DRGs在沈陽市醫(yī)保支付管理中的應(yīng)用
——以醫(yī)療服務(wù)績效評價(jià)為主

DRGs在沈陽市醫(yī)保支付管理中的應(yīng)用
——以醫(yī)療服務(wù)績效評價(jià)為主

1 背景

DRGs是依據(jù)疾病診斷、治療過程和病情進(jìn)行分類，并將流程、資源消耗和風(fēng)險(xiǎn)程度近似的病例組合在一組的系統(tǒng)，它實(shí)現(xiàn)了對復(fù)雜的醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)出進(jìn)行分類管理，是集質(zhì)量、費(fèi)用和績效為一體的管理工具。沈陽市作為“DRGs在醫(yī)保支付管理中的應(yīng)用”課題試點(diǎn)城市之一，結(jié)合自身實(shí)際情況，提出分步走、分階段實(shí)施計(jì)劃，即按照先管理后付費(fèi)的原則，逐步推進(jìn)DRGs在醫(yī)保支付管理中的應(yīng)用。旨在探索將DRGs應(yīng)用于醫(yī)保管理，完善醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)化基礎(chǔ)體系，加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)院病案質(zhì)量管理，最終實(shí)現(xiàn)按病種分組（DRGs）付費(fèi)。

2 目標(biāo)

DRGs本質(zhì)上是一套管理工具,既可用于支付管理，也可用于預(yù)算管理，還可用于醫(yī)療質(zhì)量管理?；贒RGs的本質(zhì)特點(diǎn)，本課題確定現(xiàn)階段DRGs在醫(yī)保管理中的應(yīng)用目標(biāo)。

2.1 醫(yī)保指標(biāo)管理：用于定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量考核評定

目前各地醫(yī)保對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的考核指標(biāo)，主要是針對其總體費(fèi)用指標(biāo)進(jìn)行評定管理，包括總體醫(yī)療費(fèi)用控制、基金支出控制以及參保人員待遇水平等。例如沈陽醫(yī)保指標(biāo)考核體系中的考核指標(biāo)主要有定點(diǎn)醫(yī)院次均費(fèi)用同比、全口徑報(bào)銷比例、人頭人次比和人數(shù)住院率，以定點(diǎn)醫(yī)院為單位，對各醫(yī)院的總體費(fèi)用控制情況進(jìn)行考核評定。傳統(tǒng)的指標(biāo)考核難以考慮住院收治病種的差異，病種不同，疾病復(fù)雜程度不同，治療難易程度不同，住院天數(shù)和消耗不同，費(fèi)用就會產(chǎn)生差異。借助DRGs分組和指標(biāo)評價(jià)分析，將實(shí)現(xiàn)以同類病種為單位設(shè)定考核指標(biāo)，對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行有針對性的考核評定，使醫(yī)保管理更加精細(xì)化、指標(biāo)測算更加客觀公正。通過MDC科系之間比較，評價(jià)各醫(yī)院各大類學(xué)科和子學(xué)科的服務(wù)范圍、技術(shù)難度、服務(wù)效率和醫(yī)療質(zhì)量。

2.2 醫(yī)保監(jiān)控方面：用于對定點(diǎn)醫(yī)院的醫(yī)用服務(wù)質(zhì)量的核查

根據(jù)DRGs指標(biāo)分析結(jié)果，重點(diǎn)對低風(fēng)險(xiǎn)組死亡率、中低風(fēng)險(xiǎn)組死亡率的病例組進(jìn)行有針對性的核查；對費(fèi)用消耗指數(shù)和時(shí)間消耗指數(shù)過高的DRGs病例組，重點(diǎn)檢查過度醫(yī)療問題；對時(shí)間消耗指標(biāo)過低的 DRGs病例組，結(jié)合兩周再住院率情況，重點(diǎn)檢查分解住院的問題。

