǎn)斷端清創(chuàng)后行胰腺-空腸行Roux-en-Y吻合，術(shù)中仔細(xì)地找出主胰管，并于主胰管放置支撐管經(jīng)空腸襻戳孔引出。十二指腸第2段靠球部行造瘺減壓。腹膜后血腫由于是非搏動(dòng)性，故未予處理。于胰腺-空腸吻合口處置乳膠引流管1根引流。②胰體-尾部斷裂6例、嚴(yán)重挫裂傷2例：胰體-尾部嚴(yán)重挫裂傷2例，其中1例見挫裂傷部位胰組織中有明顯的胰液溢出，從而考慮有主胰管損傷；1例見局部胰組織挫裂傷嚴(yán)重，不能完全肯定有否主胰管損傷，為安全起見，最后還是按有主胰管損傷進(jìn)行處理。2例均在嚴(yán)重挫裂傷部位橫斷了受損的胰腺。所有8例胰近斷端均采用前述處理方式進(jìn)行處理；遠(yuǎn)端有2例行胰腺-空腸Roux-en-Y吻合，具體吻合方式同前述；有6例小心分離切除了遠(yuǎn)端胰腺組織，其中3例保留了脾臟。胰床于近斷端及吻合口處置乳膠引流管1根引流。合并傷同時(shí)進(jìn)行了相應(yīng)的處理(圖3)。③胰尾部斷裂傷2例、嚴(yán)重挫裂傷1例：3例均伴有脾破裂，手術(shù)先行脾臟切除。1例胰尾部嚴(yán)重挫裂傷，不能完全肯定有否主胰管損傷，由于處理方便，同時(shí)為了安全起見，按有主胰管損傷進(jìn)行處理。脾切除后提起胰尾向胰頭側(cè)謹(jǐn)慎地進(jìn)行解剖分離，直到完全切除遠(yuǎn)端斷裂的胰尾；挫裂傷病例則解剖分離至相對(duì)正常的胰腺組織，分離并處理完其后的脾動(dòng)、靜脈后，橫向離斷胰腺，并注意仔細(xì)地找到主胰管進(jìn)行縫合結(jié)扎。胰近斷端采用前述方法進(jìn)行處理。于脾窩置乳膠引流管1根引流。合并傷同時(shí)進(jìn)行了相應(yīng)的處理。

結(jié) 果

本組12例，2例胰體尾部斷裂的病人術(shù)后發(fā)生了A型胰瘺，由于所置乳膠管引流通暢，且引流充分，分別于術(shù)后21 d、27 d胰漏停止。1例重物砸傷致胰體尾部斷裂的病人，術(shù)后早期發(fā)生了急性腎功能障礙，經(jīng)利尿等處理效果不佳，于術(shù)后15 d死于多器官功能障礙綜合征。余9例術(shù)后均恢復(fù)良好，無腹腔感染、出血、胰腺假性囊腫、腸瘺等胰腺損傷后常見手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)后均獲隨訪，隨訪時(shí)間為12～24個(gè)月，平均(19.2±1.5)月，存活11例病人均恢復(fù)了正常的生活和工作。

