職工醫(yī)保單病種定額付費實施效果分析
——以南京江寧區(qū)為例

徐 偉 杜珍珍 郝 梅

（中國藥科大學(xué)國際醫(yī)藥商學(xué)院 南京 211198）

職工醫(yī)保單病種定額付費實施效果分析
——以南京江寧區(qū)為例

徐 偉 杜珍珍 郝 梅

（中國藥科大學(xué)國際醫(yī)藥商學(xué)院 南京 211198）

目的：評價單病種付費實施效果、存在的問題及改進措施，為推進醫(yī)保付費方式改革提供參考。方法：選取南京市江寧區(qū)A、B醫(yī)院2011~2014年混合痔、闌尾炎、膽囊炎及膽石癥三病種相關(guān)數(shù)據(jù)，對樣本醫(yī)院單病種付費前后相關(guān)指標(biāo)進行對比分析。結(jié)果：各單病種住院總費用基本得到控制，醫(yī)藥費及藥費比例普遍下降，診療費有所上漲，實際補償比總體下降，多數(shù)單病種實際補償費用低于定額支付標(biāo)準(zhǔn)。結(jié)論：單病種付費基本控制了住院費用不合理上漲，費用結(jié)構(gòu)趨于合理；定額支付標(biāo)準(zhǔn)對醫(yī)療服務(wù)行為起到一定的規(guī)范作用，但患者實際補償有所降低。

支付方式；單病種定額付費；實施效果

單病種付費是根據(jù)統(tǒng)一的疾病診斷分類，科學(xué)地制定出每一種疾病的定額償付標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)保部門按照該標(biāo)準(zhǔn)和出院人次向定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算補償費用。[1]單病種定額結(jié)算則是單病種付費的一種常見結(jié)算方式。而DRGs是在疾病診斷分組基礎(chǔ)上，依照輕重程度以及是否有并發(fā)癥、合并癥等細(xì)分為不同級別，對每一級別分別制定相應(yīng)的支付標(biāo)準(zhǔn)。由于DRGs前期成本核算工程浩大、實行條件還不十分成熟[2]，目前各地區(qū)仍在廣泛探索單病種付費?；诖耍T多學(xué)者對單病種定額標(biāo)準(zhǔn)及實施效果展開了研究。在單病種定額標(biāo)準(zhǔn)方面，戴偉（2007）[3]提出標(biāo)化平均費用法和加權(quán)平均費用法兩種制定方法；吳萍等（2013）[4]則在臨床路徑基礎(chǔ)上，結(jié)合規(guī)范收費和現(xiàn)行收費，采用灰色關(guān)聯(lián)法測算單病種結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)。對于單病種實施效果的研究，沈慧等（2014）、李婷婷（2010）[5]、柯雙鳳（2014）[6]等學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，單病種付費實施后，多數(shù)病種的次均醫(yī)療費用及平均住院日顯著降低，實際補償比大幅上漲，很大程度上減輕了患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)。本文將從定額支付標(biāo)準(zhǔn)出發(fā)，對南京江寧區(qū)職工醫(yī)保單病種定額付費實施效果進行實證分析。

1資料來源與方法

1.1資料來源

本研究數(shù)據(jù)主要來源于南京市江寧區(qū)人社局提供的樣本醫(yī)院實施單病種付費方式前后的相關(guān)數(shù)據(jù)，包括職工醫(yī)保住院總費用、醫(yī)藥費、診療費、藥費比例、實際補償比及樣本醫(yī)院單病種定額支付標(biāo)準(zhǔn)。

1.2研究方法

根據(jù)疾病診斷分類標(biāo)準(zhǔn)ICD-10編碼、江寧區(qū)單病種付費范圍及疾病治療特征，以江寧區(qū)A、B醫(yī)院單病種病例數(shù)較多的混合痔、闌尾炎、膽囊炎及膽石癥三個病種為樣本，選取付費方式改革前后住院總費用、醫(yī)藥費、診療費、藥費比例、實際補償比等指標(biāo)，運用非參數(shù)檢驗法評價A、B醫(yī)院各單病種控費效果及補償水平?；诖?，對比單病種實際補償費用與定額支付標(biāo)準(zhǔn)，分析定額支付標(biāo)準(zhǔn)發(fā)揮的作用及單病種付費方式實施效果，以此探究單病種付費存在的問題及改進措施。數(shù)據(jù)統(tǒng)計與分析均采用SPSS19.0。

2研究結(jié)果

2.1單病種付費方式分析

《江寧區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)支付方式改革實施意見》（江寧政發(fā)[2013]49號 ）規(guī)定，自2013年7月1日起，對江寧區(qū)多家定點醫(yī)療機構(gòu)的混合痔等14個病種實行單病種定額付費。以單病種定額方式結(jié)算的病例，無論患者實際發(fā)生的住院總費用為多少，醫(yī)保部門與醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算時均以定額支付標(biāo)準(zhǔn)給予補償，小于該標(biāo)準(zhǔn)的結(jié)余部分歸醫(yī)療機構(gòu)所有，超出標(biāo)準(zhǔn)部分由醫(yī)療機構(gòu)自行承擔(dān)。

