聯(lián)合入路在復(fù)雜脛骨平臺骨折治療中的應(yīng)用

陸圣君，廖全明，魯厚根，劉軍

(華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬荊州醫(yī)院骨科，湖北 荊州　432020)

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聯(lián)合入路在復(fù)雜脛骨平臺骨折治療中的應(yīng)用

陸圣君，廖全明，魯厚根，劉軍

(華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬荊州醫(yī)院骨科，湖北 荊州432020)

摘要：目的探討聯(lián)合入路內(nèi)固定治療復(fù)雜脛骨平臺骨折的臨床療效。方法回顧性分析我院2011年1月至2013年1月采用聯(lián)合手術(shù)入路進行內(nèi)固定治療的25 例復(fù)雜脛骨平臺骨折。男15 例，女10 例；年齡31～62 歲。Schatzker分型，Ⅴ型18 例，Ⅵ型7 例。所有病例術(shù)前行CT檢查了解脛骨平臺三柱損傷情況。結(jié)果25 例患者術(shù)后接受為期12～24個月的隨訪，發(fā)生術(shù)后感染1 例，關(guān)節(jié)僵硬2 例，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎2 例，無一例發(fā)生皮膚壞死。Rasmussen功能評定按照疼痛、行走能力、伸膝、關(guān)節(jié)活動度、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性5個項目綜合評分。其中優(yōu)14 例，良7 例，一般4 例，優(yōu)良率為84%。結(jié)論聯(lián)合入路內(nèi)固定治療復(fù)雜脛骨平臺骨折便于骨折顯露與復(fù)位，提高了骨折內(nèi)固定的穩(wěn)定性，為早期功能鍛煉提供了保證，治療效果滿意。

關(guān)鍵詞：聯(lián)合；入路；復(fù)雜；脛骨平臺；骨折

Schatzker Ⅴ型、Ⅵ型脛骨平臺骨折為高能量損傷，除了有明顯的骨折壓縮、脛骨髁移位、延伸至骨干的骨折外，常合并較重的軟組織損傷，存在下肢筋膜間室綜合征、腓總神經(jīng)損傷和血管損傷等并發(fā)癥發(fā)生可能，因此被稱為復(fù)雜脛骨平臺骨折。由于骨折移位及粉碎程度高，軟組織損傷重，術(shù)后容易發(fā)生骨折移位、皮膚壞死、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等，這都將對關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)帶來阻礙[1]，臨床治療有一定難度。采用單純前外側(cè)切口或內(nèi)側(cè)切口均無法同時顯露及固定內(nèi)外側(cè)平臺，術(shù)后容易出現(xiàn)固定失敗，骨折移位，以及遺留內(nèi)外翻畸形。傳統(tǒng)前正中切口在脛骨近端內(nèi)外側(cè)骨膜下廣泛剝離，對血供破壞大，容易損傷內(nèi)側(cè)副韌帶，增加感染率。本組病例根據(jù)Schatzker分型及三柱理論對復(fù)雜脛骨平臺骨折行聯(lián)合入路鋼板固定，顯露充分，固定可靠，取得了滿意的治療效果。

1資料與方法

1.1一般資料選取2011年1月至2013年1月25 例閉合性脛骨平臺骨折，其中男15 例，女10 例；年齡31～62 歲。Schatzker分型，Ⅴ型18 例，Ⅵ型7 例。所有病例術(shù)前行CT檢查了解脛骨平臺三柱損傷情況。病例中合并半月板損傷3 例，前交叉韌帶損傷2 例，后交叉韌帶損傷1 例，外側(cè)副韌帶損傷1 例，內(nèi)側(cè)副韌帶損傷2 例，無血管神經(jīng)損傷。

