推動(dòng)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的政策分析

王 震

（中國社會(huì)科學(xué)院經(jīng)濟(jì)研究所 北京 100836）

推動(dòng)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的政策分析

王 震

（中國社會(huì)科學(xué)院經(jīng)濟(jì)研究所 北京 100836）

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合是建立長期照護(hù)制度的基礎(chǔ)。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合要求加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)與養(yǎng)老服務(wù)之間的連續(xù)性和綜合性，而不僅是在地理空間上的接近。當(dāng)前推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合仍存在諸多障礙。首先是部門分割，醫(yī)療服務(wù)與養(yǎng)老服務(wù)分屬不同行政部門主管，難以融合；其次，部門內(nèi)也存在過度的行政化管制，特別是在醫(yī)療衛(wèi)生部門，過度行政化導(dǎo)致缺乏激勵(lì)推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合。推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，要打破部門行政分割，形成以社會(huì)辦為主的服務(wù)體系，改革付費(fèi)方式，探索建立長期照護(hù)保險(xiǎn)制度。

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合；長期照護(hù)；部門分割；去行政化

自2013年國務(wù)院《關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的若干意見》、《關(guān)于促進(jìn)健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的若干意見》專門提出推動(dòng)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合以來，截至2015年11月份國務(wù)院辦公廳出臺(tái)《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合的指導(dǎo)意見》，國務(wù)院和相關(guān)部委提出的推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的政策文件已有7個(gè)之多。但是，從現(xiàn)實(shí)情況看醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的推進(jìn)并不順利，基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)與健康管理、養(yǎng)老服務(wù)之間仍然是分割的。推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合是建立長期照護(hù)制度的基礎(chǔ)，從這個(gè)角度，本文將從醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的內(nèi)涵分析出發(fā)，對(duì)阻礙醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的制度性和政策性原因進(jìn)行分析，并提出相關(guān)政策建議。

圖1 一些國家及地區(qū)醫(yī)療服務(wù)與社會(huì)服務(wù)（養(yǎng)老照料）增加值占GDP的比重

1 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的背景及其內(nèi)涵

一些政策文件及相關(guān)文獻(xiàn)將醫(yī)養(yǎng)結(jié)合界定為醫(yī)療機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)之間的相互合作，允許醫(yī)療機(jī)構(gòu)舉辦養(yǎng)老照料服務(wù)，允許養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)療服務(wù)部門，要求醫(yī)療衛(wèi)生資源進(jìn)入養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、社區(qū)和家庭。這一理解更多強(qiáng)調(diào)醫(yī)療服務(wù)與養(yǎng)老服務(wù)在地理空間上的接近，但醫(yī)療服務(wù)與養(yǎng)老服務(wù)仍然是“分割”的。這種基于服務(wù)分割的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，雖然在一定程度上滿足了居民對(duì)二者同時(shí)性和便捷性的需求，但居民仍需要面對(duì)兩個(gè)不同的部門，需要自己在不同的“窗口”間鏈接兩類不同的服務(wù)。

界定醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的內(nèi)涵首先需要把握居民的需求特征，從滿足居民需求結(jié)構(gòu)變動(dòng)的角度來理解和界定醫(yī)養(yǎng)結(jié)合。改革開放以來，我國居民在醫(yī)療服務(wù)及養(yǎng)老服務(wù)方面的需求發(fā)生了結(jié)構(gòu)性的變化：

首先，人口老齡化、預(yù)期壽命的延長以及疾病譜的變化，使得居民對(duì)疾病治療、健康管理、康復(fù)護(hù)理、生活照料乃至精神慰藉等在內(nèi)的連續(xù)性的服務(wù)需求快速上升。疾病譜的變化指的是居民罹患疾病的分布轉(zhuǎn)變?yōu)橐月约膊橹?；而在老年群體中，慢性疾病發(fā)病率更高。隨著老齡化的不斷加深，全社會(huì)慢性疾病的總發(fā)病率也快速提高。而在慢性疾病的控制中，健康管理、康復(fù)護(hù)理、生活照料以及精神慰藉等服務(wù)更為突出。這要求醫(yī)療服務(wù)要擺脫以治療為主的模式，納入健康管理、康復(fù)護(hù)理、生活照料及精神慰藉等因素，并與之相整合。

