總額控制下醫(yī)院PDCA管理對門診指標(biāo)影響的分析

韓曉菲 張 群

（北京醫(yī)院 北京 100730）

總額控制下醫(yī)院PDCA管理對門診指標(biāo)影響的分析

韓曉菲 張 群

（北京醫(yī)院 北京 100730）

在總額預(yù)付制度下，通過PDCA綜合性精細(xì)化管理，北京醫(yī)院2015年1-10月份門診就診人次、次均費(fèi)用、藥占比、材料占比、個人自費(fèi)金額比例等各項(xiàng)指標(biāo)較2014年同期有了很大改善。該管理模式使醫(yī)院控費(fèi)管理始終處于一個螺旋式上升的良性循環(huán)狀態(tài)，在一定程度上提高了醫(yī)療資源的使用效率，有效抑制了醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長，也保證了醫(yī)療服務(wù)供給充足，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量不斷提升，管理成效顯著。

總額控制；精細(xì)化管理；門診指標(biāo)

為進(jìn)一步深化醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革，實(shí)現(xiàn)制度可持續(xù)發(fā)展，北京市2013年二級及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)推行醫(yī)?？傤~預(yù)付制。PDCA循環(huán)管理于20世紀(jì)50年代由美國管理學(xué)家Dr.W.E.Deming提出，是一種全面、程序化、標(biāo)準(zhǔn)化的質(zhì)量管理方法，是一種永不停頓、周而復(fù)始、持續(xù)改進(jìn)、階梯式上升的科學(xué)總結(jié)。北京醫(yī)院開展總額預(yù)付工作以來，采用PDCA綜合性管理方式，對醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行控制管理，取得了顯著的效果，特別是門診各指標(biāo)有較大改善。

1PDCA綜合性精細(xì)化管理的主要措施

1.1 P階段（Plan）：設(shè)定合理計(jì)劃目標(biāo)

按照醫(yī)院醫(yī)保管理的目標(biāo)要求，設(shè)定合理計(jì)劃目標(biāo)，通過制定對策不斷完善醫(yī)保管理措施。統(tǒng)計(jì)并分析醫(yī)院近三年數(shù)據(jù)，同時考慮到門診臨床工作的多樣性，將相關(guān)因素綜合考慮在內(nèi)擬定出各科室科學(xué)合理的管理指標(biāo)，為科室進(jìn)行醫(yī)保費(fèi)用管控提供參考。定期對門診各科室的指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，與本院及本市同級同類醫(yī)院同期數(shù)據(jù)指標(biāo)進(jìn)行比較，并反饋到各科室，為下一階段門診各科室設(shè)定改進(jìn)管理指標(biāo)目標(biāo)做參考。

1.2 D階段（Do）：采取各種措施并保證計(jì)劃順利有效執(zhí)行

為保證各科室實(shí)現(xiàn)目標(biāo)化管理，院醫(yī)保處采取了一些有效的管理措施配合科室的管理。每年定期開展全院醫(yī)師醫(yī)保知識培訓(xùn)，加強(qiáng)醫(yī)保政策的宣傳和學(xué)習(xí)，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)工作者的費(fèi)用管控意識；通過院辦公會、院通知欄、短信信息平臺等方式及時公布最新醫(yī)保政策；建立醫(yī)保處-科室醫(yī)保信息聯(lián)絡(luò)員的內(nèi)部有效溝通管理聯(lián)絡(luò)體系，有問題可直接向各科室聯(lián)絡(luò)員聯(lián)系，方便臨床及時解決問題；不斷完善醫(yī)保管理信息平臺，利用信息化手段協(xié)助臨床醫(yī)生實(shí)際工作，幫助其正確執(zhí)行醫(yī)保政策并做好統(tǒng)計(jì)分析和信息反饋工作；通過對違規(guī)醫(yī)生進(jìn)行一定的費(fèi)用處罰和綜合評分扣分等方式來增強(qiáng)其醫(yī)保管理的責(zé)任意識，從而減少門診拒付費(fèi)用的發(fā)生。此外，通過規(guī)范臨床藥品管理，材料、診療項(xiàng)目費(fèi)用管理等措施，進(jìn)一步保證了醫(yī)?；鹗褂玫陌踩院秃侠硇?。