3 方法

DRGs分組信息來源于病案首頁內(nèi)容，過程需要借助計(jì)算機(jī)系統(tǒng)，并采用國際疾病分類（ICD-10）和國際手術(shù)操作分類（ICD-9-CM-3）作為核心標(biāo)準(zhǔn)，所以疾病和手術(shù)操作分類規(guī)范化是基礎(chǔ)，住院病案首頁質(zhì)量是關(guān)鍵，數(shù)據(jù)信息標(biāo)準(zhǔn)化是根本。

3.1 加強(qiáng)病案首頁質(zhì)量管理

重點(diǎn)包括：規(guī)范主要診斷及其他診斷的填報(bào)和培訓(xùn)工作，病案首頁各個(gè)項(xiàng)目的準(zhǔn)確填寫和上傳工作，以及定點(diǎn)醫(yī)院病案質(zhì)量檢查和培訓(xùn)工作。重視培訓(xùn)與檢查相結(jié)合，培養(yǎng)并建立一支DRGs數(shù)據(jù)質(zhì)量控制隊(duì)伍。

對于住院病案質(zhì)量檢查，主要根據(jù)DRGs分組結(jié)果和指標(biāo)評定情況，篩選出疑似問題病歷，試點(diǎn)醫(yī)院對問題病歷自查、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、完善整改措施、提交檢查報(bào)告，非試點(diǎn)醫(yī)院由醫(yī)保局牽頭，與試點(diǎn)醫(yī)院課題組成員分組下醫(yī)院檢查。醫(yī)保局對全市定點(diǎn)醫(yī)院病案質(zhì)量進(jìn)行全面檢查，檢查標(biāo)準(zhǔn)則是依據(jù)衛(wèi)生部門制定的病案填報(bào)管理辦法和規(guī)范以及醫(yī)保相關(guān)規(guī)定。

3.2 ICD病種編碼升級改造

沈陽醫(yī)?，F(xiàn)有ICD病種編碼庫是2008年基于國際疾病分類病種編碼（ICD-10）與手術(shù)操作編碼（ICD-9）建庫的，2009年使用至今已有7年。雖然期間進(jìn)行了兩次升級改造，但仍無法滿足現(xiàn)階段醫(yī)保結(jié)算和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的使用需要，尤其是將DRGs應(yīng)用于醫(yī)保后，對ICD版本內(nèi)容要求更加全面，以滿足DRGs分組及對疾病復(fù)雜度評價(jià)的需要。

經(jīng)病案與臨床專家對國內(nèi)各ICD版本相比較，最終確定北京臨床版（V6.01）更符合臨床實(shí)際使用和DRGs分組，于2016年1月統(tǒng)一啟用北京臨床版V6.01版本用于醫(yī)保病案和結(jié)算管理。

3.3 基于DRGs完善基礎(chǔ)管理

一是基于DRGs應(yīng)用重新規(guī)范病案首頁數(shù)據(jù)項(xiàng)，包括出入監(jiān)護(hù)病房時(shí)間、呼吸機(jī)使用時(shí)間，以及住院費(fèi)用明細(xì)項(xiàng)上傳；二是統(tǒng)一醫(yī)療收費(fèi)大項(xiàng)分類，分成管理、醫(yī)技、護(hù)理、醫(yī)療、耗材和藥品六大類；三是核實(shí)各醫(yī)院病案首頁中出院醫(yī)囑的實(shí)現(xiàn)方式的準(zhǔn)確性，以防漏報(bào)死亡病歷；四是基于DRGs應(yīng)用的需要，以病案首頁附頁形式增設(shè)數(shù)據(jù)項(xiàng)，并對關(guān)鍵信息項(xiàng)目進(jìn)行系統(tǒng)校驗(yàn)。五是組織系統(tǒng)開發(fā)人員與北京課題組信息工程師完成DRGs分組器系統(tǒng)對接工作。

4 結(jié)果

2016年初，沈陽醫(yī)保完成全市2013-2015年住院病案信息共274萬病例調(diào)取整理和入組工作。三年平均入組率94%，6家試點(diǎn)醫(yī)院三年入組率平均達(dá)到96%。課題組從醫(yī)療服務(wù)能力、服務(wù)效率和安全質(zhì)量三個(gè)維度進(jìn)行評定，結(jié)果如下：