與此同時(shí)，慢性疾病的特征（難以治愈但可長期控制）也使得居民帶病生存的期限延長，失能半失能老人增加。在這樣的情況下，傳統(tǒng)的以生活照料為主的養(yǎng)老服務(wù)也難以滿足居民所需。從老年生活照料的角度，養(yǎng)老服務(wù)也迫切需要納入醫(yī)療服務(wù)的元素。

其次，隨著經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展、居民收入水平的提高，居民對(duì)這種連續(xù)性的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的支付能力上升。發(fā)展經(jīng)濟(jì)學(xué)的一個(gè)經(jīng)驗(yàn)性規(guī)律是，隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展與收入水平的提高，居民對(duì)人力資本型個(gè)人服務(wù)（包括教育、醫(yī)療和照料服務(wù)等）的需求在總需求結(jié)構(gòu)中占比上升；對(duì)服務(wù)品質(zhì)、服務(wù)多樣化、多元化的要求提高。從一些國家和地區(qū)醫(yī)療服務(wù)與社會(huì)工作（養(yǎng)老照料）增加值占GDP的比重變化情況看，這一點(diǎn)非常明顯：隨著人均收入水平的提高，這一比例也快速上升（見圖1）。我國2014年人均GDP已達(dá)7600美元，進(jìn)入上中等收入國家；一些沿海發(fā)達(dá)地區(qū)，例如北京、上海和天津，2014年人均GDP分別達(dá)到1.6萬、1.6萬和1.8萬美元，進(jìn)入高收入地區(qū)行列。

在這一背景下，居民對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合為主的長期照護(hù)服務(wù)的需求快速上升，而且隨著收入水平的提高，對(duì)多元化的、多樣化的服務(wù)需求上升，對(duì)服務(wù)品質(zhì)的要求上升。

定植前灌透底層水，定植后澆透定根水，隨著洋桔梗小苗的長大，逐漸延長澆水間隔，減少澆水量，促進(jìn)根系向土壤深層發(fā)展?；ò霈F(xiàn)后，應(yīng)逐漸降低土壤水分含量，促進(jìn)莖桿硬挺，提高切花品質(zhì)。

基于上述兩個(gè)背景，從居民需求結(jié)構(gòu)的變化出發(fā)，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的內(nèi)涵應(yīng)該是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)與養(yǎng)老服務(wù)的有機(jī)融合，是疾病的治療、健康管理、康復(fù)護(hù)理、生活照料以及精神慰藉等在內(nèi)的連續(xù)性的、綜合性的服務(wù)。雖然對(duì)于供方而言，醫(yī)療服務(wù)與養(yǎng)老服務(wù)可以是分工的，但對(duì)需方而言，他們所面對(duì)的是連續(xù)性的、一體化的服務(wù)，無需自己來鏈接。通俗地講，服務(wù)連續(xù)性指的是居民可以在一個(gè)“窗口”獲得自己所需的服務(wù)，而不需自己在不同“窗口”間來回轉(zhuǎn)換。

但是，當(dāng)前醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的推進(jìn)仍面臨諸多障礙，“醫(yī)”與“養(yǎng)”之間仍是分割的。這種分割的、不連續(xù)的服務(wù)體系導(dǎo)致居民在需要醫(yī)養(yǎng)結(jié)合式的服務(wù)時(shí)只能自己來聯(lián)通不同的服務(wù)，增加了不必要的成本。而這種成本在很大程度上來自部門分割與過度的行政管制。

2 阻礙醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的主要制度性障礙

當(dāng)前醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的推進(jìn)并不順利，大量的潛在需求沒有得到滿足，其背后的原因并不是有需求沒供給，而是缺少滿足居民實(shí)際需要的供給。這主要體現(xiàn)在兩個(gè)方面：

第一，一方面是大量需要長期照護(hù)的老年人無法得到合適的服務(wù)，另一方面則是大量的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)出現(xiàn)空床現(xiàn)象。筆者在北京市朝陽區(qū)的調(diào)查顯示，當(dāng)前北京養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的空床率在40%左右。其中很重要的原因就是這些養(yǎng)老機(jī)構(gòu)提供的服務(wù)不能滿足老年人所需，主要的是缺乏醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。