1.2手術(shù)方法按照Schatzker分型及三柱理論對25 例復(fù)雜脛骨平臺骨折進行分類，并采用相應(yīng)的手術(shù)入路，對于外側(cè)柱合并內(nèi)側(cè)柱骨折，采用前外側(cè)聯(lián)合內(nèi)側(cè)入路；外側(cè)柱骨折伴后內(nèi)側(cè)柱骨折，采用前外側(cè)以及后內(nèi)側(cè)入路；后外側(cè)柱伴內(nèi)側(cè)柱骨折，采用后外側(cè)聯(lián)合內(nèi)側(cè)入路；后外側(cè)柱伴后內(nèi)側(cè)柱骨折，采用后外側(cè)聯(lián)合后內(nèi)側(cè)入路；后外側(cè)柱、后內(nèi)側(cè)柱伴外側(cè)柱骨折采用前外側(cè)聯(lián)合后內(nèi)側(cè)人路。外側(cè)柱骨折伴內(nèi)側(cè)柱、后內(nèi)側(cè)柱骨折，采用前外側(cè)聯(lián)合后內(nèi)側(cè)入路；內(nèi)側(cè)柱、后內(nèi)側(cè)柱以及后外側(cè)柱骨折選用后內(nèi)側(cè)聯(lián)合后外側(cè)或前外側(cè)入路；內(nèi)側(cè)柱、外側(cè)柱以及后外側(cè)柱骨折選用前外側(cè)聯(lián)合內(nèi)側(cè)入路。

以外側(cè)柱合并內(nèi)側(cè)柱骨折為例，我們采用前外側(cè)聯(lián)合內(nèi)側(cè)入路。前外側(cè)切口由髕骨下極外側(cè)2 cm處開始，向遠端延伸，跨過Gerdy結(jié)節(jié)，直到脛骨結(jié)節(jié)外側(cè)緣，然后經(jīng)脛骨嵴外側(cè)緣向下延伸，暴露脛骨前外側(cè)[1]，沿半月板下方橫行切開關(guān)節(jié)囊，縫線向頭側(cè)牽開外側(cè)半月板，檢查關(guān)節(jié)表面，顯露塌陷的關(guān)節(jié)面，如外側(cè)平臺劈裂并塌陷，可掀開骨折的皮質(zhì)骨取自體髂骨植入缺損處，克氏針在關(guān)節(jié)面下方平關(guān)節(jié)面穿過，作臨時固定后再行鋼板、螺釘固定。如外側(cè)平臺為單純塌陷，可于軟骨面下方骨皮質(zhì)開窗，通過骨隧道間接復(fù)位骨折塊。在塌陷的骨塊下面插入骨刀，輕輕撬起塌陷的關(guān)節(jié)面直至關(guān)節(jié)面恢復(fù)平整。內(nèi)側(cè)柱骨折如骨折偏前或?qū)τ诠跔蠲娴墓钦?，?nèi)側(cè)切口可偏前，于內(nèi)側(cè)副韌帶的前內(nèi)側(cè)安放鋼板。如骨折偏后，取內(nèi)側(cè)切口沿皮下向后方顯露，縱行切開鵝足，斷端用縫線標(biāo)記便于關(guān)閉切口前修復(fù)，于內(nèi)側(cè)副韌帶后緣向后方剝離，復(fù)位滿意后以“T”型或“L”型鋼板固定。后內(nèi)側(cè)柱骨折的顯露選取內(nèi)后方倒“L”切口。取下肢屈膝外旋位，必要時取俯臥位，將鵝足向前側(cè)牽開，從半腱肌和腓腸肌內(nèi)側(cè)頭間隙進入，注意保護大隱靜脈、隱動脈和隱神經(jīng)，于半腱肌后緣沿脛骨內(nèi)后嵴向后剝離，內(nèi)側(cè)平臺復(fù)位滿意后使用克氏針臨時固定，用重建鋼板、橈骨遠端“T”型鋼板或“L”型加壓鋼板塑形后由內(nèi)后向前用螺釘固定。經(jīng)上述內(nèi)后方倒“L”切口進一步向外側(cè)剝離可顯露后外側(cè)柱并加以固定。也可通過前外側(cè)切口的顯露，采用軟骨下皮質(zhì)開窗的方式對后外側(cè)柱骨折進行間接復(fù)位并加以固定。后外側(cè)切口起自股二頭肌腱內(nèi)側(cè)緣至腓骨小頭內(nèi)下方，顯露并保護腓總神經(jīng)，連同股二頭肌向外側(cè)牽開，將腓腸肌外側(cè)頭及比目魚肌牽向內(nèi)側(cè)，顯露至脛骨平臺外后緣，術(shù)中結(jié)扎膝下外側(cè)動脈，以利于鋼板的順利安放。