4.1 住院醫(yī)療服務(wù)能力

沈陽市近三年的DRG組共有688組，較北京少37組。從病例的平均技術(shù)難度看，全市2014年和2015年CMI（難度系數(shù)）相當(dāng)，為1，較2013年（0.98）有所提高。按北京標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算，沈陽市CMI在0.68-0.7，技術(shù)難度明顯較北京低。從全市整體情況來看,無論是住院醫(yī)療服務(wù)范圍還是技術(shù)難度均遠(yuǎn)低于北京全市水平。

圖1 2015年6家試點(diǎn)醫(yī)院DRG組數(shù)-CMI

以2015年為例，對試點(diǎn)醫(yī)院服務(wù)能力進(jìn)行比較。圖1顯示，A院的病種范圍和難度與其他5家醫(yī)院有明顯差別，并未表現(xiàn)出與其級別相符的明顯大綜合性質(zhì)，而是表現(xiàn)為偏重收治技術(shù)難度較大的某些科系病種性質(zhì)；B院和C院接近，大綜合性質(zhì)較為明顯，尤其是C院；D院、E院、F院接近，基本符合與其級別相符的綜合性質(zhì)，F(xiàn)院更為明顯。

4.2 服務(wù)效率

DRGs對于效率的評價(jià)指標(biāo)主要有費(fèi)用消耗指數(shù)和時(shí)間消耗指數(shù)。全市2013-2015年每年費(fèi)用消耗指數(shù)分別為0.99、0.99、1.02，結(jié)合CMI變化，2015年費(fèi)用消耗較2014年有所增加，提示2014年控費(fèi)較好。

2014與2015年CMI均略高于2013年，結(jié)合DRG組數(shù)的增加，考慮一是增加了高權(quán)重組，二是原高權(quán)重組的例數(shù)比重增加，所以一定程度上反映了沈陽總體醫(yī)療水平逐年提高。2014年例均費(fèi)用8853元，高于2013年（8586元/人次），但費(fèi)用消耗指數(shù)未變，說明在技術(shù)難度或病種復(fù)雜程度增加的基礎(chǔ)上，費(fèi)用的增長屬于合理增長。這也充分展示了消耗指數(shù)與收治病種變化的內(nèi)在關(guān)系，以及對相應(yīng)總體數(shù)據(jù)變化評價(jià)的實(shí)際意義。2013-2015年每年的平均住院日分別為11.27天、10.71天、10.59天，與時(shí)間消耗指數(shù)（分別為1.05、0.99、0.97）同步變化，表現(xiàn)為逐年下降，提示總體服務(wù)效率逐年提高。

4.3 安全和質(zhì)量

全市2013-2015年死亡率平均為0.94%，各風(fēng)險(xiǎn)組死亡率均在合理正常范圍，低風(fēng)險(xiǎn)組和中低風(fēng)險(xiǎn)組死亡率各年變化不大，醫(yī)療安全總體穩(wěn)定。

兩周再住院率逐年明顯增加，2013-2015年分別為1.77%、2.2%、2.88%，提示重復(fù)住院現(xiàn)象逐年加重。在CMI較為穩(wěn)定的前提下，中高風(fēng)險(xiǎn)組和高風(fēng)險(xiǎn)組死亡率為下降趨勢時(shí)，為重復(fù)住院現(xiàn)象加重提供間接指標(biāo)，存在由于病種治療難度高或疾病復(fù)雜而產(chǎn)生高費(fèi)用進(jìn)而發(fā)生分解住院的可能。

全市各DRG組中平均再住院率近3%的超過千例，主要為呼吸、消化、血液等系統(tǒng)惡性腫瘤，無合并癥與伴隨病的心梗、肝硬化等。FR25、GS15、HT25、LR15、T R19、T S15、HT15、JR15、RV25、XZ13、XZ15組考慮存在低標(biāo)準(zhǔn)住院的情況，尤其是后5組，權(quán)重低（0.6-0.86），且死亡率低（0%或1%），但再住院率卻均大于3%，說明存在輕癥病例反復(fù)住院。