第二，大量失能半失能人群從治療意義上已經(jīng)達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)，但仍滯留在醫(yī)院病床上。這一現(xiàn)象俗稱“壓床”。雖然沒有確切的調(diào)查數(shù)據(jù)說明“壓床”所占的比例，但是筆者在北京、青島等地的調(diào)查顯示，“壓床”不在少數(shù)。而之所以出現(xiàn)“壓床”現(xiàn)象，主要的原因就是出院后無法得到連續(xù)性的帶有醫(yī)療護(hù)理性質(zhì)的照護(hù)服務(wù)。

出現(xiàn)這兩個(gè)問題的主要原因就是醫(yī)養(yǎng)“不結(jié)合”，而醫(yī)養(yǎng)難以“結(jié)合”主要的障礙如下：

首先，醫(yī)療服務(wù)與養(yǎng)老服務(wù)的制度安排沿襲了計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代“條塊分割”的特征，是典型的行政化配置資源的制度安排。醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)屬于衛(wèi)生計(jì)生部門主管，多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)隸屬于行政部門，醫(yī)務(wù)人員屬于事業(yè)單位編制，醫(yī)療資源按照行政等級(jí)進(jìn)行配置。養(yǎng)老服務(wù)則由民政部門主管，雖然政府直接舉辦的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)所占比例不大，但在養(yǎng)老服務(wù)的準(zhǔn)入、財(cái)政補(bǔ)貼、用地規(guī)劃等方面也存在過度的行政管制。這種部門分割是導(dǎo)致“醫(yī)”和“養(yǎng)”不能有效結(jié)合的主要制度性原因。

在這種部門分割體制下，醫(yī)療服務(wù)被界定為以斷崖式的治療服務(wù)為主，與其他服務(wù)之間缺少連續(xù)性；養(yǎng)老服務(wù)則被界定為穿衣吃飯等日常生活照料服務(wù)。在這種情況下，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)需要得到醫(yī)療衛(wèi)生行政部門的許可；而醫(yī)療機(jī)構(gòu)要提供養(yǎng)老服務(wù)也需要得到民政部門的許可。

其次，除了部門分割帶來的醫(yī)養(yǎng)難以結(jié)合外，部門內(nèi)部資源配置的行政化壟斷帶來的激勵(lì)不足也阻礙了醫(yī)療服務(wù)與養(yǎng)老服務(wù)之間的整合。這一點(diǎn)主要體現(xiàn)在醫(yī)療衛(wèi)生部門。從微觀角度，醫(yī)養(yǎng)不能結(jié)合在很大程度上是因?yàn)獒t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在行政化壟斷格局下，缺乏結(jié)合的激勵(lì)。從這個(gè)角度，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的推進(jìn)要依賴我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的進(jìn)展。

從現(xiàn)實(shí)情況看，能夠參與到醫(yī)養(yǎng)結(jié)合中來的醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要是基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。但是當(dāng)前公立為主的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，一方面由于財(cái)務(wù)上的收支兩條線管理，醫(yī)務(wù)人員干多干少一個(gè)樣，缺乏提供醫(yī)療服務(wù)的積極性；另一方面，基本藥物制度的實(shí)施又限制了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)的能力。這兩點(diǎn)基本決定了以公立為主的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)根本沒有動(dòng)力、意愿和能力推動(dòng)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合。

從筆者在青島和宿遷等地對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的調(diào)查情況看，社會(huì)辦為主的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)由于沒有收支兩條線的限制，能夠發(fā)揮各種積極性承擔(dān)以醫(yī)養(yǎng)結(jié)合為主的長期照護(hù)服務(wù)。而在公立基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為主的北京，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）對(duì)于居民所需的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)沒有積極性。即使有一些社區(qū)有積極性，大的政策環(huán)境也不允許。

從全國范圍看，能夠靈活滿足居民需求的社會(huì)辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)仍是少數(shù)。究其原因，主要是對(duì)社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的過度行政管制。例如所謂的區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，限制了社會(huì)辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的發(fā)展空間。此外，公立機(jī)構(gòu)在用地、財(cái)政補(bǔ)貼、事業(yè)單位編制、職稱晉升等方面的行政性壟斷“優(yōu)勢”，也使得社會(huì)辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)難以獲得發(fā)展所需的資源。從近幾年的情況看，國務(wù)院雖然幾次提出要大力推動(dòng)社會(huì)辦醫(yī)，但社會(huì)辦醫(yī)這些年不僅沒有得到發(fā)展，在一些地區(qū)甚至出現(xiàn)了重新行政化的趨勢。

