德國(guó)長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)基金管理經(jīng)驗(yàn)及啟示

何 楊 明幫勝 周渭兵

（中央財(cái)經(jīng)大學(xué)保險(xiǎn)學(xué)院 北京 102206）

德國(guó)長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)基金管理經(jīng)驗(yàn)及啟示

何 楊 明幫勝 周渭兵

（中央財(cái)經(jīng)大學(xué)保險(xiǎn)學(xué)院 北京 102206）

德國(guó)長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)基金已平穩(wěn)運(yùn)行了20年，其主要經(jīng)驗(yàn)包括：強(qiáng)制參保；費(fèi)率動(dòng)態(tài)化、差異化；鼓勵(lì)居家照護(hù)，建立照護(hù)需求分級(jí)制度；照護(hù)保險(xiǎn)基金與照護(hù)服務(wù)供應(yīng)方談判確定服務(wù)價(jià)格。德國(guó)的經(jīng)驗(yàn)將對(duì)我國(guó)未來(lái)長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)基金管理提供有益啟示，包括：要求符合條件的參保對(duì)象強(qiáng)制參保；實(shí)行動(dòng)態(tài)化和差異化費(fèi)率；建立照護(hù)需求評(píng)估體系，大力發(fā)展居家照護(hù)；發(fā)揮長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)基金的控費(fèi)和監(jiān)督作用。

照護(hù)保險(xiǎn)基金；強(qiáng)制參保；費(fèi)率；居家照護(hù)

1994年1月1日德國(guó)開始實(shí)施社會(huì)長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱“長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)”）制度，20年多年來(lái)，其長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)在減輕老年人長(zhǎng)期照護(hù)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，降低政府社會(huì)救助支出，促進(jìn)照護(hù)行業(yè)專業(yè)化發(fā)展和照護(hù)人才培養(yǎng)，幫助老年人有尊嚴(yán)地生活等方面發(fā)揮了重要作用。雖然德國(guó)長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)采用現(xiàn)收現(xiàn)付的籌資模式，但在人口老齡化不斷加深的背景下，該制度仍然實(shí)現(xiàn)了平穩(wěn)運(yùn)行，2013年底基金累計(jì)結(jié)余62.9億歐元。德國(guó)的經(jīng)驗(yàn)將對(duì)我國(guó)未來(lái)長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)基金管理提供有益啟示。

1 長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)基金收支現(xiàn)狀

德國(guó)長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)基金的來(lái)源主要包括參保人員和雇主繳納的保費(fèi)以及少量的政府財(cái)政補(bǔ)助。1995-2013年長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)基金的收入情況見圖1。從總量上看，德國(guó)長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)基金從1995年的84.1億歐元增加到2013年的249.6億歐元，增長(zhǎng)了2倍。從增速上來(lái)看，在經(jīng)歷了1995-1997年的快速增長(zhǎng)后，基金收入增速迅速下降，1998年后，基金收入年增長(zhǎng)率趨于穩(wěn)定，約為2.9%。

圖1 1995-2013年德國(guó)長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)基金收入狀況（單位：億歐元）

圖2 1995-2013年德國(guó)長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)基金支出狀況（單位：億歐元）

1995-2013年德國(guó)長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)基金支出情況見圖2。從支出總量上看，長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)基金支出從1995年的49.7億歐元增加到了2013年的243.3億歐元，增長(zhǎng)了約4倍，期間基金支出的增長(zhǎng)幅度大于基金收入的增長(zhǎng)幅度。從增速上來(lái)看，基金支出和收入呈現(xiàn)相似規(guī)律，1995-1997年間基金支出增速大幅下降，1998年后基金年均增長(zhǎng)率趨于穩(wěn)定，約為3%，與基金收入的年均增長(zhǎng)率基本相同。

由圖1和圖2的數(shù)據(jù)可計(jì)算出歷年長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)基金余額（見圖3）。1995年到2004年長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)基金余額快速下降，并在1998年后連續(xù)負(fù)增長(zhǎng)。為了保證基金償付能力，德政府在2008年對(duì)長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)制度進(jìn)行了一系列改革，扭轉(zhuǎn)了基金長(zhǎng)期負(fù)增長(zhǎng)的局面。截止到2013年底，長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)基金累計(jì)結(jié)余達(dá)62.9億歐元，基金支付能力得到了有效保證。

