抗抑郁治療對高血壓合并抑郁患者的血壓影響的臨床觀察

盧轉娣，王要有，王　迪

(1.南京醫(yī)科大學附屬腦科醫(yī)院心血管內科,江蘇 南京　210029;2.安徽省立醫(yī)院，安徽 合肥　230001)

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◇藥物與臨床◇

抗抑郁治療對高血壓合并抑郁患者的血壓影響的臨床觀察

盧轉娣1，王要有1，王迪2

(1.南京醫(yī)科大學附屬腦科醫(yī)院心血管內科,江蘇 南京210029;2.安徽省立醫(yī)院，安徽 合肥230001)

摘要：目的探討合并抑郁的高血壓患者在抗高血壓治療基礎上行抗抑郁治療對血壓控制影響。方法 選擇2014年9月—2015年10月期間在該院就診的合并抑郁的高血壓患者80例，隨機均分為A組(抗抑郁治療組)和B組(對照組)，每組40例。在口服非洛地平(5 mg·d(-1),每天1次)行抗高血壓治療的基礎上，A組予口服艾司西酞普蘭(10 mg,每天1次)；B組口服安慰劑,每天1次。療程4周。兩組均觀察記錄每周治療后患者的重復測量的血壓1次，采用漢密爾頓抑郁量表評價抑郁療效。觀察治療期間患者不良反應的發(fā)生情況。 結果兩組治療后，血壓均較基礎值明顯下降，且維持在正常范圍。治療第4周，A組收縮壓和舒張壓較B組明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。治療4周后，A組漢密爾頓評分較B組明顯降低，抑郁癥狀明顯減輕(P<0.05)。治療期間，A組體位性低血壓與頭暈癥狀較發(fā)病率B組明顯增加，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結論合并抑郁的高血壓患者行抗抑郁治療時，控制抑郁癥狀效果確切，較單獨使用抗高血壓藥物時血壓控制更低，但體位性低血壓，頭暈等并發(fā)癥發(fā)生率有所增加，臨床治療應根據(jù)患者情況做適當調整。

關鍵詞：高血壓；抑郁癥；非洛地平；艾司西酞普蘭

高血壓是心血管疾病發(fā)病的關鍵危險因子，在全球范圍發(fā)病率為40%左右，每年約有750萬患者因高血壓導致死亡。抑郁癥的患病率近年來急劇上升，世界衛(wèi)生組織(2012)報道了在全球范圍內超過3.5億人患有抑郁。抑郁癥是一個額外的心血管危險因素，嚴飛[1]和Nabi[2]等研究發(fā)現(xiàn)抑郁與較高的血壓水平相關，良好控制高血壓患者的血壓水平是減少心血管風險的關鍵。非洛地平控制高血壓患者的血壓效果確切，能有效降低心腦血管并發(fā)癥的發(fā)病率和死亡率[3]。艾司西酞普蘭治療抑郁起效較快，效果更好，對患者神經(jīng)功能的改善更為明顯[4]。臨床關于抗抑郁治療對合并抑郁的高血壓患者的血壓影響的相關研究報道較少。本研究擬通過收集2014年9月—2015年10月在本院治療的高血壓合并抑郁的患者80例的相關資料，旨在探討合并抑郁的高血壓患者在抗高血壓治療基礎上行抗抑郁治療對血壓控制影響，為臨床提供參考。

1資料與方法

1.1一般資料本研究由本院倫理委員會審核批準，并與患者或其家屬簽署知情同意書。選擇2014年9月—2015年10月間在本院高血壓門診治療的高血壓合并抑郁患者80例，年齡41～83歲，體質量46～82 kg。排除標準包括合并嚴重心腦血管疾病，糖尿病，嚴重肝腎功能不全、食物過敏、酒精中毒、癲癇、感染或急性炎癥、以及孕婦，未成年人(小于18周歲)或近期參與了其它任何臨床試驗的人群；因可能影響非洛地平血藥濃度，病史中合并服用酶誘導藥(如苯妥英、酰胺咪嗪、巴比妥)、酶抑制藥(西咪替丁)的患者除外本研究。如實驗過程中患者發(fā)生暴躁，自殺意識或嚴重自殺傾向等可能威脅安全的事件，則終止研究。

1.2方法將80例患者，隨機均分為A組(抗抑郁治療組)和B組(對照組)，每組40例。在口服非洛地平(5 mg·d-1,每天1次)行抗高血壓治療的基礎上，A組予口服艾司西酞普蘭(10 mg,每天1次)；B組口服安慰劑,每天1次。療程4周。每周觀察記錄治療后各組患者的重復測量的血壓1次，采用漢密爾頓抑郁量表評價抑郁療效，觀察治療期間患者不良反應(頭暈、頭痛、面部潮紅、心動過速、體位性低血壓、上呼吸道感染)的發(fā)生情況。

1.3血壓測量標準患者坐位休息5 min后，由訓練有素的初級保健護士測量血壓，收縮壓和舒張壓分別用4次測量的平均值計算(2次在右臂和2次在左臂)。每隔5 min進行一次測定，記錄第2次和第3次測量的平均值，當兩次測定差> 5 mmHg則重復測量。

