湖南城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)實(shí)施效果及思考
——基于郴州市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)試點(diǎn)

呂興元?jiǎng)⑦\(yùn)良

（1湖南省醫(yī)療工傷生育保險(xiǎn)研究會(huì) 長(zhǎng)沙 410004；2湖南省醫(yī)療工傷生育保險(xiǎn)管理服務(wù)局 長(zhǎng)沙 410004）

湖南城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)實(shí)施效果及思考
——基于郴州市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)試點(diǎn)

呂興元1劉運(yùn)良2

（1湖南省醫(yī)療工傷生育保險(xiǎn)研究會(huì) 長(zhǎng)沙 410004；2湖南省醫(yī)療工傷生育保險(xiǎn)管理服務(wù)局 長(zhǎng)沙 410004）

湖南城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)試點(diǎn)取得初步成效。大病保險(xiǎn)基金保持平衡，患者負(fù)擔(dān)進(jìn)一步減輕。隨著大病保險(xiǎn)的推進(jìn)，需要進(jìn)一步明確其功能定位和屬性；適當(dāng)提高籌資標(biāo)準(zhǔn)，調(diào)整起付標(biāo)準(zhǔn)和報(bào)銷(xiāo)比例，降低患者實(shí)際醫(yī)療費(fèi)負(fù)擔(dān)；深入推進(jìn)城鄉(xiāng)基本醫(yī)保制度整合，壯大基金規(guī)模，降低運(yùn)行成本。

大病保險(xiǎn)；效果；定位；整合

湖南省大病保險(xiǎn)堅(jiān)持城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、政策聯(lián)動(dòng)，實(shí)行“七個(gè)統(tǒng)一”，即統(tǒng)一市級(jí)統(tǒng)籌、統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一補(bǔ)償范圍、統(tǒng)一待遇水平、統(tǒng)一招標(biāo)承辦、統(tǒng)一服務(wù)規(guī)范、統(tǒng)一信息平臺(tái)[1]。自2013年在郴州市等地啟動(dòng)試點(diǎn)以來(lái)，進(jìn)展順利，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)認(rèn)真履行合同，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極參與，在確保居民及時(shí)享受大病醫(yī)療待遇的同時(shí)，大病保險(xiǎn)資金有結(jié)余。

1 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行情況

2013年，郴州市城鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）居民參保人數(shù)69.52萬(wàn)人，參保率為98%。城鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）居民的籌資標(biāo)準(zhǔn)為380元/人?年，其中個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為60元/人?年，各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助320元/人?年。統(tǒng)籌基金年度內(nèi)最高支付限額為10萬(wàn)元。不同級(jí)別醫(yī)院的住院起付標(biāo)準(zhǔn)為三級(jí)醫(yī)院800元、二級(jí)醫(yī)院600元、一級(jí)醫(yī)院200元、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院100元。住院報(bào)銷(xiāo)比例為三級(jí)醫(yī)院55%、二級(jí)醫(yī)院70%、一級(jí)醫(yī)院75%、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院90%。2013年統(tǒng)籌基金收入28975.5萬(wàn)元，支出22178.2萬(wàn)元（住院醫(yī)療19707.1萬(wàn)元、門(mén)診統(tǒng)籌1782.41萬(wàn)元，大病保險(xiǎn)688.69萬(wàn)元），當(dāng)期統(tǒng)籌基金結(jié)余6797.36萬(wàn)元，累計(jì)結(jié)余36788.3萬(wàn)元。

表1 郴州市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)基金使用情況統(tǒng)計(jì)表

2 城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)實(shí)施及效果

2.1 實(shí)施內(nèi)容

2013年4月出臺(tái)《郴州市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作試行方案》，就居民大病保險(xiǎn)的保障范圍、保障水平等方面作了具體規(guī)定。

2.1.1 確定籌資標(biāo)準(zhǔn)。城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)為當(dāng)年城鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）居民籌資標(biāo)準(zhǔn)的6.5%左右。2013年、2014年實(shí)際均為20元/人?年。同時(shí)，從全市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)資金、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)資金中按2元/人?年（包含在當(dāng)年籌資標(biāo)準(zhǔn)6.5%之內(nèi)），籌措設(shè)立市級(jí)統(tǒng)籌城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金，專(zhuān)項(xiàng)使用。