2 長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)基金的管理經(jīng)驗(yàn)

長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)基金的平穩(wěn)運(yùn)行與其科學(xué)的運(yùn)營(yíng)管理機(jī)制密不可分，這可從保費(fèi)征繳、照護(hù)方式選擇及照護(hù)等級(jí)劃分與照護(hù)服務(wù)定價(jià)等三個(gè)方面的管理略見一斑。

2.1 強(qiáng)制參保

德國(guó)《長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)法》規(guī)定，凡是參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的居民都必須參加長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)。例如，2014年年收入水平低于€53550的雇員必須參加長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)；年收入水平高于€53550的雇員可以選擇參加長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)，也可選擇參加商業(yè)長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)。[1]2013年底，有6981萬(wàn)人參加了長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)，約占總?cè)丝诘?6%。[2]強(qiáng)制符合條件的參保人參保，有效地避免了潛在參保人的逆向選擇行為，穩(wěn)定了繳費(fèi)人數(shù)和基金收入來(lái)源，使基金未來(lái)的償付能力和持續(xù)運(yùn)行得到了保障。德國(guó)政府是長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)的責(zé)任主體，所以在要求居民強(qiáng)制參保的同時(shí)，其在長(zhǎng)護(hù)服務(wù)基金的籌措上也承擔(dān)了重要責(zé)任。德政府每年會(huì)將財(cái)政收入的一部分劃作長(zhǎng)護(hù)服務(wù)基金，其每年劃入的資金約占當(dāng)年GDP的0.9%（見表1）。通過對(duì)服務(wù)基金進(jìn)行補(bǔ)貼，以達(dá)到減輕長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)基金支付壓力的目的。

圖3 1995-2013年德國(guó)長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)基金余額 （單位：億歐元）

表1 2010-2060年德國(guó)財(cái)政在社會(huì)長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)基金上的支出占GDP的比重

表2 德國(guó)社會(huì)長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)繳費(fèi)率變化表

2.2 費(fèi)率動(dòng)態(tài)化、差異化

長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)采用動(dòng)態(tài)費(fèi)率，從1994年建立長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)制度以來(lái)，繳費(fèi)率已經(jīng)過四次調(diào)整，由最初的1%增加到2.05%（見表2）。繳費(fèi)率的調(diào)整依據(jù)主要是長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)基金的收支情況。例如，在1994.01-1995.04期間，長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)基金基本沒有支出，所以繳費(fèi)率較低，只有1%；但1995年4月以后，一些參保人員達(dá)到了享受長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)待遇的條件，長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)基金支出增加，這時(shí)為了基金的償付能力，繳費(fèi)率便提高到1.7%。2008年以前，長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)基金凈額連續(xù)多年出現(xiàn)負(fù)增長(zhǎng)，故從2008年7月1日起，繳費(fèi)率被再次提高到1.95%。

除了費(fèi)率動(dòng)態(tài)調(diào)整外，不同人群適用的繳費(fèi)率也有所差別。例如，政府規(guī)定從2005年1月1日起，23歲以上沒有孩子的雇員長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)繳費(fèi)率需增加0.25%，且全部由雇員自己承擔(dān)。由于長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)基金運(yùn)行模式是現(xiàn)收現(xiàn)付，本代人未來(lái)享受的待遇是由下一代人的繳費(fèi)形成的，有后代的參保人在長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)基金的代際轉(zhuǎn)移中所做的貢獻(xiàn)要大于沒有后代的參保人，所以只有讓無(wú)子女的參保人繳納更多的保費(fèi)，多繳的保費(fèi)就相當(dāng)于無(wú)子女參保人自己承擔(dān)了部分應(yīng)由未來(lái)子女繳納的保費(fèi)，這使長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)制度更加公平的同時(shí)，也有利于長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)基金的穩(wěn)定運(yùn)行。

