經(jīng)額外側(cè)鎖孔入路手術(shù)切除鞍區(qū)顱咽管瘤的應(yīng)用價(jià)值

王序　衛(wèi)建民

【摘要】 目的 探討經(jīng)額外側(cè)鎖孔入路手術(shù)切除鞍區(qū)顱咽管瘤的應(yīng)用價(jià)值。方法 78例鞍區(qū)腫瘤患者， 均經(jīng)額外側(cè)鎖孔入路顯微手術(shù)治療， 分析其臨床治療效果。結(jié)果 78例鞍區(qū)腫瘤患者中， 患有垂體腺瘤實(shí)施全切除術(shù)治療者22例， 實(shí)施次全切除術(shù)治療者6例， 2例患者由于腫瘤對(duì)頸內(nèi)動(dòng)脈產(chǎn)生包繞性且侵入海綿竇實(shí)施大部分切除術(shù)治療；28例患者蝶骨平臺(tái)及鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤實(shí)施Simpson Ⅰ、Ⅱ級(jí)切除治療；20例顱咽管瘤患者中實(shí)施全切除者14 例， 次全切除者6例， 均屬于實(shí)質(zhì)性。結(jié)論 經(jīng)額外側(cè)鎖孔入路能夠使得鞍區(qū)結(jié)構(gòu)得到充分顯現(xiàn)， 創(chuàng)傷小、出血少、患者恢復(fù)快、美觀性高等， 值得臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】 額外側(cè)入路；鎖孔入路手術(shù)；鞍區(qū)；顯微外科

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.09.050

額外側(cè)鎖孔入路在臨床中具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、出血量少、并發(fā)癥少、患者恢復(fù)速度快等優(yōu)勢(shì)， 應(yīng)用價(jià)值較高[1]。本文選取78例鞍區(qū)腫瘤患者， 經(jīng)額外側(cè)鎖孔入路手術(shù)切除治療， 效果明顯， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院2011年1月～2013年3月收治的78例鞍區(qū)腫瘤患者， 其中男51例， 女27例；年齡15～70歲， 平均年齡（43.9±8.5）歲。患者主要臨床表現(xiàn)癥狀為[2]：50例患者出現(xiàn)視力降低、視野缺損癥狀， 66例患有頭痛癥狀， 14例出現(xiàn)閉經(jīng)、泌乳癥狀， 12例有性功能減退癥狀， 6例存在多飲、多尿癥狀， 4例出現(xiàn)癲癇發(fā)作情況?；颊咴谑中g(shù)治療前均實(shí)施頭顱CT檢查， 手術(shù)完成后均通過(guò)病理學(xué)得以證實(shí)。其中垂體腺瘤癥狀者30例， 源于鞍結(jié)節(jié)與蝶骨平臺(tái)的腦膜瘤癥狀者28例， 發(fā)生顱咽管瘤癥狀者20例。所有腫瘤中最大直徑2.0～5.0 cm， 患者均無(wú)腦積水癥狀， 其中直徑<3 cm者56例， 在3～5 cm范圍者22例。

1. 2 方法 患者均采取經(jīng)額外側(cè)鎖孔入路手術(shù)切除治療， 依照具體病變偏向位置對(duì)手術(shù)選取何種側(cè)入路方式進(jìn)行確定， 在本研究中選用右側(cè)進(jìn)行分析， 均實(shí)施氣管插管全身麻醉處理， 患者處于仰臥狀態(tài)， 固定頭架， 依照患者病變位置頭部往健側(cè)旋轉(zhuǎn)30～45°， 后仰 10～15°， 手術(shù)切口選擇為顴弓上1.0 cm發(fā)際前緣稍后方沿發(fā)際緣弧形至出鬢角大約為1.0 cm， 其長(zhǎng)度約5.0 cm， 帽狀腱膜下實(shí)施充分游離， 在額骨角突位置由顳肌筋膜進(jìn)行附著的部位進(jìn)行手術(shù)切開處理， 其切口保持在2.0～3.0 cm， 使得顳肌往顳側(cè)實(shí)施有效游離一直延續(xù)到顳下線位置且將其進(jìn)行翻轉(zhuǎn)并予以完全固定， 對(duì)額骨角突位置進(jìn)行1個(gè)鉆孔， 應(yīng)用銑刀將骨瓣銑開大約3.0 cm×2.0 cm距離， 使得骨瓣盡可能與顱底位置相貼合， 將骨瓣打開， 當(dāng)前顱窩底眶緣上方位置的骨板對(duì)視野形成障礙， 則需盡可能于硬膜外磨平使得視角擴(kuò)大。將硬腦膜實(shí)施仔細(xì)縫合， 將骨瓣通過(guò)顱骨鎖連接片實(shí)施有效固定， 并無(wú)需置入引流管。其皮內(nèi)通過(guò)可吸收線將頭皮準(zhǔn)確縫合。