2.1.2 明確保障范圍。大病保險(xiǎn)是在城鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）居民患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用的情況下，對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)后需個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用給予保障。

合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用是指參保人實(shí)際發(fā)生、合理且符合湖南省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)“三個(gè)目錄 ”管理規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用。

城鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）居民的門(mén)急診費(fèi)用、應(yīng)當(dāng)由第三方負(fù)擔(dān)的費(fèi)用，以及超過(guò)湖南省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)“三個(gè)目錄”管理范圍的醫(yī)療費(fèi)用，不列入大病保險(xiǎn)補(bǔ)償范圍。

2.1.3 確定大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)。城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)：參保城鎮(zhèn)居民個(gè)人年度累計(jì)負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)上年人均可支配收入，2013年、2014年均為20016元；城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)：參保城鄉(xiāng)居民個(gè)人年度累計(jì)負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)上年農(nóng)村居民人均純收入（以蘇仙區(qū)為標(biāo)準(zhǔn)），2013年、2014年均為11535元。

2.1.4 按照分段比例報(bào)銷(xiāo)原則，設(shè)立報(bào)銷(xiāo)最高封頂線。城鄉(xiāng)居民大病患者按超過(guò)起付線的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用分段制定支付比例：起付線-3萬(wàn)元（含）支付50%；3萬(wàn)元以上-7萬(wàn)元（含）支付55%；7萬(wàn)元以上-15萬(wàn)元（含）支付60%；5萬(wàn)元以上-30萬(wàn)元（含）支付65%。大病保險(xiǎn)最高支付額度為30萬(wàn)元。

2.2 實(shí)施效果

2.2.1 資金運(yùn)行平穩(wěn)。2013年，大病保險(xiǎn)共支付醫(yī)療費(fèi)1120.55萬(wàn)元，保險(xiǎn)公司賠付688.69萬(wàn)元，賠付率為61.46%，資金結(jié)余431.86萬(wàn)元，剔除5%的管理費(fèi)用56.03萬(wàn)元，資金結(jié)余率33.54%。2014年，大病保險(xiǎn)共支付醫(yī)療費(fèi)999.42萬(wàn)元，保險(xiǎn)公司賠付857.52萬(wàn)元，賠付率為90.80%，資金結(jié)余141.9萬(wàn)元。2015年，大病保險(xiǎn)共支付醫(yī)療費(fèi)1000萬(wàn)元，保險(xiǎn)公司賠付960.34萬(wàn)元，賠付率90.45%（不包含管理費(fèi)），資金結(jié)余101.29萬(wàn)元（見(jiàn)表1）。

2.2.2 個(gè)人負(fù)擔(dān)有效減輕。2013年，全市享受大病保險(xiǎn)待遇2553人次，報(bào)賬人數(shù)1341人，大病發(fā)生率3.23‰，人均報(bào)銷(xiāo)5136元，實(shí)際降低個(gè)人自費(fèi)14.08%，其中大病保險(xiǎn)政策目錄內(nèi)報(bào)銷(xiāo)33.1%。

2014年，全市享受大病保險(xiǎn)待遇2792人次，報(bào)賬人數(shù)1395人，大病發(fā)生率2‰，人均報(bào)銷(xiāo)6147元，實(shí)際降低個(gè)人自費(fèi)9.41%，其中大病保險(xiǎn)政策目錄內(nèi)報(bào)銷(xiāo)26.11%。

2015年，全市享受大病保險(xiǎn)待遇3242 人次，報(bào)賬人數(shù)1571人，大病發(fā)生率0.39‰，人均報(bào)銷(xiāo)6113元，實(shí)際降低個(gè)人自費(fèi)9.31%，其中大病保險(xiǎn)政策目錄內(nèi)報(bào)銷(xiāo)85.76%。

3 湖南大病保險(xiǎn)試點(diǎn)的思考

3.1 進(jìn)一步明確大病保險(xiǎn)制度的功能定位及屬性

大病保險(xiǎn)是由政府部門(mén)制定籌資標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷(xiāo)范圍、最低補(bǔ)償比例，以及就醫(yī)、結(jié)算管理等基本政策要求，通過(guò)政府招標(biāo)選定承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。政府是政策和管理制度的主導(dǎo)者，需要進(jìn)一步明晰政府責(zé)任的邊界，處理好政府、市場(chǎng)與個(gè)人的關(guān)系，使基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、商業(yè)健康保險(xiǎn)之間協(xié)調(diào)互補(bǔ)，充分發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)專(zhuān)業(yè)優(yōu)勢(shì)和風(fēng)險(xiǎn)管理作用。