5 討論

沈陽醫(yī)保DRGs先用于管理再進(jìn)行付費(fèi)，這種管理與付費(fèi)分步走的推進(jìn)模式，其根本原因在于住院病案首頁質(zhì)量以及數(shù)據(jù)信息標(biāo)準(zhǔn)化問題。

5.1 病案首頁是DRGs應(yīng)用的關(guān)鍵

病案首頁是整個(gè)住院病歷的摘要，是醫(yī)療質(zhì)量的高度概括和集中體現(xiàn)，涉及數(shù)據(jù)字典、國際疾病分類（ICD-10）、國際手術(shù)操作分類（ICD-9）、收費(fèi)分類、藥品分類等多個(gè)標(biāo)準(zhǔn)。疾病類型通過“診斷”一項(xiàng)辨別，治療方式通過“手術(shù)操作”一項(xiàng)區(qū)分，病例個(gè)體特征則通過病例“年齡”“性別”“出生體重”（新生兒病例）等體現(xiàn)。分組過程決定了病案首頁質(zhì)量管理的重要性，它是DRGs應(yīng)用的基礎(chǔ)，是推進(jìn)DRGs的關(guān)鍵所在。

在病案質(zhì)量管理中要重視三個(gè)重要環(huán)節(jié)：臨床醫(yī)生、病案人員和信息人員，三者缺一不可。臨床醫(yī)生要正確選擇和填寫主要診斷和手術(shù)操作，保證相關(guān)次要診斷和手術(shù)操作完整填報(bào)；病案人員要重視醫(yī)院病案診斷和手術(shù)操作編碼工作，熟練掌握編碼規(guī)則并與臨床建立良好溝通；信息人員確保病案首頁系統(tǒng)管理程序準(zhǔn)確無誤，根據(jù)接口文檔要求正確上傳全部病案信息。

5.2 分組管理與病案規(guī)范同步推進(jìn)

沈陽醫(yī)保于2014年12月入組課題，按照國家衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)接口規(guī)范，利用1周時(shí)間，調(diào)取了2014年30家定點(diǎn)醫(yī)院31萬份住院病案首頁信息，進(jìn)入DRG分組器分組，平均入組率為92%。課題專家組根據(jù)分組結(jié)果和各項(xiàng)指標(biāo)，篩查出問題病歷，組織病案、臨床、信息、物價(jià)和藥品等專家對沈陽醫(yī)保6家試點(diǎn)醫(yī)院一對一的現(xiàn)場培訓(xùn)和指導(dǎo)。試點(diǎn)醫(yī)院再根據(jù)病案首頁填報(bào)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)對篩出的全部問題病歷自查、互查，根據(jù)分組評定結(jié)果進(jìn)一步規(guī)范住院病案首頁。

病案首頁質(zhì)量提高的同時(shí)，也提高了DRG入組率。2016年初，再次調(diào)取全部定點(diǎn)醫(yī)院2013-2015年病案信息274萬份病例，入組率提高到94%，DRG組數(shù)從508組提升到688組。2016年試點(diǎn)醫(yī)院住院病案首頁填報(bào)中的常見問題如“冠心病”“急性心?！薄吧舷莱鲅薄笆彻莒o脈曲張”等大帽子現(xiàn)象、未特指在前以及錯(cuò)誤書寫習(xí)慣等明顯減少，其他非試點(diǎn)醫(yī)院的住院病案質(zhì)量也在逐步提高，而且沈陽醫(yī)保通過病案檢查和培訓(xùn)，還鍛煉培養(yǎng)出一支核心團(tuán)隊(duì)。