1.3 C階段（Check）：檢查和評估管理效果

通過本院的信息平臺，實(shí)時監(jiān)控門診費(fèi)用的各項(xiàng)指標(biāo)并進(jìn)行綜合統(tǒng)計(jì)分析，結(jié)合醫(yī)院醫(yī)?？傤~指標(biāo)實(shí)際完成情況來檢查和評估醫(yī)保管理成效。此外，通過問卷調(diào)查等方式了解醫(yī)務(wù)工作者對醫(yī)保政策的知曉情況。通過建立考核獎懲機(jī)制，完善醫(yī)療保險(xiǎn)管理的質(zhì)量評價(jià)體系，肯定管理效果，對指標(biāo)管理完成較好、進(jìn)步較大的科室給予獎勵，對完成較差的科室給予適當(dāng)懲罰并幫助科室共同改進(jìn)管理。

1.4 A階段（Action）：反饋和總結(jié)問題

通過C階段的檢查和評估管理效果，能夠及時糾正臨床工作中出現(xiàn)的各種問題，從而提高綜合性精細(xì)化管理的成效，發(fā)現(xiàn)在下一次PDCA循環(huán)中需要解決的問題。也就是說PDCA綜合性精細(xì)化管理的每一次循環(huán)都會遇到和解決不同的問題，在解決問題的過程中使就醫(yī)效率不斷提高，呈現(xiàn)螺旋式上升的效果，最終達(dá)到醫(yī)?；鹉軌虬踩?、合理使用和增長的目標(biāo)。而對于管理成功方面的經(jīng)驗(yàn)可繼續(xù)在下一次循環(huán)中更加完善和細(xì)化，落實(shí)到工作實(shí)處，從而使管理的成效得到進(jìn)一步提高。

2綜合性精細(xì)化管理的效果分析

本文根據(jù)院信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫，采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，統(tǒng)計(jì)該院2015年1-10月份門診患者的就診人次、次均費(fèi)用、藥占比、材料占比、藥費(fèi)、自費(fèi)比例及基金申報(bào)額7個指標(biāo)，與 2014年同期數(shù)據(jù)進(jìn)行比較分析。

2.1門診就診人次大幅增長，但費(fèi)用申報(bào)額度基本持平

圖1 2014和2015年1-10月份門診人次比較

圖2 2014和2015年1-10月份門診基金申報(bào)額比較

通過圖1可以看出，與2014年1-10月份相比，2015年同期該院門診醫(yī)?；颊呔驮\人次大幅增長，每月就診人次均高于2014年同期水平，同比增長7.77%，并沒有出現(xiàn)所謂的總額預(yù)付的弊端：推諉病人的現(xiàn)象。由圖2可知，在門診醫(yī)保就診人次大幅增長的同時，醫(yī)保基金申報(bào)額沒有大的變化，同比增長僅0.43%。也就是說，在總額預(yù)付制度下，該院通過綜合性的精細(xì)化管理，醫(yī)保基金總額增長趨勢得到了一定控制，正逐步向增加醫(yī)療資源利用效率以提高產(chǎn)出方向發(fā)展。

2.2門診次均費(fèi)用明顯下降，藥占比略有下降，材料占比總體上升

由圖3-5可知，該院實(shí)施綜合性精細(xì)化管理后，門診次均費(fèi)用較2014年同期出現(xiàn)明顯下降，降低約5.35%，大大減少了患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。除2月份以外，藥占比均低于2014年同期水平，而材料占比各月變化較大，但總體上較2014年增加約2.32%。因此，該院實(shí)施綜合性精細(xì)化管理在合理用藥、適宜檢查、規(guī)范治療方面也顯示出了很大成效，初步實(shí)現(xiàn)了控制不合理的醫(yī)保費(fèi)用，提高醫(yī)?；鹗褂眯实哪康摹?/p>

2.3門診個人自費(fèi)金額比例大幅下降

圖6顯示，與2014年相比，2015年醫(yī)保門診患者自費(fèi)比例下降約19.46%，大大減少了患者的就醫(yī)負(fù)擔(dān)。這與該院一直以來實(shí)施綜合性精細(xì)化管理密不可分?？傤~預(yù)付制度實(shí)施后，對醫(yī)院醫(yī)保的管理提出了更高的管理要求，在不斷提高醫(yī)療質(zhì)量、改善服務(wù)、控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長的同時，也要注重減輕患者的就醫(yī)負(fù)擔(dān)，提高就醫(yī)效率。

2.4門診藥費(fèi)下降不是特別明顯，可能與就診患者主要以慢性病的中老年患者為主相關(guān)

圖7顯示，該院門診藥費(fèi)變化不大，較2014年同期水平略有下降，同比下降0.58%，考慮到門診就診人次是增加的，門診藥費(fèi)還是在一定程度上得到了控制。該院門診76%為中老年患者，較2014年就診人群年齡結(jié)構(gòu)分布情況變化不大。眾所周知，老年患者經(jīng)常合并高血壓、冠心病、糖尿病等慢性病，需要長期服用藥物治療，門診就診也多以開藥為主。因此，該院門診中老年患者較多也可能是其門診藥費(fèi)較高的一個因素?？傮w來說，該院在藥費(fèi)控制方面還是取得了一定的成效。

