前牙外傷患者即刻種植美學(xué)影響因素的臨床觀察

李　韓,何家才

(安徽醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院,安徽醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院,安徽省口腔疾病研究中心實驗室，安徽 合肥　230032)

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前牙外傷患者即刻種植美學(xué)影響因素的臨床觀察

李韓,何家才

(安徽醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院,安徽醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院,安徽省口腔疾病研究中心實驗室，安徽 合肥230032)

摘要：目的評價前牙外傷后即刻種植的臨床美學(xué)效果。方法選取2013—2014年就診于種植中心的前牙外傷患者31例，共植入種植體48枚。拔除外傷患牙后，即刻種植，部分患者同期引導(dǎo)性骨組織再生，3個月后行最終修復(fù)。隨訪1年，統(tǒng)計種植體成功率，觀察種植體周圍軟硬組織改變情況，評價齦乳頭指數(shù)與紅白美學(xué)指數(shù)、測量邊緣骨水平。結(jié)果觀察期內(nèi)，種植體成功率均為100 %。軟組織恢復(fù)較好，無牙齦乳頭退縮，紅色美學(xué)得分隨植入時間增加，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，白色美學(xué)總分為(7.23±1.17)分。早期骨喪失與骨增量無明顯差距，隨著骨改建趨于穩(wěn)定，骨喪失量明顯減少，牙槽骨恢復(fù)良好。結(jié)論前牙外傷患者的即刻種植能縮短手術(shù)療程，減緩種植體周圍軟硬組織吸收，達到較高的美學(xué)滿意度。

關(guān)鍵詞：前牙外傷；即刻種植；美學(xué)修復(fù)；牙槽骨；齦乳頭

隨著種植技術(shù)應(yīng)用的廣泛與普及，更多的研究關(guān)注種植對軟、硬組織改變的影響，以達到更好的美學(xué)效果。通常拔牙后3個月，牙槽嵴發(fā)生改建，唇舌向的牙槽骨寬度減少約為50%，遠期還伴有垂直骨高度的喪失[1-3]。不同的種植體植入時機也會影響最終的義齒功能和美學(xué)修復(fù)結(jié)果。采用即刻種植，整體的治療時間縮短，避免了二次手術(shù)，康復(fù)時間縮短[4]。通過一次性拔除患牙，植入種植體，骨移植，最小化手術(shù)程序[5]。有證據(jù)表明即刻種植對成功率的改善，提高軟、硬組織的恢復(fù)以及獲得理想的植入位點，并在美學(xué)修復(fù)中發(fā)揮重要作用[6]。因此，本篇文章通過外傷前牙即刻種植后1年內(nèi)的隨訪、相關(guān)檢查與數(shù)據(jù)收集，期望為種植美學(xué)修復(fù)提供參考。

1資料和方法

1.1一般資料選擇2013年9月—2014年2月筆者所在醫(yī)院收治的31例前牙外傷患者，男10例，女21例，年齡18～35歲，平均(27.5±5.01)歲。外傷即刻種植適應(yīng)證如下：(1)18歲以上無全身性疾病，例如：心血管疾病、內(nèi)分泌疾病、免疫性疾病，口腔衛(wèi)生良好；(2)外傷后存在冠根折或根折，余留根長不滿足修復(fù)條件的患者；(3)外傷后無法保留的患牙，患者拒絕固定或可摘義齒修復(fù)方式；(4)局部無急性炎癥，植體能獲得良好的初期穩(wěn)定性；(5)吸煙史(每天<10支)并同意種植術(shù)后減少煙攝入量或戒煙；(6)患者均知情同意要求種植修復(fù)并且簽署種植手術(shù)協(xié)議書。

1.2器械與材料NobelReplaceTM(Nobel Biocare,Sweden)，Bio-Oss骨粉及Bio-Gide骨膜(Geistlich, Switzerland)，數(shù)字化牙片機。

1.3手術(shù)過程前牙外傷患者，患牙脫落或無保留價值患牙，行局部麻醉，全層黏骨膜翻瓣，拔除患牙，拔除過程中避免損傷唇側(cè)牙槽窩骨壁，徹底搔刮并清洗牙槽窩，植入合適長度和直徑的種植體。種植體與唇側(cè)骨板之間，部分唇側(cè)骨板缺失處，填入Bio-Oss骨粉，上覆Bio-Gide膜，種植體初期穩(wěn)定性均達35 Ncm，安裝封閉螺絲，縫合黏膜瓣，7～10 d拆線。共植入種植體48枚。種植體植入后3個月行固定義齒修復(fù),見圖1。