1.4抑郁癥的診斷及評價標準由精神科副主任以上職稱醫(yī)生對納入該研究的患者通過面對面的問診并確定抑郁癥的診斷。采用漢密爾頓抑郁量表評價抑郁療效。

2結果

兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性，見表1。兩組治療1個療程后，血壓均較基礎值明顯下降，且維持在正常范圍。治療第4周，A組收縮壓和舒張壓較B組明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。治療4周后，A組漢密爾頓評分較B組明顯降低，抑郁癥狀明顯減輕(P<0.05)，見表3。治療期間，A組體位性低血壓與頭暈癥狀較發(fā)病率B組明顯增加，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表4。

表1　一般資料比較

表2　治療4周內血壓基礎值和每周血壓值比較±s)

注：與基礎值比較，*P<0.05；與B組比較，#P<0.05(配對t檢驗)。

表3　治療4周內漢密爾頓抑郁量表評分基礎值和每周值比較±s)

表4　并發(fā)癥比較(n=40)/n(%)

3討論

高血壓是臨床常見疾病，常導致心腦血管及神經(jīng)功能的病變。大量臨床試驗表明抗高血壓治療能顯著減少心腦血管病發(fā)生率與死亡率，奠定了抗高血壓治療的臨床地位。非洛地平作為第二代的鈣拮抗劑，具有高度的血管選擇性，在控制血壓的同時改善了大動脈的順應性，使大動脈的僵硬度得到改善，擴張冠狀動脈從而降低心肌細胞氧耗量，趙靜等[5]研究認為，中老年高血壓患者心率變異性時域指標(SDNN)較對照組明顯減低，可能為自主神經(jīng)功能病變。良好的控制血壓并減少血壓晝夜節(jié)律變化對患者至關重要。非洛地平作為第2代的鈣拮抗劑，具有高度的血管選擇性，能擴張冠狀動脈從而降低心肌細胞氧耗量，李欣榮等[6]研究認為，非洛地平緩釋片對高血壓患者對血壓的控制效果明顯，且治療依從性好。本研究中，兩組治療后血壓均較基礎值明顯下降，維持在正常范圍，沒有因為血壓控制不良而退出研究的病例。非洛地平可增加輸出量和心臟指數(shù)，顯著降低后負荷，而對心臟收縮功能、前負荷及心率無明顯影響。在降低腎血管阻力的同時對腎小球濾過率和肌酐廓清率影響，腎血流量變化較少或稍有增加，有利尿和促尿鈉排泄的作用。表明非洛地平在合并抑郁癥的高血壓患者控制血壓療效明確，同時在心肺與腎保護，改善心肺腎等重要臟器功能方面可能有益。

抑郁癥被認為是高血壓發(fā)病的獨立危險因素，廖金敏等[7]研究了社區(qū)人群高血壓合并焦慮和抑郁障礙的患者中，未規(guī)律治療,吸煙、體力勞動者易合并焦慮障礙,而獨身或服用利血平易合并抑郁障礙。高血壓患者抑郁癥的患病率急劇上升，由于抑郁癥是一個額外的心血管危險因素，一些抗抑郁藥物可能會改變血壓水平。降壓治療益處的大小更多地取決于治療后所達到的血壓水平和穩(wěn)定程度。良好控制高血壓患者的血壓水平是減少心血管風險的關鍵。研究發(fā)現(xiàn)抑郁與較高的血壓水平相關，但在血壓控制方面的作用尚不清楚[8]。已經(jīng)發(fā)現(xiàn)抑郁癥合并心血管疾病的相關危險因素如高血壓、糖尿病、肥胖和不健康的生活方式(吸煙、飲酒)。一組分析服用降壓藥的高血壓患者的研究顯示患有抑郁癥狀的患者往往具有較低的收縮壓和舒張壓[9]。本研究結果顯示，治療第4周，A組收縮壓和舒張壓較B組明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，與上述的研究結果類似?？赡艿淖饔脵C制是患者存在5-HT功能的缺陷而導致認知功能的異常，而艾司西酞普蘭改善5-HT功能，從而改善認知功能。這可能與艾司西酞普蘭控制抑郁癥狀后，更利于高血壓患者的血壓控制有關。

艾司西酞普蘭為外消旋西酞普蘭的左旋對映體，是西酞普蘭的右旋體(s-異構體)，是高選擇性的5-羥色胺(5-HT)再攝取抑制劑(SSRIs)，具有強大的抗抑郁作用。S-西酞普蘭是艾司西酞普蘭的有效成分，其作用機制是結合5-HT能神經(jīng)突出前膜5-HT轉運體蛋白(SERT)上的高親和力結合位點，增進中樞神經(jīng)系統(tǒng)5-HT的作用，抑制5-HT的再攝取。同時對SERT上的低親和性異構結合位點也具有較高的親和性，利于快速起效。陸蘅[4]研究以漢密爾頓抑郁量表評價療效表明艾司西酞普蘭治療輕中度抑郁癥安全有效。本研究結果顯示治療4周后，A組漢密爾頓評分較B組明顯降低，抑郁癥狀明顯減輕(P<0.05)，說明口服艾司西酞普蘭10 mg控制高血壓合并抑郁患者的抑郁癥狀的療效確切。謝國軍等[10]研究表明艾司西酞普蘭可改善軀體形式障礙患者的認知功能，可能的作用機制是患者存在5-HT功能的缺陷而導致認知功能的異常，而艾司西酞普蘭改善5-HT功能，從而改善認知功能。這可能是口服艾司西酞普蘭10 mg即可以取得良好的改善抑郁癥狀的原因。