圖3 2014和2015年1-10月份門診次均費(fèi)用比較

圖5 2014和2015年1-10月份門診材料占比比較

圖4 2014和2015年1-10月份門診藥占比比較

圖6 2014和2015年1-10月份門診自費(fèi)比例比較

3結(jié)論

圖7 2014和2015年1-10月份門診藥費(fèi)比較

在總額預(yù)付制度下，通過PDCA綜合性精細(xì)化管理模式，該院門診各項(xiàng)指標(biāo)較2014年同期水平有了很大的進(jìn)步，一定程度上提高了醫(yī)療資源的使用效率，有效抑制了醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長，也保證了醫(yī)療服務(wù)供給充足，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量不斷提升，杜絕出現(xiàn)推諉、拒收醫(yī)保病人的情況，提高了醫(yī)務(wù)人員工作的積極性。PDCA綜合性精細(xì)化管理模式，不斷完善考核和管理指標(biāo)體系，形成了螺旋式上升的良性循環(huán)，是一項(xiàng)能夠提升醫(yī)院管理水平和管理效率的質(zhì)量管理模式，為醫(yī)院費(fèi)用管控工作提供了切實(shí)的保障。此外，仍需繼續(xù)加強(qiáng)醫(yī)保政策的宣傳和培訓(xùn)學(xué)習(xí)、完善信息系統(tǒng)輔助控費(fèi)管理、健全激勵約束機(jī)制等，推進(jìn)PDCA綜合性精細(xì)化管理，保證醫(yī)?；鸬暮侠硎褂?。

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（本欄目責(zé)任編輯：張 琳）

優(yōu)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)布局，推動功能整合和服務(wù)模式創(chuàng)新。加強(qiáng)專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和醫(yī)院之間的分工協(xié)作，健全上下聯(lián)動、銜接互補(bǔ)的醫(yī)療服務(wù)體系，完善基層醫(yī)療服務(wù)模式，推進(jìn)全科醫(yī)生（家庭醫(yī)生）能力提高及電子健康檔案等工作，實(shí)施家庭簽約醫(yī)生模式。全面建立分級診療制度，以提高基層醫(yī)療服務(wù)能力為重點(diǎn)，完善服務(wù)網(wǎng)絡(luò)、運(yùn)行機(jī)制和激勵機(jī)制，實(shí)行差別化的醫(yī)保支付和價(jià)格政策，形成科學(xué)合理就醫(yī)秩序，基本實(shí)現(xiàn)基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、上下聯(lián)動、急慢分治。加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生隊(duì)伍建設(shè)，實(shí)施全民健康衛(wèi)生人才保障工程和全科醫(yī)生、兒科醫(yī)生培養(yǎng)使用計(jì)劃，健全住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度。通過改善從業(yè)環(huán)境和薪酬待遇，促進(jìn)醫(yī)療資源向中西部地區(qū)傾斜、向基層和農(nóng)村流動。完善醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)制度。全面實(shí)施臨床路徑。提升健康信息服務(wù)和大數(shù)據(jù)應(yīng)用能力，發(fā)展遠(yuǎn)程醫(yī)療和智慧醫(yī)療。每千人口執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數(shù)達(dá)到2.5名。

——摘自《中華人民共和國國民經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展第十三個五年規(guī)劃綱要》第六十章“推進(jìn)健康中國建設(shè)”

Analysis on the Impact of Comprehensive Meticulous Management on Clinic Index in Hospital Under the Total Budget Control

Han Xiaofei, Zhang Qun(Beijing Hospital, Beijing,100730)

Under the system of total budget control and through PDCA comprehensive meticulous management, the number of outpatient visits, average cost, proportion of medicine cost, proportion of material cost, personal out-of-pockets ratio and other indicators from January to October, 2015 in Beijing Hospital have been greatly improved when compared with that of the same period of last year. The management mode has contributed to a virtuous cycle of upward spiral in hospital budget control. To certain extent, this mode has improved the effective use of medical resources, inhibited the unreasonable growth of medical expenses, ensured an adequate supply of medical services, and increased the quality of medical service. In a word, the effect of this management is signif cant.

total budget control, meticulous management, clinic index

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2016）4-50-4

10.369/j.issn.1674-3830.2016.4.014

2016-1-15

韓曉菲，北京醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理處副主任科員，碩士研究生，主要研究方向：醫(yī)療保險(xiǎn)管理及衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)研究。