1.4觀察指標于修復(fù)完成后1周、6個月、12個月定期隨訪，將第一次檢查即修復(fù)后1周的檢查作為基準指標。齦乳頭指數(shù)[7](papilla index，PI):分別于1周、6個月、12個月記錄齦乳頭指數(shù)，分別記為近中齦乳頭指數(shù)(mesial papilla index，MPI)、遠中齦乳頭指數(shù)(distal papilla index，DPI)。得分如下：0=齦乳頭缺失；1=牙齦乳頭高度不足1/2；2=牙齦乳頭高度≥1/2，但不完整；3=齦乳頭完整，與鄰牙協(xié)調(diào)一致；4=齦乳頭增生。通過非參數(shù)檢驗，統(tǒng)計近遠中齦乳頭在各個時間點的中位數(shù)及四分位數(shù)間距，并分別比較近、遠中3個時間點之間的組間差異。

圖1　前牙外傷患者即刻種植手術(shù)過程

注：A.前牙外傷術(shù)前照片；B.拔除患牙，黏膜翻瓣，備洞；C.植入種植體；D.置入骨移植材料；E .3個月后二期安裝基臺；F.戴入修復(fù)體。

紅色美學(xué)指數(shù)(pink esthetic scores，PES),有6個變量：近中齦乳頭、遠中齦乳頭、頰側(cè)齦緣外形、頰側(cè)齦緣高度、根面突度及齦緣顏色質(zhì)地[8-9]。與對側(cè)同名牙或鄰牙作比較，并統(tǒng)計修復(fù)完成后1周、6個月、12個月的PES得分。具體評分標準見表1。

白色美學(xué)指數(shù)[9](white esthetic scores, WES)，有5個變量：牙冠形態(tài)、牙冠輪廓和體積、牙冠顏色、表面質(zhì)地、通透性。與對側(cè)同名牙或鄰牙作比較，并統(tǒng)計修復(fù)完成后1周的WES得分。具體評分標準見表2。

骨組織評價包括：邊緣骨水平[10](marginal bone level，MBL)，邊緣骨水平的改變，以及伴有骨喪失或骨增量的種植體數(shù)目，拍攝標準放射線片，使用圖像處理軟件，分別于修復(fù)后1周、6個月、12個月，以種植體肩臺為參考點，測量種植體鄰面肩臺到牙槽骨邊緣與種植體相結(jié)合處的距離。正值代表骨喪失，負值代表骨增量，并得出平均值±標準差，計算P值。通過邊緣骨高度的測量，統(tǒng)計修復(fù)后1周～6個月、6～12個月伴發(fā)骨喪失或骨增量的種植體數(shù)目并統(tǒng)計相應(yīng)的骨改變量，得出平均值±標準差。

表1　紅色美學(xué)指數(shù)評分表

表2　白色美學(xué)指數(shù)評分表

1.5統(tǒng)計方法使用SPSS17.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。觀測資料中的計數(shù)數(shù)據(jù)，前后比較為配對卡方檢驗，計量資料則行配對t檢驗。顯著性水準α=0.05。

2結(jié)果

2.1種植體成功率隨訪1年，修復(fù)后1周、6個月、12個月，植體成功率均為100%。

2.2齦乳頭指數(shù)(PI)不同時間點的齦乳頭指數(shù)差異有統(tǒng)計學(xué)意義，見表3。

表3　齦乳頭指數(shù)

注：括號內(nèi)為四分位數(shù)間距； 與修復(fù)后1周比較，*P<0.05；與修復(fù)后12個月比較，#P<0.05；與修復(fù)后1周比較，△P<0.05。

2.3紅色美學(xué)指數(shù)(PES)美學(xué)指數(shù)在修復(fù)后1周為(5.10±1.93)分，修復(fù)后6個月為(7.29±2.51)分，修復(fù)后12個月為(8.64±2.24)分，可見美學(xué)指數(shù)在修復(fù)完成后有上升的趨勢，修復(fù)后6個月與修復(fù)后1周、修復(fù)后12個月比較，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);修復(fù)后12個月與修復(fù)后1周比較，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.4白色美學(xué)指數(shù)(WES)修復(fù)完成后1周，測量并統(tǒng)計得出的白色美學(xué)總分。最高分為10，最低分為5。其中最低得分為表面質(zhì)地(1.13±0.61)分，最高得分為牙冠顏色(1.92±0.28)分，其他得分從高到低依次為牙冠輪廓和體積(1.69±0.47)分，牙冠形態(tài)(1.29±0.46)分，通透性(1.21±0.41)分。