2.3 鼓勵(lì)居家照護(hù)，建立長(zhǎng)護(hù)需求分級(jí)制度

長(zhǎng)護(hù)服務(wù)主要有兩種類型：居家照護(hù)和機(jī)構(gòu)照護(hù)。居家照護(hù)與機(jī)構(gòu)照護(hù)相比有符合老年人的生活習(xí)慣和低成本的優(yōu)勢(shì)。鼓勵(lì)參保人選擇居家照護(hù)可以減少照護(hù)保險(xiǎn)基金支出，提高基金使用效率。因此采取了一系列措施來(lái)鼓勵(lì)參保人接受居家照護(hù)服務(wù)。在居家照護(hù)服務(wù)供給方面，為了鼓勵(lì)家庭成員和婦女承擔(dān)家庭照護(hù)責(zé)任，長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)基金向他們支付不限用途、無(wú)需納稅的現(xiàn)金服務(wù)費(fèi)，同時(shí)長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)基金會(huì)為每周提供14小時(shí)以上照護(hù)服務(wù)的非正式照護(hù)人員繳納養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)，服務(wù)時(shí)間越長(zhǎng)，照護(hù)保險(xiǎn)基金支付的保費(fèi)就越多（見表3）。此外，德政府還允許用人單位給予員工10天不帶薪假期以便員工參加非正式長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)。[3]

表3 2014年長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)基金為非正式照護(hù)人員繳納養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)用情況

表4 德國(guó)長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)待遇標(biāo)準(zhǔn)（單位：歐元）

在居家照護(hù)服務(wù)需求方面，德政府規(guī)定，如果參保人接受機(jī)構(gòu)照護(hù)，參保人則需要自付食宿費(fèi)且至少要承擔(dān)25%的機(jī)構(gòu)照護(hù)費(fèi)用，這使得參保人接受機(jī)構(gòu)照護(hù)時(shí)的費(fèi)用自付比例遠(yuǎn)高于居家照護(hù)。通過以上措施，很好地控制了接受居家照護(hù)和機(jī)構(gòu)照護(hù)的參保人的比例。2005-2013年，該比例維持在7∶3左右。2008年以來(lái)，長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)基金總支出中居家照護(hù)支出所占比例也不斷提高（見圖4），2013年已達(dá)53%。

圖4 2008-2013年居家照護(hù)支出和機(jī)構(gòu)照護(hù)支出占照護(hù)保險(xiǎn)基金支出比重

參保人員在接受照護(hù)服務(wù)前都必須經(jīng)過照護(hù)需求等級(jí)評(píng)估，長(zhǎng)期照護(hù)需求共分為五級(jí)，每一級(jí)都設(shè)有最高支付限額（見表4），如果參保人的照護(hù)成本超過了規(guī)定的限額，參保人則必須自付全部超額費(fèi)用。最高支付限額的設(shè)置將長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)基金的支出控制在一定的范圍內(nèi)，防止了基金支出過快增長(zhǎng)。

2.4 照護(hù)保險(xiǎn)基金與照護(hù)服務(wù)供應(yīng)方談判確定服務(wù)價(jià)格

長(zhǎng)護(hù)服務(wù)的價(jià)格是通過長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)基金和照護(hù)服務(wù)供應(yīng)商之間談判確定的。長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)基金作為照護(hù)服務(wù)的付費(fèi)方有責(zé)任和義務(wù)為了參保人的利益與照護(hù)服務(wù)供應(yīng)商展開談判以保證參保人獲得質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的照護(hù)服務(wù)。談判降低了參保人的長(zhǎng)護(hù)成本，長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)基金的支出也就自然降低了，基金的平穩(wěn)運(yùn)行就能得到保證。德充分競(jìng)爭(zhēng)的照護(hù)服務(wù)供方市場(chǎng)為照護(hù)保險(xiǎn)基金與照護(hù)服務(wù)供應(yīng)方展開價(jià)格談判奠定了基礎(chǔ)。為了避免照護(hù)服務(wù)市場(chǎng)出現(xiàn)壟斷，滿足參保人員多樣化的照護(hù)服務(wù)需求，德政府鼓勵(lì)盈利性和非盈利性的照護(hù)機(jī)構(gòu)并存。2009年，德國(guó)有61.5%的家庭照護(hù)服務(wù)供應(yīng)商和39.9%的照護(hù)院供應(yīng)商為盈利性組織。[3]德國(guó)還在《長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)法》中規(guī)定聯(lián)邦政府、州政府及照護(hù)保險(xiǎn)基金都不得限制長(zhǎng)護(hù)服務(wù)供應(yīng)商的數(shù)量。