2 結(jié)果

78例鞍區(qū)腫瘤患者中， 患有垂體腺瘤實(shí)施全切除治療者22例， 實(shí)施次全切除治療者6例， 2例患者由于腫瘤對(duì)頸內(nèi)動(dòng)脈形成包繞狀態(tài)且侵入到海綿竇則實(shí)施大部分切除手術(shù)予以治療；28例患者腦膜瘤患者則實(shí)施Simpson Ⅰ、Ⅱ級(jí)切除術(shù)予以治療；20例顱咽管瘤患者中實(shí)施全切除者14 例， 次全切除者6例， 均屬于實(shí)質(zhì)性。手術(shù)治療后患者均出現(xiàn)上眼瞼腫脹癥狀， 持續(xù)3～5 d后均自然消退。患者均未出現(xiàn)面神經(jīng)額支及眶上神經(jīng)受損、腦脊液鼻漏等嚴(yán)重并發(fā)癥。36例患者在手術(shù)治療后發(fā)生多尿癥狀， 對(duì)患者應(yīng)用垂體后葉素、彌凝進(jìn)行治療， 此癥狀均得到一定程度改善。10例患者存在垂體功能下降情況， 經(jīng)激素替代療法均得到改善。2例患者視力與術(shù)前對(duì)比無(wú)明顯改善， 2例視力降低更為嚴(yán)重， 其余患者術(shù)后視力均得到一定改善。實(shí)施次全切除術(shù)治療的6例垂體瘤患者、6例顱咽管瘤患者、部分切除2例垂體瘤患者在手術(shù)完成后3周均實(shí)施伽瑪?shù)吨委??；颊呔枰?個(gè)月～4年的隨訪， 1例因其他疾病而死亡， 定期對(duì)頭顱實(shí)施MRI檢查， 腫瘤復(fù)發(fā)者8例， 其中4例為顱咽管瘤， 4例為垂體腺瘤。

3 討論

顱咽管瘤屬于蝶鞍部存在的一種先天性良性腫瘤癥狀， 在顱內(nèi)腫瘤中占到2.5%～4.0%。此癥狀起源點(diǎn)、生長(zhǎng)方式具有多樣化且往往毗鄰較為重要的結(jié)構(gòu)， 因此特殊性較為明顯， 導(dǎo)致顱咽管瘤在治療時(shí)存在一定難度。目前在臨床中采取外科手術(shù)是對(duì)顱咽管瘤進(jìn)行治療的主要方式， 通過(guò)具有豐富手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的神經(jīng)外科醫(yī)師實(shí)施手術(shù)后， 其全切除率往往>90%， 死亡率通常會(huì)下降到<5%[3]。由于顯微神經(jīng)外科技術(shù)、手術(shù)器械及現(xiàn)代影像診斷技術(shù)持續(xù)發(fā)展進(jìn)步， 顯微外科手術(shù)得到較為廣泛普及， 而且內(nèi)窺鏡鎖孔手術(shù)操作技術(shù)逐漸完善成熟， 使得最短手術(shù)路徑、最小程度損傷腦組織及最大限度暴露且予以全切腫瘤方式得到越來(lái)越廣泛的應(yīng)用。因此按照腫瘤具體特點(diǎn)及手術(shù)操作者習(xí)慣選取適合入路對(duì)于手術(shù)成功具有重要作用[4]。額外側(cè)鎖孔入路一般通過(guò)前顱窩底偏外側(cè)方式進(jìn)入病變位置， 與額下與翼點(diǎn)入路的傳統(tǒng)方法進(jìn)行有效結(jié)合及折中具有相似性。額外側(cè)鎖孔手術(shù)切口及骨瓣靠前顱底外側(cè)， 鎖孔骨窗中心位置較為靠近前顱底及額葉外側(cè)， 不必進(jìn)行大幅度牽拉或上抬額葉則能夠得到較大范圍手術(shù)操作空間。因手術(shù)切口偏至外側(cè)， 使得眶上血管及神經(jīng)不會(huì)受到極其嚴(yán)重?fù)p傷， 使得感染及腦脊液鼻漏發(fā)生率明顯減少。

額外側(cè)鎖孔入路因骨窗較小， 無(wú)需去除蝶骨嵴及大量顳骨鱗部， 因此優(yōu)勢(shì)較為明顯。顳肌下部自顳骨上剝離范圍明顯縮減， 手術(shù)過(guò)程中出血量減少， 術(shù)后不會(huì)出現(xiàn)大量顳肌萎縮癥狀；蝶骨嵴得到保留， 顳兩側(cè)所需開顱范圍明顯縮減， 確保開顱引發(fā)的骨缺損情況可以降低到最低限度；使得蝶骨嵴和外側(cè)裂投影線下的顳骨鱗部得以保留， 明顯降低眶腦膜動(dòng)脈和腦膜中動(dòng)脈骨溝得以顯露幾率， 由此防止不必要的出血癥狀；使得手術(shù)步驟得到縮減， 開、關(guān)顱往往能夠縮短30 min[5]。

總之， 額外側(cè)鎖孔入路具有眶上鎖孔入路與翼點(diǎn)入路存在的大部分優(yōu)勢(shì)， 而且與傳統(tǒng)入路方法相比較， 創(chuàng)傷小、術(shù)野暴露更為充分、手術(shù)時(shí)間縮短、切口美觀性高、并發(fā)癥少、恢復(fù)速度快等。經(jīng)額外側(cè)鎖孔入路手術(shù)切除鞍區(qū)顱咽管瘤效果明顯， 安全性高， 值得應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

[1] 吳有志.經(jīng)眉弓眶上鎖孔入路顯微手術(shù)治療前顱底和鞍區(qū)病變. 中華神經(jīng)外科疾病研究雜志， 2011， 10（4）：303.

[2] 李朝顯.神經(jīng)內(nèi)鏡輔助眶上鎖孔入路切除鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志， 2010， 10（1）：78.

[3] 成偉.鞍區(qū)顯微手術(shù)入路的研究進(jìn)展.中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志， 2011， 16（2）：119.

[4] 牟磊.眉弓區(qū)鎖孔手術(shù)的解剖學(xué)研究和臨床應(yīng)用.中國(guó)微侵襲神經(jīng)外科雜志， 2012， 17（3）：143.

[5] 馮子民.眶上鎖孔入路切除鞍區(qū)病變的解剖學(xué)研究及應(yīng)用.中國(guó)微侵襲神經(jīng)外科雜志， 2011， 16（5）：238.

[收稿日期：2015-11-19]