兩種骨水泥治療老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的比較

張賀慶，劉洪濤，呂宏琳，劉曉陽(yáng)

(山東省煙臺(tái)毓璜頂醫(yī)院，山東 煙臺(tái)　264000)

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兩種骨水泥治療老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的比較

張賀慶，劉洪濤，呂宏琳，劉曉陽(yáng)

(山東省煙臺(tái)毓璜頂醫(yī)院，山東 煙臺(tái)264000)

摘要：目的比較應(yīng)用高黏度骨水泥的經(jīng)皮椎體成形術(shù)(percutaneous vertebroplasty，PVP)與應(yīng)用普通(低黏度)骨水泥的經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(percutaneous kyphoplasty，PKP)在治療老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的臨床效果及并發(fā)癥。方法2014年6月至2015年6月青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬煙臺(tái)毓璜頂醫(yī)院脊柱骨科收治的老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折患者，采用完全隨機(jī)化方法將實(shí)驗(yàn)對(duì)象按入院先后順序分為高黏度組和低黏度組，分別行PVP手術(shù)及PKP手術(shù)。各組均于術(shù)前及術(shù)后3 d、1個(gè)月、6個(gè)月攝腰椎正側(cè)位片。觀察并比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間、骨水泥注入量、骨水泥滲漏數(shù)、骨水泥滲漏率，計(jì)算并比較各觀察時(shí)間點(diǎn)的視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)和功能障礙指數(shù)(oswestry disability index，ODI)評(píng)分。結(jié)果高黏度組手術(shù)時(shí)間為18.3～30.6 min，平均為(25.3±3.8) min；低黏度組手術(shù)時(shí)間為27.9～44.3 min，平均為(36.8±4.2) min，兩組手術(shù)時(shí)間對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。高黏度組骨水泥注入量3.8～5.5 mL，平均(4.2±0.3) mL；低黏度組骨水泥注入量3.7～5.9 mL，平均(4.3±0.5) mL，兩組手術(shù)骨水泥注入量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。高黏度組發(fā)生骨水泥滲漏2 例，均為椎旁軟組織內(nèi)滲漏，滲漏率7.14%；低黏度組發(fā)生骨水泥滲漏3 例，1 例為椎旁軟組織內(nèi)滲漏，2 例為椎間盤內(nèi)滲漏，滲漏率為10.71%，兩組手術(shù)骨水泥的滲漏率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者術(shù)前及術(shù)后各觀察時(shí)間點(diǎn)的VAS評(píng)分及ODI指數(shù)評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論應(yīng)用高黏度骨水泥的PVP與應(yīng)用低黏度骨水泥的PKP在治療老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折方面具有相似的臨床治療效果，但應(yīng)用高黏度骨水泥的PVP能顯著縮短手術(shù)時(shí)間。在骨水泥的滲漏方面，高黏度骨水泥能顯著降低骨水泥的滲漏率，具有更好的臨床安全性。