討 論

一、胰腺損傷的早期診斷

胰腺損傷早期診斷比較困難，有時(shí)往往是在其他腹腔臟器傷行手術(shù)探查時(shí)，才得以發(fā)現(xiàn)同時(shí)合并有胰腺損傷的存在。因此，要做到早期診斷，必須要做到以下兩點(diǎn)：一是任何腹部創(chuàng)傷的病人均應(yīng)考慮到有胰腺損傷的可能；二是要嚴(yán)密觀察腹部癥狀和體征的變化，并及時(shí)選用相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查以盡早確診。①淀粉酶的測定：血清淀粉酶的測定對(duì)胰腺損傷的診斷具有一定的價(jià)值，但其特異度和敏感度較低，由于在損傷的早期胰酶未被激活，胰腺外分泌功能又暫時(shí)受到抑制，故血清淀粉酶不一定會(huì)升高。再者，其他臟器及部位的損傷也會(huì)出現(xiàn)一定程度的血清淀粉酶升高。因此，血清淀粉酶的升高與否并不能完全確診有否胰腺損傷的存在。Bradley等[4]發(fā)現(xiàn)大約只有73.4%的胰腺損傷病人血清淀粉酶會(huì)立即升高。本組12例入院均立即測定了血清淀粉酶，10例血淀粉酶值有不同程度的升高，占83.3%，可能與本組病例均為嚴(yán)重胰腺損傷有關(guān)；其中7例增高較為顯著，占58.3%。另外，胰腺損傷病人血清淀粉酶升高還具有時(shí)間依賴性，一般隨著受傷時(shí)間的推移，血清淀粉酶會(huì)逐漸地升高。因此，當(dāng)血生化檢查示血清淀粉酶值顯著升高或呈進(jìn)行性升高時(shí)，應(yīng)高度懷疑有胰腺損傷的存在。腹腔穿刺是腹部外傷病人較常采用、且簡單實(shí)用的診斷方式，嚴(yán)重胰腺損傷的病人，尤其是胰管有損傷、AAST Ⅲ級(jí)以上的病人，由于胰液經(jīng)過破損的胰管直接溢入腹腔，因此，測定腹腔穿刺液中的淀粉酶值，更有利于確診有否胰腺損傷的存在。本組7例術(shù)前進(jìn)行了診斷性腹腔穿刺，其中6例抽出不凝血性液，查淀粉酶值均顯著升高。②影像學(xué)檢查：腹部B超是最常采用的檢查方式，但其對(duì)胰腺損傷的診斷價(jià)值有限，有時(shí)只能提供一些間接的征象，如胰周、腎周間隙及腹腔內(nèi)積液，胰腺局部腫大等，故其對(duì)胰腺損傷很難早期作出準(zhǔn)確的診斷，而且容易造成漏診和誤診。CT是目前診斷和評(píng)估胰腺損傷最有價(jià)值的檢查手段，其中又以多排CT(MDCT)為首選。CT對(duì)組織的分辨率較高，可以清晰地顯示胰腺的的輪廓、密度、腎前筋膜情況、胰周及腎周間隙的積血積液等，對(duì)于胰腺斷裂傷的病人大多還可以顯示與胰腺長軸相垂直的線性低密度影[5]。本組9例胰腺斷裂傷病人中4例有此典型的影像表現(xiàn)。但CT對(duì)胰管損傷的診斷缺乏特異性[6]。另外，CT檢查的診斷準(zhǔn)確率同樣具有時(shí)間依賴性，在胰腺損傷后12 h內(nèi)檢查，部分病人可能改變微小或表現(xiàn)正常，CT掃描可能無法檢測到組織密度的變化，因此，在診斷困難時(shí)行重復(fù)的CT檢查往往是必要的[7]。MRCP有助于評(píng)價(jià)胰管損傷的部位及程度，是CT檢查最重要的補(bǔ)充檢查手段，但由于其耗時(shí)較長，不利于危重病人的監(jiān)測和治療，故不適用于嚴(yán)重胰腺損傷的病人。

圖1 胰腺斷裂、局部腫大、密度不均 圖2 胰腺垂直線性低密度影 圖3 胰腺斷裂術(shù)中所見

二、胰腺損傷手術(shù)時(shí)機(jī)及方案的選擇

盡管對(duì)于胰腺損傷的保守治療在國內(nèi)外均有成功的報(bào)道，但因胰腺損傷的早期診斷較為困難，容易漏診和誤診；損傷的程度又難以準(zhǔn)確地進(jìn)行判斷，容易低估胰腺損傷的嚴(yán)重程度；而且發(fā)生胰腺損傷至手術(shù)的時(shí)間又往往決定著病人的預(yù)后[8]。故筆者認(rèn)為采用保守治療的方式是不可取的，此冒了太大的風(fēng)險(xiǎn)，到后來腹膜炎體征明顯，或形成嚴(yán)重的腹腔感染才進(jìn)行手術(shù)探查，則往往由于局部組織水腫而無法進(jìn)行操作，手術(shù)十分被動(dòng)，有時(shí)只能做簡單的外引流術(shù)，留待二期手術(shù)處理，而且預(yù)后相對(duì)較差，同時(shí)又增加了病人的治療費(fèi)用和痛苦。因此，對(duì)于臨床確診或高度懷疑有胰腺損傷的病人應(yīng)該早期、積極地行剖腹探查手術(shù)，這是明智之舉。另外，在對(duì)有明確的其他腹腔臟器損傷或腹腔內(nèi)出血的病人進(jìn)行手術(shù)探查時(shí)，在控制出血并處理好已知的腹腔臟器損傷后，切勿忽略對(duì)胰腺的探查。

對(duì)于具體的手術(shù)方案，應(yīng)該在術(shù)中探查所確定胰腺損傷的部位、類型、程度以及有無合并傷等后，按AAST的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)來決定具體的手術(shù)方式[9]。①Ⅰ、Ⅱ級(jí)損傷：主要的處理是清除血腫、止血、胰腺裂傷修補(bǔ)及外引流。②Ⅲ級(jí)損傷：行近斷端胰腺清創(chuàng)縫合，結(jié)扎近端主胰管；遠(yuǎn)斷端根據(jù)其斷裂的部位和挫裂傷程度，行切除或與空腸行Roux-en-Y吻合。③Ⅳ級(jí)損傷：行近斷端胰腺清創(chuàng)縫合，結(jié)扎近端主胰管；遠(yuǎn)斷端清創(chuàng)后與空腸行Roux-en-Y吻合。④Ⅴ級(jí)損傷：若病人全身及局部條件允許，則行胰十二指腸切除術(shù)(PD)；反之，則只行局部清創(chuàng)、膽管及胰管的外引流術(shù)，延期再行消化道的重建。但對(duì)于有合并傷的病人，在具體手術(shù)救治時(shí)要分清主次和先后，應(yīng)先處理危及生命的實(shí)質(zhì)性器官的損傷，再處理造成腹腔污染的空腔臟器損傷，最后才是處理胰腺的損傷[10]。另外，對(duì)于嚴(yán)重胰腺損傷伴有嚴(yán)重合并傷者，術(shù)前其生理功能往往已接近或達(dá)到極限，不能耐受較長時(shí)間的手術(shù)，因此，術(shù)中果斷實(shí)施損傷控制外科(DCS)技術(shù)，可有效降低病死率[11]。具體實(shí)施時(shí)在危及生命的合并傷處理后，對(duì)于Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)損傷可首次只行近斷端胰腺清創(chuàng)縫合，結(jié)扎近端主胰管，遠(yuǎn)端主胰管外引流，胰周置管行外引流，并迅速結(jié)束手術(shù)，待病人病情穩(wěn)定和(或)水腫消退后再次行確定性手術(shù)。對(duì)于有主胰管損傷的Ⅴ級(jí)損傷，可以首次行局部清創(chuàng)后只行十二指腸憩室化手術(shù)；或只行不重建消化道的PD，并行胃、膽管、胰管的外引流，待條件允許后再行消化道重建性手術(shù)[12]。