1.3術(shù)后處理麻醉恢復(fù)后開始肌肉收縮功能鍛煉，術(shù)后第2天以低分子量肝素鈉抗凝治療，配合下肢氣泵預(yù)防靜脈血栓。術(shù)后48h內(nèi)拔除傷口引流管，視骨折穩(wěn)定性開始行膝關(guān)節(jié)CPM功能鍛煉及主被動屈伸功能鍛煉，1個月后扶拐不負重鍛煉，術(shù)后3個月左右拍片并視骨折愈合情況逐步負重行走。

2結(jié)果

本組25 例病例均接受隨訪，隨訪時間為12～24個月。關(guān)節(jié)僵硬2 例，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎2 例，無皮膚壞死病例，1 例發(fā)生術(shù)后感染。Rasmussen功能評定按照疼痛、行走能力、伸膝、關(guān)節(jié)活動度、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性5個項目綜合評分，優(yōu)14 例，良7例，一般4例，優(yōu)良率為84%。典型病例影像學(xué)資料見圖1～4。

圖1　術(shù)前X線片示Schatzker Ⅵ型脛骨平臺骨折

圖2　內(nèi)外側(cè)雙切口并雙鋼板固定術(shù)后X線片

圖3　術(shù)前X線片示Schatzker Ⅴ型脛骨平臺骨折

3討論

3.1骨折分型脛骨平臺分型包括Hohl分類、Muller分類、Schatzker分類、AO分型等。1979年Schatzker等[2]將脛骨平臺骨折分為六型，Schatzker分型中Ⅰ～Ⅵ型分類結(jié)合解剖特點，代表損傷程度遞增，可指導(dǎo)手術(shù)入路、復(fù)位方法及內(nèi)固定方式的選擇，同時幫助判斷預(yù)后，因此在臨床廣泛使用[3]。

圖4　采用后內(nèi)側(cè)倒“L”切口鋼板固定術(shù)后X線片

但Schatzker分型基于X線片對骨折部位及形態(tài)進行描述，存在一定的誤差[4]，無法囊括所有的骨折類型，無法確定復(fù)雜骨折是否存在塌陷，也無法描述塌陷關(guān)節(jié)面的位置與大小[5]，特別是無法評估后側(cè)平臺塌陷的骨折[6]。羅從風(fēng)基于三維CT提出脛骨平臺的三柱理論，強調(diào)后側(cè)平臺的復(fù)位固定，是對Schatzker分型的補充，在臨床工作中具有較強的實用性及指導(dǎo)意義[7]。

3.2手術(shù)入路膝關(guān)節(jié)前內(nèi)、前外側(cè)入路是最常用的手術(shù)入路，能處理大多數(shù)的脛骨平臺骨折。Carlson提出的后內(nèi)側(cè)入路無需剝離鵝足，無需顯露血管神經(jīng)，操作方便，廣泛應(yīng)用于內(nèi)后側(cè)平臺的顯露，對于后內(nèi)側(cè)骨折手術(shù)入路的爭議不多[8]。目前對于手術(shù)入路選擇的分歧主要集中在脛骨平臺后外側(cè)骨折，其解剖結(jié)構(gòu)比較復(fù)雜，顯露及固定相對困難。方躍等[6]選擇后外側(cè)入路固定脛骨平臺后外側(cè)骨折，在腘窩皺痕上2 cm處沿腓骨頭內(nèi)側(cè)緣作直線切口，游離腓總神經(jīng)并牽向外側(cè)保護，將腓腸外側(cè)皮神經(jīng)牽至內(nèi)側(cè)保護，將腓腸肌外側(cè)頭向內(nèi)側(cè)牽開，分離部分比目魚肌起點并牽向內(nèi)側(cè)，結(jié)扎膝下外側(cè)動脈，分離腘肌下緣并向外上牽拉，充分顯露脛骨平臺的后外側(cè)及關(guān)節(jié)囊。葉鵬翰等[9]采用后內(nèi)側(cè)倒“L”形入路來治療后外側(cè)骨折，取得了滿意的復(fù)位和固定，但由于腓腸肌內(nèi)側(cè)頭的阻擋，仍存在內(nèi)固定物置入困難的不足。