3 德國(guó)長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)基金管理對(duì)我國(guó)的啟示

經(jīng)過20年的發(fā)展，德現(xiàn)收現(xiàn)付的長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)基金經(jīng)受住了人口老齡化不斷加深的考驗(yàn)，在保證參保人員待遇水平不斷提高的同時(shí)還實(shí)現(xiàn)了制度的平穩(wěn)運(yùn)行，其管理經(jīng)驗(yàn)值得我國(guó)充分借鑒與學(xué)習(xí)。

3.1 對(duì)符合條件的參保對(duì)象實(shí)施強(qiáng)制參保

長(zhǎng)護(hù)保費(fèi)的籌集是長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)制度運(yùn)行的基礎(chǔ)，如果不強(qiáng)制所有潛在參保人參保，保險(xiǎn)基金就會(huì)因逆向選擇問題而面臨償付能力不足的風(fēng)險(xiǎn)。所以，為了籌集到足額保費(fèi)，保證基金償付能力，我國(guó)可借鑒德國(guó)的做法，強(qiáng)制所有符合相關(guān)條件（筆者認(rèn)為，根據(jù)國(guó)情，凡滿45歲的公民必須參加長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)）的參保對(duì)象參保。

3.2 實(shí)行動(dòng)態(tài)化和差異化費(fèi)率

由于大多數(shù)參保人在年老后才會(huì)有長(zhǎng)護(hù)需求，且長(zhǎng)護(hù)風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生概率也相對(duì)較低，一般長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)的保費(fèi)規(guī)模較小。因此，我國(guó)可借鑒德國(guó)的做法，采用現(xiàn)收現(xiàn)付的籌資模式，根據(jù)長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)基金的支出對(duì)費(fèi)率進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整，保證基金在期末略有結(jié)余。動(dòng)態(tài)調(diào)整不意味著費(fèi)率只能隨基金的支出增加而增加，如果歷年結(jié)余的基金累計(jì)較多時(shí)就應(yīng)考慮不調(diào)整費(fèi)率或降低費(fèi)率，避免基金大量結(jié)余導(dǎo)致基金使用效率降低。

現(xiàn)收現(xiàn)付的籌資模式下，當(dāng)代人未來(lái)的長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)待遇來(lái)自下一代人的繳費(fèi)，如果下一代繳費(fèi)人數(shù)不足就可能使長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)制度失去可持續(xù)性，當(dāng)代人未來(lái)的長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)待遇就無(wú)法得到保障，因此，生育子女?dāng)?shù)越多的參保人對(duì)長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)制度穩(wěn)定運(yùn)行的貢獻(xiàn)就越大。德國(guó)規(guī)定子女?dāng)?shù)越多的參保人的繳費(fèi)率越低的經(jīng)驗(yàn)值得我國(guó)借鑒，以更好體現(xiàn)制度的公平性。

3.3 建立照護(hù)需求評(píng)估體系，大力發(fā)展居家照護(hù)

德國(guó)通過建立長(zhǎng)護(hù)需求分級(jí)制度和鼓勵(lì)參保人接受居家照護(hù)服務(wù)減輕了照護(hù)保險(xiǎn)基金的支出壓力，我國(guó)可借鑒德之經(jīng)驗(yàn)，建立一套科學(xué)合理的照護(hù)需求評(píng)估體系，用科學(xué)的方法和指標(biāo)確定參保人所需的照護(hù)服務(wù)等級(jí)后，再確定參保人享受長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)待遇。