關(guān)鍵詞：高黏度骨水泥；低黏度骨水泥；椎體成形術(shù)；椎體壓縮骨折

自從1984年法國(guó)學(xué)者Galibert等首先應(yīng)用經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療頸椎海綿狀血管瘤并獲得滿意效果以來(lái)，越來(lái)越多的學(xué)者將經(jīng)皮椎體成形術(shù)(percutaneous vertebroplasty，PVP)及經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(percutaneous kyphoplasty，PKP)技術(shù)應(yīng)用于脊柱新鮮壓縮性骨折的治療中[1]。相比較于傳統(tǒng)的開放手術(shù)，PVP及PKP具有創(chuàng)傷小，減少椎旁軟組織損傷，早期療效顯著，可有效緩解疼痛，早期下地活動(dòng)等明顯優(yōu)勢(shì)。近年來(lái)，隨著脊柱微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，PVP及PKP在國(guó)內(nèi)外已廣泛開展。但骨水泥的并發(fā)癥例如骨水泥的滲漏、臨近椎體的繼發(fā)骨折等也隨之出現(xiàn)。據(jù)文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)，PKP及PVP骨水泥滲漏的發(fā)生率在25%～40%[2]，滲漏到椎間盤、脊椎旁軟組織等一般不會(huì)產(chǎn)生臨床癥狀，但硬膜外滲漏和椎間孔滲漏可能引起嚴(yán)重的癥狀[3]。隨著手術(shù)技術(shù)的成熟以及手術(shù)適應(yīng)證的完善，骨水泥注入時(shí)機(jī)的把握及骨水泥的黏稠度等特性越來(lái)越成為引起骨水泥滲漏的重要因素。利用低黏度骨水泥行PKP手術(shù)，其球囊撐開傷椎，有助于恢復(fù)壓縮椎體的高度，低黏度骨水泥在拉絲期注入，相對(duì)較稀釋，可以達(dá)到良好的彌散狀態(tài)。但其缺點(diǎn)也是顯而易見的，利用球囊撐開椎體時(shí)具有造成傷椎再發(fā)骨折的風(fēng)險(xiǎn)，甚至造成椎體后緣再發(fā)骨折而難以發(fā)現(xiàn)，而低黏度骨水泥在拉絲狀態(tài)注入，較稀釋，流動(dòng)性大，易造成骨水泥的滲漏。高黏度骨水泥在面團(tuán)期使用，黏稠度大，與其配套的椎體成形套裝注射劑量精確(0.3 mL/圈)，且骨水泥填充具有定向可控性，可以使骨水泥360°方向旋轉(zhuǎn)注射。高黏度骨水泥椎體成形套裝通過(guò)壓力泵及快速連接頭連接高壓導(dǎo)管將壓力均勻、恒壓的傳遞到骨水泥推送器的高黏度骨水泥內(nèi)，使帶有物理壓力的高黏度骨水泥經(jīng)過(guò)穿刺針進(jìn)入人體病灶。利用高黏度骨水泥的高黏度，流動(dòng)性差，減少骨水泥的滲漏，壓力泵精確控制骨水泥的注入量，通過(guò)壓力泵的推注，也可達(dá)到良好的填充效果，恢復(fù)傷椎的高度。雖然高黏度骨水泥具有以上優(yōu)點(diǎn)，部分研究也證明了其具有更低的滲漏發(fā)生率，但其臨床效果是否確定優(yōu)于PKP，特別是在國(guó)人應(yīng)用方面，尚缺乏有效的臨床資料支持。本研究通過(guò)對(duì)應(yīng)用高黏度骨水泥的PVP與應(yīng)用低黏度骨水泥的PKP的臨床療效進(jìn)行對(duì)比觀察，比較其在臨床治療效果及手術(shù)并發(fā)癥方面的差異。

1資料與方法

1.1一般資料2014年6月至2015年6月青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬煙臺(tái)毓璜頂醫(yī)院脊柱骨科收治的老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折患者共56 例，男24 例，女32 例；年齡64～83 歲。其中有明顯外傷史者50 例?？偣怖奂白刁w62 例，其中胸椎26 例，腰椎36 例。患者腰背部疼痛伴活動(dòng)受限表現(xiàn)明顯。查體發(fā)現(xiàn)：胸椎或腰椎棘突及椎旁壓痛、叩擊痛明顯。所有患者術(shù)前均行X線片及MRI檢查，見椎體有明顯楔形改變，且有水腫信號(hào)，椎體新鮮壓縮骨折診斷明確。采用完全隨機(jī)化方法將實(shí)驗(yàn)對(duì)象按入院先后順序分為高黏度組與低黏度組，各28 例，分別行PVP手術(shù)與PKP手術(shù)。各組均于術(shù)前及術(shù)后3 d、1個(gè)月、6個(gè)月拍攝腰椎正側(cè)位片。門診和電話隨訪，時(shí)間至少為6個(gè)月。

1.2排除標(biāo)準(zhǔn)a)椎體骨折線越過(guò)椎體后緣或椎體后緣骨質(zhì)破壞、不完整者；b)椎體壓縮超過(guò)75%者；c)凝血功能障礙，有出血傾向者；d)椎體存在結(jié)核、化膿等感染性病變者；e)穿刺點(diǎn)周圍或穿刺通道存在感染者；f)心肺肝腎功能衰竭者；g)體質(zhì)虛弱不能較長(zhǎng)時(shí)間俯臥而難以耐受手術(shù)者。