2.5邊緣骨水平(MBL)測量的邊緣骨水平數(shù)據(jù)中，修復(fù)后1周為(2.79±0.32)mm，修復(fù)后6個月為(2.67±0.27)mm，修復(fù)后12個月為(2.62±0.27)mm。修復(fù)后12個月的邊緣骨水平相對于1周的差異有統(tǒng)計學(xué)意義，后6個月的邊緣骨水平改變量較前6個月的差異有統(tǒng)計學(xué)意義，并且骨改變趨于減少，見表4。

表4　邊緣骨水平及邊緣骨水平改變量/mm

注：邊緣骨水平中，與修復(fù)后1周比較，*P>0.05；與修復(fù)后12個月比較，#P>0.05；與修復(fù)后1周比較，△P<0.05。邊緣骨水平改變量中，與修復(fù)后12個月比較，&P<0.05。

2.6伴有骨喪失或骨增量的種植體數(shù)目有8枚種植體在1年的隨訪中有骨增量，其余40枚種植體均發(fā)生不同程度的骨喪失。骨增量與骨喪失的平均值±標準差見表5。

表5　伴有骨喪失或骨增量的種植體數(shù)目

3討論

拔牙后的最初6個月，牙槽骨寬度約有3～4 mm的減少，牙槽骨高度約有1 mm左右的減少[11]。其中，失用性萎縮，血管形成不足和炎癥反應(yīng)是牙槽骨吸收的誘發(fā)因素[12]。由于牙槽骨吸收導(dǎo)致種植體最佳植入位點的喪失[13]，因此拔牙后需要保存原始的牙槽嵴。本研究短期內(nèi)即刻種植成功率較高，表明滿足適應(yīng)證的即刻種植是可行的。

即刻種植中并發(fā)證最多的是美學(xué)區(qū)的牙齦軟組織邊緣退縮和上頜骨頰側(cè)骨弓輪廓線喪失。據(jù)研究報道，20%的患者發(fā)生面中部的軟組織邊緣退縮。最可能的相關(guān)影響因素是種植的位點和牙齦生物學(xué)類型[14]。在這項研究中，種植體肩臺相對于頰側(cè)骨板的位置與邊緣退縮相關(guān)。另有研究指出偏舌側(cè)位點植入的植體只有16.7%發(fā)生軟組織退縮，相比于偏唇側(cè)植入植體的58.3%，邊緣退縮率大大降低[15]。把握種植位點和種植軸向，避免唇側(cè)骨板承受更多的負荷，也利于種植體周長期的骨吸收與改建。而種植體周圍牙槽骨改變的差異并不明顯，對于水平骨吸收，最相關(guān)的因素是頰側(cè)骨壁厚度，然而對于垂直骨吸收，植體植入位點及頰側(cè)骨壁厚度均顯著影響垂直骨改變[16]。為了抵消這些骨改變，一直以來提出了不同的治療方法，最多的是使用不同的誘導(dǎo)成骨材料，包括不同部位的自體骨移植或異體骨移植、以及不同的覆蓋膜材料。通過比較得出的結(jié)果一致，使用各種成骨材料的病例較自然愈合的病例水平骨吸收量減少[17]。本研究中，對于骨缺損較大的拔牙窩，采用Bio-Oss骨粉和Bio-Gide骨膜引導(dǎo)骨組織再生，從初期穩(wěn)定性、植體1年的成功率、以及最終的牙槽骨邊緣骨高度可分析得出，使用引導(dǎo)骨組織再生技術(shù)可以使骨缺損較大的患者骨量恢復(fù)到與骨缺損較小的患者基本一致的結(jié)果。同樣，厚齦生物學(xué)類型相比于薄齦生物學(xué)類型，齦邊緣的頂端位移更少[18]。盡管很多研究報道即刻種植產(chǎn)生的軟組織并發(fā)癥，也有研究指出約83.7%的即刻種植軟組織邊緣穩(wěn)定并有冠向生長[19]。