目前，我國(guó)一些地方已經(jīng)推出了不同版本的老年人照護(hù)需求評(píng)估方法，如果國(guó)家能制定一套標(biāo)準(zhǔn)的評(píng)估方法并培訓(xùn)一批專業(yè)的評(píng)估人員，無(wú)疑將對(duì)照護(hù)保險(xiǎn)基金的合理利用提供十分有益的幫助。此外，居家照護(hù)是一種既能節(jié)約基金支出又符合老年人生活習(xí)慣的長(zhǎng)期照護(hù)方式，我國(guó)應(yīng)大力發(fā)展居家照護(hù)并通過增加居家照護(hù)的服務(wù)內(nèi)容，提高居家照護(hù)費(fèi)用報(bào)銷比例等方式吸引參保人選擇居家照護(hù)。

3.4 發(fā)揮長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)基金的控費(fèi)和監(jiān)督作用

德國(guó)多樣化和競(jìng)爭(zhēng)性的長(zhǎng)護(hù)服務(wù)供方市場(chǎng)為照護(hù)保險(xiǎn)基金發(fā)揮控費(fèi)作用、降低基金支出奠定了良好基礎(chǔ)。我國(guó)未來(lái)的長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)制度建設(shè)中也需要增強(qiáng)照護(hù)保險(xiǎn)基金在照護(hù)費(fèi)用支付過程中的話語(yǔ)權(quán)，而不僅僅是被動(dòng)支付，借鑒德國(guó)的做法，通過談判遏制服務(wù)價(jià)格不合理上漲，對(duì)照護(hù)服務(wù)供方行為進(jìn)行監(jiān)督。

同時(shí)，應(yīng)鼓勵(lì)社會(huì)資本進(jìn)入長(zhǎng)護(hù)服務(wù)領(lǐng)域，使不同長(zhǎng)護(hù)服務(wù)供方之間形成競(jìng)爭(zhēng)，使參保人能以最合理的價(jià)格獲得高質(zhì)量的長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)。

[1] 數(shù)據(jù)來(lái)源：https：//www.issa.int/zh/countrydetails?countryId=DE®ionId=EUR&filtered=f alse.

[2] 數(shù)據(jù)來(lái)源：由Federal Minister of Labor and Social Affairs公布數(shù)據(jù)計(jì)算得出.

[3]郝君富,李心愉. 德國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)：制度設(shè)計(jì)、經(jīng)濟(jì)影響與啟示[J]. 人口學(xué)刊, 2014, 02：104-112.

[4] 姚玲珍.德國(guó)社會(huì)保障制度[M].上海：上海人民出版社, 2010： 176-196.

[5]華穎. 德國(guó)法定醫(yī)療保險(xiǎn)的自治管理及發(fā)展趨勢(shì)[J].社會(huì)保障研究(北京),2013, 02：178-187.

[6]Arntz, Melanie, et al. "The German social longterm care insurance-structure and reform options." (2007)： 06-074.

[7]Harrington，C.A.，Geraedts，M.，Heller，G.V. Germany’s Long Term Care Insurance Model：Lessons for the United States[J]. Journal of Public Health Policy, 2002, 23(1)： 44-65.

[8]chneider, Ulrike. "Germany’s social longterm care insurance： Design, implementation and evaluation." International social security review 52.2 (1999)： 31-74.

（本欄目責(zé)任編輯：許飛瓊）

The Experience of Long-Term Care Insurance Fund Management of German and Its Enlightenments

He Yang, Ming Bangsheng, Zhou Weibing
(Insurance College of the Central University Of Finance and Economics, Beijing, 102206)

The long-term care insurance fund has been operated steadily in German for twenty years. The main experiences in fund management include that it requires all people compulsively insured; designs dynamic and differentiated premium rate; encourages home care and classi fi es the level of long-term care by needs; and negotiates long-term care price with care suppliers. These experiences be beneficial for us to manage our long-term care insurance fund ef fi ciently in the future, and it suggests that all the potential applicants must be insured, the premium rate should be dynamic and differentiated; long-term care demands should be classi fi ed and the applicants should be encouraged to accept home care; and the long-term care insurance fund should play an important role in controlling cost and monitoring the behaviors of service suppliers.

long-term care insurance fund, mandatory application, premium rate, home care, cost control

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2016）3-68-5

10.369/j.issn.1674-3830.2016.3.016

2015-9-23

何楊,中央財(cái)經(jīng)大學(xué)保險(xiǎn)學(xué)院2014級(jí)碩士研究生，主要研究方向：社會(huì)保障。