Lobenhoffer等[10]介紹了經(jīng)腓骨頸截骨入路，將腓骨頭連同半月板翻向上方，切開關(guān)節(jié)囊顯露脛骨平臺后外側(cè)，骨折固定后再將腓骨小頭復(fù)位固定，但由于創(chuàng)傷較大，取出內(nèi)固定時損傷血管神經(jīng)的風(fēng)險大，對于腓骨截骨的必要性仍存在爭議。腓骨小頭上入路避開了重要結(jié)構(gòu)，無需解剖血管、神經(jīng)，手術(shù)時間短，但操作空間較小，術(shù)中需仔細剝離腓骨小頭上方軟組織，并在屈膝下操作，以增加操作空間[11]。趙愛軍等[12]經(jīng)內(nèi)側(cè)髁撬撥復(fù)位后外側(cè)平臺塌陷取得滿意療效。陳紅衛(wèi)等[13]采用膝關(guān)節(jié)前外側(cè)“S”形切口顯露脛骨近端，以鎖定加壓鋼板固定治療脛骨平臺后外側(cè)骨折，操作簡單安全、固定可靠，并發(fā)癥少。

3.3固定方式以往由于對脛骨平臺骨折分型缺乏深刻的理解，以及醫(yī)生手術(shù)習(xí)慣，患者經(jīng)濟費用等方面的原因?qū)γ劰瞧脚_骨折的治療多采用單塊鋼板固定。單塊接骨板只提供脛骨平臺一側(cè)的穩(wěn)定，容易形成偏心支撐，存在成角畸形傾向，容易導(dǎo)致術(shù)后平臺高度丟失[14]，無法早期功能練習(xí)，術(shù)后易發(fā)生關(guān)節(jié)僵硬、膝內(nèi)外翻等并發(fā)癥。采取聯(lián)合入路支撐板固定的方法骨折復(fù)位更滿意，可以提高骨折內(nèi)固定的穩(wěn)定性，能夠?qū)褂捎谙リP(guān)節(jié)屈伸時產(chǎn)生的剪力、壓力及旋轉(zhuǎn)應(yīng)力所造成的畸形[15]，為軟組織的修復(fù)和功能鍛煉提供了保證。外側(cè)選用解剖鋼板或LISS鋼板固定，內(nèi)側(cè)骨折用“T”型或“L”型解剖鋼板或有限接觸加壓鋼板固定。脛骨平臺后方結(jié)構(gòu)不規(guī)則，后側(cè)柱骨折可選用橈骨遠端“T”型鋼板以及重建鋼板預(yù)彎后支撐固定。

3.4手術(shù)時機及注意事項高能量損傷的骨折往往合并有嚴重的軟組織損傷，分期處理時評估傷情非常關(guān)鍵，不恰當(dāng)?shù)姆制谔幚砜赡軐?dǎo)致軟組織并發(fā)癥，延誤手術(shù)時機，導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬和功能障礙。在某些情況下，如患者為多發(fā)傷包括脛骨平臺雙髁骨折合并周圍軟組織脫套傷時，損傷嚴重需要行分期處理，應(yīng)選擇局部軟組織條件改善后擇期手術(shù)。分期治療復(fù)雜性脛骨平臺骨折有利于降低其術(shù)后軟組織并發(fā)癥發(fā)生率并改善其療效[16]。術(shù)中避免在皮膚及深筋膜間剝離，以免造成皮膚壞死，術(shù)中盡量減少組織剝離，剝離過程中注意保護內(nèi)側(cè)副韌帶。骨折粉碎應(yīng)選用克氏針臨時固定，近端拉力螺釘?shù)乃删o度適度，過度加壓會導(dǎo)致平臺變窄。另外，半月板是膝關(guān)節(jié)中重要緩沖和穩(wěn)定裝置，因此對于半月板損傷，手術(shù)中應(yīng)盡可能給予修補，這比一期半月板切除效果要好。植骨應(yīng)充分，主張使用帶骨皮質(zhì)的自體髂骨，也可選用人工骨及同種異體骨。交叉韌帶從韌帶實質(zhì)處斷裂，留待骨折愈合后二期行韌帶重建，髁間嵴骨折在脛骨平臺復(fù)位、固定的基礎(chǔ)上予以鋼絲固定。如合并內(nèi)外側(cè)副韌帶的損傷，術(shù)中應(yīng)進行修復(fù)，對于韌帶止點的撕脫骨折需行一期固定，骨片較小無法固定者可選用鉚釘固定。

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作者簡介：陸圣君(1982- )，男，主治醫(yī)師，華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬荊州醫(yī)院骨科，432020。

收稿日期：2015-08-03

中圖分類號：R688.42

文獻標(biāo)識碼：B

文章編號：1008-5572(2016)04-0363-04