約5%的患者服用艾司西酞普蘭有失眠、陽萎、惡心、便秘、多汗、口干、疲勞、嗜睡，約2%的患者有頭痛、上呼吸道感染、背痛、咽炎和焦慮等。偶見躁狂或低鈉血癥。非洛地平的不良反應主要有開始服用的短時間內出現(xiàn)的頭痛和面部潮紅，但均為暫時的，應用時間延長后消失。本研究并沒有發(fā)生暴躁或自殺等事件的發(fā)生，沒有因上述原因終止實驗的病例發(fā)生。本研究有觀察到頭痛、面部潮紅和上呼吸道感染等并發(fā)癥的發(fā)生，但差異無統(tǒng)計學意義，無法證明與藥物的劑量有相關性。本研究結果表明治療期間A組體位性低血壓與頭暈癥狀較發(fā)病率B組明顯增加，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。有報道一些抗抑郁、抗焦慮和抗精神病劑單獨或與聯(lián)合心血管藥物包括抗高血壓藥物一起使用誘導血壓下降，服用抗抑郁藥的高血壓患者具有更低的血壓水平[11]，而非洛地平為選擇性鈣離子拮抗藥，主要抑制小動脈平滑肌細胞外鈣的內流，選擇性擴張小動脈，對靜脈無擴張作用，故而不引起體位性低血壓；對心肌亦無明顯抑制作用。故而，本研究中，體位性低血壓和頭暈等癥狀發(fā)生率增加的原因可能來源于抗抑郁藥物的合并使用。因此，在臨床實踐中，考慮適當減少合并抑郁癥患者的降壓藥物的劑量可能對減少低血壓等并發(fā)癥的發(fā)生有益。

萬鳳等[12]研究表明常規(guī)劑量艾司西酞普蘭治療對抑郁癥患者QTc間期無明顯影響。本研究中，心律失常的發(fā)生率兩組間無明顯差異(P>0.05)，可能與非洛地平對心臟的保護和減少心律失常發(fā)生的趨勢有關，同時，艾司西酞普蘭的抑郁癥患者QTc間期影響較少也是可能的原因。表明非洛地平與艾司西酞普蘭普蘭合用對患者的心臟保護可能有益，但本研究樣本量較少，且缺乏長期觀察和性別等因素的影響觀察，這有待于進一步的研究和臨床觀察。

總之，合并抑郁的高血壓患者行抗抑郁治療時，控制抑郁癥狀效果確切，較單獨使用抗高血壓藥物時血壓控制更低，但體位性低血壓，頭暈等并發(fā)癥發(fā)生率有所增加，臨床治療應根據(jù)患者情況做適當調整。

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The clinical observation about antidepressant treatment on the blood pressure of patients with hypertension combined depression clinical observation

LU Zhuan-di1, WANG Yao-you1，WANG Di2

(1.DepartmentofCardiology,AffiliatedtoNanjingMedicalUniversity,Nanjing,Jiangsu210029,China,；2.AnhuiProvincialHospital,Hefei,Anhui230001，China)

Abstract:Objective Explore the merge depression in patients with high blood pressure in the antihypertensive therapy based uplink antidepressant treatment effect on blood pressure control. Methods 80 cases of hypertensive person with depression from clinic were randomly divided into group A including 40 cases (antidepressant treatment group )and group B including 40 cases (control group) during september 2014 to October 2015, of which the people in group A treated with felodipine and escitalopram together ,minewhile felodipine and placebo once daily in Group B for 4 weeks. Blood pressure of both groups were observed and recorded weekly, Using Hamilton depression scale for evaluating the effect of depression. The occurrence of adverse reactions in patients with observed during treatment.Results The outcome were shown the blood pressure in two groups were significantly decreased when compared with baseline, and pressure and Hamilton values in group A were significantly lower compared with group B after 4 weeks (P<0.05).But some symptoms such as hypotension and dizziness in group A were significantly increased (P<0.05).Conclusions Merge depression of patients with high blood pressure antidepressant treatment, the control effect of depressive symptoms, exactly is the use of antihypertensive drugs alone lower blood pressure control, but orthostatic hypotension, dizziness, increased incidence of complications, such as clinical treatment should be adjusted according to patients condition.

Key words:hypertension;depression;felodipine;escitalopram

(收稿日期：2016-01-20，修回日期：2016-02-20)

doi:10.3969/j.issn.1009-6469.2016.04.046

基金項目：安徽省自然基金青年項目(No 1608085QH210)