一般臨床上將Ⅲ級(jí)以上的胰腺損傷定義為嚴(yán)重胰腺損傷[13]，本組有10例屬于嚴(yán)重胰腺損傷，1例胰體尾部嚴(yán)重挫裂傷和1例胰尾部嚴(yán)重挫裂傷伴脾破裂的病人，由于術(shù)中不能完全確定有否主胰管的損傷，為了安全起見，故按Ⅲ級(jí)損傷進(jìn)行處理，切除了嚴(yán)重挫裂傷的胰體尾部及胰尾部，在本文中也把它歸類為嚴(yán)重胰腺損傷的范疇。對(duì)于嚴(yán)重胰腺損傷的手術(shù)治療，其手術(shù)的關(guān)鍵是對(duì)破損主胰管的處理，若處理不當(dāng)易引起胰瘺；進(jìn)而引起腹腔感染、出血、腸漏等一系列嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生[14]。故當(dāng)術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)胰腺損傷后，必須準(zhǔn)確判斷胰腺損傷的嚴(yán)重程度，其中最主要的是判斷主胰管是否有損傷，此是AAST分級(jí)的關(guān)鍵所在，同時(shí)也直接關(guān)系到手術(shù)方式的選擇和病人的預(yù)后[15]。復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)[16]及結(jié)合本組病例治療體會(huì)，筆者認(rèn)為以下幾種情況應(yīng)考慮存在主胰管的損傷：①胰腺完全斷裂；②在胰腺斷裂面能清晰見到主胰管斷裂或損傷；③胰腺中心區(qū)域出現(xiàn)較大的貫通傷；④胰腺斷裂或撕裂大于胰腺直徑的1/2；⑤胰腺實(shí)質(zhì)局部嚴(yán)重的挫裂傷。

胰腺損傷手術(shù)治療的預(yù)后往往取決于手術(shù)方式選擇的正確性和手術(shù)操作的規(guī)范性，若手術(shù)方式的選擇錯(cuò)誤或發(fā)生了手術(shù)并發(fā)癥，則預(yù)后極差，有時(shí)往往會(huì)造成病人的死亡。筆者認(rèn)為：在術(shù)中具體處理每一例胰腺外傷病人時(shí)，若其損傷的程度判斷準(zhǔn)確，則按前述方案選擇具體的手術(shù)方式。但在臨床實(shí)際工作中，有時(shí)即使術(shù)中進(jìn)行了仔細(xì)地探查，也很難做到完全準(zhǔn)確的分級(jí)。因此，若在其損傷的程度判斷不是很準(zhǔn)確時(shí)，則應(yīng)按其初步判斷損傷級(jí)別的更高一級(jí)來進(jìn)行處理，這樣處理相對(duì)較為安全，能夠確保手術(shù)方式的選擇恰當(dāng)，不至于遺留主胰管損傷未行處理的嚴(yán)重事件發(fā)生。如本組1例胰體尾部嚴(yán)重挫裂傷和1例胰尾部嚴(yán)重挫裂傷伴脾破裂的病人，當(dāng)時(shí)按AAST分級(jí)應(yīng)該屬于Ⅱ級(jí)，但不能完全確定有否主胰管的損傷，最后還是按Ⅲ級(jí)損傷切除了部分胰體尾及胰尾部，術(shù)后恢復(fù)順利。

綜上所述，對(duì)于任何腹部創(chuàng)傷的病人均應(yīng)考慮到有胰腺損傷的可能，應(yīng)嚴(yán)密觀察病情的變化，并反復(fù)地利用各種相應(yīng)的檢查手段以盡早確診。對(duì)于臨床確診或高度懷疑有胰腺損傷的病人，應(yīng)該早期、積極地行手術(shù)探查治療。并根據(jù)胰腺損傷的分級(jí)采取不同的手術(shù)方式進(jìn)行干預(yù)，其中對(duì)主胰管損傷的判斷和處理是手術(shù)治療的關(guān)鍵。

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617063 四川攀枝花，攀鋼集團(tuán)總醫(yī)院密地院區(qū)普外一科

劉澤良，Email：pzhlzl@yeah.net

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10.3969/j.issn.1003-5591.2016.03.018

2015-08-13)