5.3 重視培訓(xùn)，樹立典型

盡管DRGs應(yīng)用在國外已經(jīng)走過30年的歷程，但在國內(nèi)并沒有廣泛應(yīng)用。很多人對DRGs的認(rèn)識還僅僅停留在概念上。關(guān)于DRGs認(rèn)知程度調(diào)查顯示，非常了解的人不足2%，初步了解的不足10%，絕大多數(shù)人只是聽說過DRGs概念。如按照傳統(tǒng)管理模式，自上而下發(fā)布指令，必然不能取得理想效果，所以多種形式的培訓(xùn)尤其重要。培訓(xùn)形式是多種多樣的，包括DRGs課題組專家講座、現(xiàn)場指導(dǎo)和集中講解，課題成員結(jié)合實(shí)際問題隨時(shí)向有經(jīng)驗(yàn)的病案和臨床專家電話咨詢溝通，共同分析病案檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，探討具體疾病診斷編碼選擇和編碼原則。

此外，在推動DRGs應(yīng)用中，還應(yīng)注重發(fā)揮試點(diǎn)醫(yī)院作用。沈陽市在初期試點(diǎn)時(shí)選取醫(yī)保管理能力強(qiáng)、信息系統(tǒng)建設(shè)較好、醫(yī)療服務(wù)規(guī)范、以教學(xué)醫(yī)院為主的6家醫(yī)院作為試點(diǎn)單位，通過學(xué)習(xí)培訓(xùn)和實(shí)地檢查，培養(yǎng)了一支由醫(yī)保、醫(yī)院共同參與的核心團(tuán)隊(duì)，充分發(fā)揮試點(diǎn)醫(yī)院臨床、病案、信息人員的專業(yè)特長，帶動其他定點(diǎn)醫(yī)院提高病案質(zhì)量，起到了引領(lǐng)和牽頭作用。

6 小結(jié)

一年來，沈陽醫(yī)保在北京課題組專家的指導(dǎo)下，采取邊分組管理邊病案規(guī)范、邊培訓(xùn)邊檢查、邊學(xué)習(xí)邊實(shí)踐等形式，DRGs醫(yī)保應(yīng)用取得了些許效果，對DRGs這個(gè)管理工具有了更深的理解，對實(shí)施按病種分組（DRGs）付費(fèi)增添了更多的信心。

當(dāng)前推動DRGs在醫(yī)保中的應(yīng)用的關(guān)鍵，一是力補(bǔ)短板，善用優(yōu)勢。沈陽醫(yī)保雖然基礎(chǔ)體系建設(shè)逐步日趨完善，具備了DRGs應(yīng)用所需的技術(shù)支撐條件，但最大的障礙是缺乏認(rèn)知和經(jīng)驗(yàn)。要想推動DRGs在醫(yī)保中的應(yīng)用，首先要補(bǔ)齊短板。課題組專家現(xiàn)場一對一指導(dǎo)培訓(xùn)尤其重要，組織醫(yī)保和醫(yī)院的課題成員以學(xué)習(xí)研究深化認(rèn)知作為突破口更為關(guān)鍵。二是找準(zhǔn)切入點(diǎn)，抓住關(guān)節(jié)點(diǎn)。病案首頁質(zhì)量和基礎(chǔ)數(shù)據(jù)信息標(biāo)準(zhǔn)化是應(yīng)用DRGs的前提條件，病案首頁基本信息準(zhǔn)確錄入、疾病診斷和手術(shù)操作填報(bào)正確詳實(shí)是DRGs分組的關(guān)鍵；基礎(chǔ)數(shù)據(jù)項(xiàng)統(tǒng)一編碼、接口規(guī)范、是DRGs入組的前提條件。緊緊扭住這兩個(gè)基礎(chǔ)工程，DRGs醫(yī)保應(yīng)用就有了根本。三是樹典型，巧分工。沈陽醫(yī)保市級統(tǒng)籌范圍內(nèi)近千家醫(yī)療機(jī)構(gòu)，僅靠醫(yī)保單打獨(dú)斗承擔(dān)全部DRGs醫(yī)保應(yīng)用工作，不如善用醫(yī)院，發(fā)揮定點(diǎn)醫(yī)院的主動性、能動性。集中精力在部分有影響力、基礎(chǔ)管理有優(yōu)勢的醫(yī)院上，樹立典型，先行試點(diǎn)，再推廣。

[1] 簡偉研,胡牧,張修梅等.基于DRGs的醫(yī)療服務(wù)績效評估方法與案例應(yīng)用研究[J].中華醫(yī)院管理雜志,2013,29(3)：180-185.DOI：10.3760/ cma.j.issn.1000-6672.2013.03.007.