1.3手術(shù)方法高黏度組：采用高黏度骨水泥(丙烯酸類樹脂骨水泥)?；颊呷「┡P位，調(diào)整腰橋，在C型臂X線透視下，確定傷椎椎弓根體表位置并標(biāo)記。常規(guī)消毒術(shù)區(qū)皮膚，鋪無(wú)菌洞巾，用1︰1稀釋的利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉，做一長(zhǎng)約0.3 cm的切口，用穿刺針于C型臂X線機(jī)監(jiān)視下通過(guò)傷椎椎弓根從后外側(cè)進(jìn)入傷椎椎體前中部(前中1/3處)，移除穿刺針芯，使用專用的一次性骨水泥攪拌器調(diào)配好高黏度骨水泥并旋入骨水泥推送器內(nèi)，旋上骨水泥推送器螺母并連接壓力泵，旋轉(zhuǎn)加壓手柄，觀察擠出骨水泥的狀態(tài)，當(dāng)面團(tuán)期時(shí)，將骨水泥推送器與穿刺針連接牢固，在透視下進(jìn)行注入(先注入少許骨水泥，觀察擴(kuò)散情況，若發(fā)現(xiàn)骨水泥擴(kuò)散面積過(guò)大，則停止推注，待骨水泥黏稠度加大后再注入)并觀察高黏度骨水泥在椎體內(nèi)的分布。當(dāng)其到達(dá)椎體后壁或恢復(fù)到達(dá)預(yù)期高度時(shí)，立即停止注射。手術(shù)完畢后逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)加壓手柄3圈泄壓取下骨水泥推送器，插入穿刺針芯，左右旋轉(zhuǎn)、轉(zhuǎn)動(dòng)穿刺針后拔出穿刺針，切口1針全層縫合，術(shù)畢。

低黏度組：患者取俯臥位，調(diào)整腰橋，C型臂X線機(jī)透視定位傷椎椎弓根體表位置，并做一標(biāo)記。常規(guī)消毒術(shù)區(qū)皮膚，鋪巾。用1∶1稀釋的利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉，做一長(zhǎng)約0.3 cm的切口，套管穿刺針穿刺進(jìn)入直至椎體骨質(zhì)，于C型臂X線機(jī)透視引導(dǎo)下調(diào)整穿刺針位置并沿椎弓根進(jìn)入至椎體后緣，撤出針芯，攻絲后進(jìn)入球囊，于C型臂X線機(jī)監(jiān)控下向球囊內(nèi)注入歐乃派克，復(fù)位椎體，穩(wěn)定5 min后，撤出球囊，于C型臂X線機(jī)監(jiān)控下推桿推入拉絲狀骨水泥，透視見骨折復(fù)位良好，骨水泥填充充分，待骨水泥穩(wěn)定后撤出推桿及工作通道，切口1針全層縫合，術(shù)畢。

2結(jié)果

所有患者均順利完成手術(shù)，獲得完整隨訪結(jié)果。高黏度組手術(shù)時(shí)間為18.3～30.6 min，平均為(25.3±3.8) min；低黏度組手術(shù)時(shí)間為27.9～44.3 min，平均為(36.8±4.2) min，兩組手術(shù)時(shí)間對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。高黏度組骨水泥注入量3.8～5.5 mL，平均(4.2±0.3) mL；低黏度組骨水泥注入量3.7～5.9 mL，平均(4.3±0.5) mL；兩組手術(shù)骨水泥注入量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。高黏度組發(fā)生骨水泥滲漏2 例，均為椎旁軟組織內(nèi)滲漏，滲漏率為7.14%；低黏度組發(fā)生骨水泥滲漏3 例，1 例為椎旁軟組織內(nèi)滲漏，2 例為椎間盤內(nèi)滲漏，滲漏率為10.71%，滲漏均為引起臨床癥狀，所有患者均未發(fā)生椎管內(nèi)滲漏，兩組手術(shù)骨水泥的滲漏率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者術(shù)前及術(shù)后各觀察時(shí)間點(diǎn)的VAS評(píng)分及ODI指數(shù)評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者的手術(shù)時(shí)間、骨水泥注入量、骨水泥滲漏個(gè)數(shù)、骨水泥滲漏率見表1。兩組患者各觀察時(shí)點(diǎn)的VAS和ODI評(píng)分見表2。典型病例影像學(xué)資料見圖1～6。