本研究中，近遠中牙齦乳頭均有明顯的再生，紅色美學(xué)指數(shù)也表明隨著時間的延長，軟組織逐漸達到一定的美學(xué)要求。據(jù)臨床實踐報道，最終牙冠修復(fù)后，發(fā)生1 mm以上齦乳頭萎縮的患者中，近中齦乳頭萎縮發(fā)生率較遠中低，短期內(nèi)近中齦乳頭萎縮較遠中多，而從遠期效果看，兩者基本無差異[18-20]。因此，術(shù)中減少牙齦損傷，盡量縮短手術(shù)時間，縫合創(chuàng)口時使用牙齦成形術(shù)，可能與更好更快的恢復(fù)牙齦高度、減少牙齦萎縮有關(guān)。同樣使用骨移植材料豐滿唇頰側(cè)骨缺損可能改變唇頰側(cè)牙齦曲線及根部突度，并取得較好的軟組織美學(xué)修復(fù)效果。白色美學(xué)中牙齦外形得分并不是最高，其原因可能是頰側(cè)軟組織的吸收使修復(fù)冠長于臨牙牙冠，而牙齦外形邊緣與鄰牙不一致時，修復(fù)后的牙冠形態(tài)與鄰牙牙冠不協(xié)調(diào)，從而影響白色美學(xué)。因此在實際操作中使用齦瓷具有增加美觀的作用。

除了軟組織處理，減少手術(shù)創(chuàng)口暴露時間，可以限制生理性骨吸收而獲得較好的美學(xué)修復(fù)結(jié)果[21]。由表4可知，1年后是(2.62±0.27) mm，牙槽骨吸收了約0.17 mm。骨喪失在統(tǒng)計學(xué)上是顯著的，并且后6個月邊緣骨水平改變趨于減少，可見牙槽骨改建活動在前6個月較大。雖然48枚種植體中有8枚發(fā)生了邊緣骨增加，但通過表5可以看出喪失的骨量隨著時間的延長而變少，可見牙槽骨改建是不斷趨于穩(wěn)定的。同樣有研究提出，大多數(shù)的骨改變均發(fā)生在種植體負載后的1年之內(nèi)，而隨后的骨改變就微乎其微[22-23]。

綜上所述，前牙外傷患者行即刻種植有較好的美學(xué)效果，其中良好的種植位點選擇、同期植骨、牙齦成形術(shù)均對美學(xué)結(jié)果有積極的改善。

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Clinical observation of esthetic outcomes in immediate implantation after anterior teeth trauma

LI Han, HE Jia-cai

(StomatologicHospital﹠College,AnhuiMedicalUniversity,KeyLab.of

OralDiseasesResearchofAnhuiProvince,Hefei,Anhui230032，China)

Abstract:Objective To evaluate esthetic outcomes in immediate implantation after anterior teeth trauma.Methods 31 cases of anterior teeth trauma are selected from patients treated at Stomatology Dental Implant Center from 2013 to 2014, with a total number of 48 implants. Implants are placed in fresh extraction socket. Guided bone regeneration (GBR) is implemented intraoperatively when the extraction socket is accompanied by alveolar bone defect. The final restoration was performed 3 months after surgery. 1 year follow-up revealed success rate of implants, and changes of hard and soft tissues around implants were observed. The Papilla Index and pink/white esthetic scores were evaluated, and the marginal bone levels around implants were also measured.Results During observation period, the success rates of all the implantations in the 31 cases are 100%. Soft tissues recovered well. No gingival papilla atrophy has been found.With implantation time increasing,pink esthetic scores increased, and the difference was statistically significant. The total score of white esthetic was 7.23±1.17.There were no distinct gaps between bone loss and bone augmentation in early stages.Bone loss was substantially reduced as bone remodeling becomestable. Alveolar bone recovered well.Conclusions Immediate implantation after anterior teeth trauma could reduce overall treatment time, the number of surgical procedures, and the absorption of hard and soft tissue surrounding implants, so as to achieve higher esthetic satisfaction.

Key words:anterior teeth trauma;immediate implantation；esthetic restoration；alveolar bone;gingival papilla

(收稿日期：2015-10-26，修回日期：2016-01-10)

doi:10.3969/j.issn.1009-6469.2016.04.016

作者簡介：李韓，男，碩士研究生通信作者：何家才，男，教授，博士生導(dǎo)師，研究方向：口腔種植外科，E-mail:hejiacai@163.com

基金項目:國家自然科學(xué)基金(No 81371114)