[2] 張萌萌,胡牧.DRGs在北京醫(yī)保支付管理中的應(yīng)用[J].中國醫(yī)療保險(xiǎn),2015,(4)：51-53,57. DOI：10.3969/j.issn.1674-3830.2015.04.022.

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[4] 王鵬,陳仲強(qiáng),胡牧等.基于DRGs 制定平均住院日指標(biāo)的方法[J].中國醫(yī)院,2009,13(5)：23-27.DOI：10.3969/j.issn.1671-0592.2009.05.008.

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[7]盧銘,楊靜,簡偉研等.北京DRGs分組中的病案首頁信息利用探討[J].中華醫(yī)院管理雜志 , 2013,29(3)：198-200.DOI：10.3760/cma.j.issn. 1000-6672.2013.03.012..

韓春麗 馬 凝
（沈陽市社會醫(yī)療保險(xiǎn)管理局 沈陽 110036）

目的意義：沈陽市作為由《中國醫(yī)療保險(xiǎn)》雜志社牽頭的“DRGs在醫(yī)保支付管理中的應(yīng)用”課題試點(diǎn)城市，總結(jié)DRGs在醫(yī)保管理中的實(shí)施方法、操作路線和推廣經(jīng)驗(yàn)。實(shí)施方法：在課題專家組指導(dǎo)下，結(jié)合本地實(shí)際確定DRGs應(yīng)用目標(biāo)，采取分組管理與病案規(guī)范同步推進(jìn)、先管理再付費(fèi)的方法，發(fā)揮核心團(tuán)隊(duì)作用，將DRGs分組和指標(biāo)評定用于醫(yī)?？己嗽u定管理和醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控。結(jié)果：僅僅一年的時(shí)間，建立起DRGs數(shù)據(jù)質(zhì)量控制專家隊(duì)伍，將DRGs應(yīng)用于醫(yī)療保險(xiǎn)購買的醫(yī)療服務(wù)績效評價(jià)，為實(shí)施按病種分組（DRGs）付費(fèi)奠定了基礎(chǔ)。

診斷相關(guān)組；醫(yī)保管理，按病種分組（DRGs）付費(fèi)

The Application of DRGs in the Management of Health Insurance Payment in Shenyang---Giving Priority to Evaluate the Performance of Medical Service

Han Chunli, Ma Ning
(Social Medical Insurance Administration Bureau of Shenyang, Shenyang, 110036)

Objective Shenyang, as one of the pilot cities of the project Application of DRGs (diagnosis related groups) in the Management of Health Insurance Payment proposed by the journal of "China Health Insurance", would summarize the implementation measures, operation route, and expanding experiences of using DRGs in health insurance management. Method Under the instruction of the expert team, and considering the general situation of local area, we set the goal of using DRGs, took the way of promoting grouping management and standardizing medical report simultaneously, paying after management, made core team playing roles, and brought DRGs and index test into medical insurance performance evaluation and medical service supervision. Results In only one year, we have established DRGs data quality control expert team, used DRGs in evaluating the performance of medical care, and laid foundations for insurance payment by DRGs.

Diagnosis Related Groups(DRGs), Insurance fund management, Prospective Payment System(PPS)

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2016）3-51-4

10.369/j.issn.1674-3830.2016.3.010

2016-2-18

韓春麗，沈陽市社會醫(yī)療保險(xiǎn)管理局局長，主要研究方向：醫(yī)療保險(xiǎn)管理。