表1　兩組患者的手術(shù)時(shí)間、骨水泥注入量、骨水泥滲漏個(gè)數(shù)、骨水泥滲漏率比較

3討論

自從PVP及PKP應(yīng)用于老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的治療以來(lái)，取得了良好的臨床療效，其手術(shù)創(chuàng)傷小，患者可以早期下地活動(dòng)，較傳統(tǒng)的切開復(fù)位內(nèi)固定具有明顯的優(yōu)勢(shì)，隨著其應(yīng)用的推廣，并發(fā)癥也越來(lái)越引起人們的注意。隨著手術(shù)技術(shù)的成熟及手術(shù)適應(yīng)癥的逐漸完善，骨水泥注入時(shí)機(jī)的把握及骨水泥的黏稠度等特性越來(lái)越成為引起手術(shù)并發(fā)癥的重要因素。有學(xué)者研究表明低黏度骨水泥的靜脈滲漏和椎旁骨水泥滲漏率均較高黏度骨水泥高[4-5]，也有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)影響骨水泥滲漏的主要因素為骨水泥黏度，高度骨水泥可明顯降低術(shù)后滲漏率[6-8]。在本研究中，高黏度組骨水泥的滲漏率與低黏度組骨水泥的滲漏率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，應(yīng)用高黏度骨水泥可以有效降低骨水泥的滲漏。

表2　兩組各觀察時(shí)間點(diǎn)的VAS和ODI評(píng)分比較

圖1　術(shù)前正側(cè)位X線片示L1椎體變扁

圖2　術(shù)前MRI示L1椎體壓縮，明顯水腫，新鮮骨折明確

圖3應(yīng)用高黏度骨水泥PVP術(shù)后X線片示骨水泥充盈良好

圖4　術(shù)前X線片示L2椎體變扁

圖5　術(shù)前MRI示L2椎體變扁，水腫信號(hào)明顯

無(wú)論行PVP手術(shù)還是PKP手術(shù)，患者均需要俯臥位于手術(shù)臺(tái)上，因骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的患者多為老年人，耐受性差，PVP手術(shù)時(shí)無(wú)需撐開球囊，可以縮短手術(shù)時(shí)間，比較兩組研究發(fā)現(xiàn)，PVP手術(shù)較PKP手術(shù)時(shí)間明顯縮短，降低對(duì)患者耐受的需求，也極大的降低了患者手術(shù)時(shí)所承擔(dān)的痛苦。且行PKP手術(shù)時(shí)，球囊擴(kuò)張需要在C型臂X線機(jī)透視下進(jìn)行，增加了放射的次數(shù)，無(wú)論對(duì)患者還是醫(yī)生，均增加了輻射的風(fēng)險(xiǎn)。

圖6　應(yīng)用普通骨水泥行PKP術(shù)后X線片示　椎間盤少量滲漏，未引起任何不適

高黏度組骨水泥平均注入量為(4.2±0.3) mL，低黏度組骨水泥平均注入量為(4.3±0.5) mL，低黏度組行PKP手術(shù)，球囊撐開椎體，形成空腔，理論上講骨水泥注入更加容易，但通過(guò)本實(shí)驗(yàn)研究，應(yīng)用高黏度骨水泥在高壓力狀態(tài)下也可注入足量的骨水泥。兩組患者骨水泥注入量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。臨床療效方面，兩組術(shù)后各觀察點(diǎn)的VAS及ODI評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者手術(shù)療效相仿，均可明顯減少患者的疼痛。

綜上所述，應(yīng)用高黏度骨水泥的PVP與應(yīng)用普通骨水泥的PKP在治療老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折方面具有相似的臨床治療效果，均能明顯減輕患者的疼痛，但應(yīng)用高黏度骨水泥的PVP能顯著縮短手術(shù)時(shí)間，減輕患者耐受的痛苦。

在骨水泥的滲漏方面，高黏度骨水泥能顯著降低骨水泥的滲漏率，具有更好的臨床安全性。

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作者簡(jiǎn)介：張賀慶(1990- )，男，醫(yī)師，山東省煙臺(tái)毓璜頂醫(yī)院脊柱骨科，264000。

收稿日期：2015-10-16

中圖分類號(hào)：R687.4+2

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

基金項(xiàng)目：衛(wèi)生部科技發(fā)展中心課題(W2013ZT052)

文章編號(hào)：1008-5572(2016)04-0343-04