3 推動(dòng)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的政策建議

按照十八屆三中全會(huì)和五中全會(huì)的精神，要真正推動(dòng)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，應(yīng)從“去行政化”的角度，打破部門分割，將醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)與養(yǎng)老服務(wù)從部門行政管制下解放出來。

第一，放開醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)和養(yǎng)老服務(wù)行業(yè)的部門行政管制，打破行政壟斷，特別是放開準(zhǔn)入限制，將審批制改為注冊(cè)制。經(jīng)營業(yè)務(wù)范圍、地點(diǎn)，由舉辦者自行向工商行政管理部門注冊(cè)。衛(wèi)生行政部門和民政部門只管舉辦者的資質(zhì)即可。

第二，形成以社會(huì)辦為主的社區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，重構(gòu)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的激勵(lì)機(jī)制。對(duì)于公立的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，進(jìn)行社會(huì)化改革，取消收支兩條線制度和事業(yè)單位編制，鼓勵(lì)針對(duì)居民需要提供各種形式的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)。其承擔(dān)的公共衛(wèi)生任務(wù)以政府購買服務(wù)的方式實(shí)現(xiàn)。

第三，通過付費(fèi)制度改革推動(dòng)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合。當(dāng)前涉及到醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的籌資來源，一是醫(yī)療保險(xiǎn)，二是財(cái)政支付的公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)，三是民政部門及殘聯(lián)掌握的養(yǎng)老照料的經(jīng)費(fèi)，四是居民自付的費(fèi)用。這些不同的籌資來源對(duì)應(yīng)不同的服務(wù)，也是造成服務(wù)分割的主要原因之一。要將這些不同的籌資來源整合為一體，打包付費(fèi)，構(gòu)建基層醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)的統(tǒng)一支付平臺(tái)，以公共支付為平臺(tái)，撬動(dòng)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合。

第四，探索建立長期照護(hù)保險(xiǎn)制度，為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合提供穩(wěn)定的籌資來源。在全國性的長期照護(hù)保險(xiǎn)制度未建立之前，現(xiàn)有醫(yī)保制度可以探索將醫(yī)養(yǎng)結(jié)合為主的長期照護(hù)服務(wù)納入報(bào)銷范圍，并通過付費(fèi)方式改革，鼓勵(lì)供方打破部門行政壟斷，形成社會(huì)辦醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)的格局。

[1]雷鵬,吳擢春.我國長期照護(hù)制度建設(shè)現(xiàn)狀與思考——基于青島、南通和長春的實(shí)踐探索[J].中國醫(yī)療保險(xiǎn),2016, 89(2)：23-26.

[2]孫勱,蔣遠(yuǎn)勝.失能老人的醫(yī)療養(yǎng)老服務(wù)成本分析——基于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合式養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的調(diào)查[J].西南金融,2014(12)：23-26.

[3] Suzman, R., Beard, J. R., Boerma, T., and Chatterji, S., Health in an ageing world-- what do we know?, The Lancet, 2015(385)： 484-486.

Policy Analysis on the Integration of Medical Care Service and Elderly Care Service

Wang Zhen
(Chinese Academy of Social Sciences Institute of Economics, Beijing, 100836)

To integrate medical care and elderly care service, which is fundamental to build Long-term Care System, we should improve their integrity and comprehensiveness, not only to make them geographically close. There are lots of dif fi culties for the integration of the two services. Firstly, they are administered by different ministries, which impeded the integration; secondly, they are excessively administrated especially for medical care service, which caused low incentives to be integrated. To promote the integration of the two services, it is suggested that the administrative segmentation should be broken; private services should be the dominant service providers; payment methods should be reformed; and Long-term Care Insurance system should be established.

integration of medical service and elderly care service, long-term care, administrative segmentation, de-administration

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2016）3-27-4

10.369/j.issn.1674-3830.2016.3.005

2016-2-22

王震，中國社會(huì)科學(xué)院經(jīng)濟(jì)研究所副研究員，主要研究方向：社會(huì)保障與收入分配。