此外，還需要進(jìn)一步明確、細(xì)化大病保險(xiǎn)的法律適用。大病保險(xiǎn)是基本醫(yī)療保險(xiǎn)功能的拓展和延伸，在法律適用上，應(yīng)該明確大病保險(xiǎn)資金的監(jiān)管、違規(guī)處罰，是適用《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》還是《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》[2]。

3.2 起付線標(biāo)準(zhǔn)偏高，賠付偏低，群眾滿意度不高

目前大病保險(xiǎn)的起付線以上一年度城鎮(zhèn)居民可支配收入（2015年為20016元）或農(nóng)民純收入（2015年為11535元）為標(biāo)準(zhǔn)，與居民的實(shí)際收入相比有一定差距，導(dǎo)致各地大病發(fā)生率差別較大（2015年發(fā)生率為2.25‰、城鄉(xiāng)居民為2.71‰、各縣市城鎮(zhèn)居民為1.27‰），不同地區(qū)享受大病保險(xiǎn)待遇的機(jī)會(huì)不均等。隨著大病保險(xiǎn)的推進(jìn)，應(yīng)考慮適當(dāng)調(diào)整大病保險(xiǎn)起付線標(biāo)準(zhǔn)和分段報(bào)銷(xiāo)比例，確保不同地區(qū)參?；颊吖较碛写蟛”ｋU(xiǎn)待遇。

3.3 籌資標(biāo)準(zhǔn)偏低，基金總量偏少

直接影響實(shí)際賠付占總醫(yī)療費(fèi)用的比例，2015年大病保險(xiǎn)居民人均醫(yī)療費(fèi)用達(dá)31808元/人次，剔除統(tǒng)籌基金和大病保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)16834元/人次，個(gè)人自付絕對(duì)金額仍有14974元/人次，居民的實(shí)際醫(yī)療負(fù)擔(dān)仍偏重。今后可以根據(jù)基金收支情況，逐步提高大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)。[3]

3.4 盡快整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，增強(qiáng)抗風(fēng)險(xiǎn)能力

按照統(tǒng)籌城鄉(xiāng)的思路，盡快整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，充分發(fā)揮大數(shù)法則效應(yīng)，降低運(yùn)營(yíng)成本，提高抗風(fēng)險(xiǎn)能力。

[1]湖南省人民政府辦公廳.湖南省城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)實(shí)施方案（湘政辦發(fā)[2015]92號(hào)）[Z].2015.

[2]婁宇.大病保險(xiǎn)制度的法律定位存疑與改革思考[J].中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn),2015,83(8)：11.

[3]鄧薇.我國(guó)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)籌資機(jī)制探討[J].中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn), 2015,83(8)：29.

（本欄目責(zé)任編輯：劉允海）

The Effect of and Thinking on the Practice of Serious Diseases Insurance for Urban and Rural Residents of Hunan——Based on the Pilot Study of Chenzhou

Lv Xingyuan1, Liu Yunliang2
(1Research Association of Birth, Medical and Industrial Injury Insurance of Hunan Province, Changsha, 410004;2Medical, Birth and Industrial Injury Insurance Management Services Bureau of Hunan Province, Changsha, 410004)

Preliminary effects were obtained in the pilot practice of serious illness insurance for urban and rural residents of Hunan. Fund balance of serious illness was kept, and the burden of patients was further reduced. With the development of serious illness insurance, we should further clarify its functional orientation and attribute; should appropriately improve fi nancing standard and adjust the premium level and reimbursement ratio, to reduce the actual medical expenses burden on patients; and should further promote the integration of urban and rural basic medical insurance system to improve the fund size and to reduce operation cost.

serious illness insurance, effects, orientation, integration

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2016）3-55-2

10.369/j.issn.1674-3830.2016.3.011

2016-1-14

呂興元，湖南省醫(yī)療工傷生育保險(xiǎn)研究會(huì)會(huì)長(zhǎng)，主要研究方向：社會(huì)保障理論與政策研究。