單病種定額標(biāo)準(zhǔn)有兩種形式，其一包含全部住院費用，是對住院總費用的控制；其二僅包含醫(yī)保基金支付費用，不包含患者個人支付費用，是對醫(yī)保補償費用的控制，亦稱為單病種定額支付標(biāo)準(zhǔn)。[7]本文樣本地區(qū)實施的定額標(biāo)準(zhǔn)屬于后者。

樣本地區(qū)單病種定額支付標(biāo)準(zhǔn)的制定采用標(biāo)化平均費用法。首先，對篩選出的單病種進行回顧性調(diào)查，統(tǒng)計各醫(yī)院前三年該病種平均住院費用以及醫(yī)保平均補償費用。其次，剔除不合理費用，增加漏費，預(yù)設(shè)費用增長率，最終制定出單病種定額支付標(biāo)準(zhǔn)。由于各醫(yī)療機構(gòu)就診患者疾病狀況和費用結(jié)構(gòu)不同，故其單病種定額支付標(biāo)準(zhǔn)存在差異。表1為樣本醫(yī)院混合痔、闌尾炎、膽囊炎及膽石癥三病種的定額支付標(biāo)準(zhǔn)。

調(diào)研發(fā)現(xiàn)，臨床醫(yī)務(wù)人員對單病種付費政策缺乏深入了解，付費方式改革支持率僅占38.09%。且最終按單病種結(jié)算的患者數(shù)量有限，2013—2014年A、B兩樣本醫(yī)院混合痔單病種患者共94例，闌尾炎單病種患者共17例，膽囊炎及膽石癥單病種患者共54例。

2.2單病種付費方式控費效果分析

分別對A、B醫(yī)院單病種付費實施前后混合痔、闌尾炎、膽囊炎及膽石癥三個單病種的住院總費用（次均費用，下同）、醫(yī)藥費（次均費用，下同）、診療費（次均費用，下同）、藥費比例、實際補償比指標(biāo)進行對比分析（見表2、表3、表4）。

表1 單病種付費定額支付標(biāo)準(zhǔn) （單位：元）

通過分析A、B醫(yī)院付費方式改革前后混合痔相關(guān)指標(biāo)得出，單病種付費方式實施后，兩醫(yī)院混合痔病種的住院總費用、醫(yī)藥費、診療費、藥費比例及實際補償比指標(biāo)均顯著下降，很大程度控制了醫(yī)療費用不合理增長，有效防止過度醫(yī)療現(xiàn)象的發(fā)生，但患者獲得的實際補償減少、就醫(yī)負(fù)擔(dān)有所增加。

對于闌尾炎病種，單病種付費實施后，A醫(yī)院闌尾炎的住院總費用、醫(yī)藥費、藥費比例、實際補償比顯著降低，而診療費顯著增加；B醫(yī)院闌尾炎的住院總費用、醫(yī)藥費、診療費、實際補償比均無顯著變化，而藥費比例顯著降低。該結(jié)果表明：A醫(yī)院闌尾炎的控費效果比B醫(yī)院理想，同時醫(yī)藥費下降、診療費上升體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員價值得到提高、住院費用結(jié)構(gòu)更加合理，但實際補償比的下降表明患者獲得的實際補償減少，一定程度上增加了患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)。

對膽囊炎及膽石癥病種，單病種付費實施后，A醫(yī)院膽囊炎及膽石癥住院總費用、醫(yī)藥費、診療費無顯著變化，而藥費比例及實際補償比顯著降低；B醫(yī)院膽囊炎及膽石癥住院總費用、診療費、實際補償比顯著上升，而醫(yī)藥費及藥費比例顯著下降。這一系列指標(biāo)變化表明：兩醫(yī)院膽囊炎及膽石癥病種的控費效果均不太理想，其中A醫(yī)院該病種住院費用未得到明顯控制，而實際補償比卻顯著降低，說明醫(yī)療資源利用效率未有效提高的同時患者自付費用卻有所增加；而B醫(yī)院膽囊炎及膽石癥病種的住院總費用和實際補償比均顯著上升，表明單病種付費尚未達(dá)到控制該病種醫(yī)療費用過快增長的目的。此外，通過對比發(fā)現(xiàn)單病種付費后患者自付費用有所減少，一定程度上減輕了患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)。

2.3 2014年單病種實際補償費用與定額支付標(biāo)準(zhǔn)比較

單病種定額支付標(biāo)準(zhǔn)是基于前三年實際補償費用預(yù)先制定的，目的在于約束下一年度醫(yī)療機構(gòu)的診療行為。通過比較該年度單病種實際補償費用與定額支付標(biāo)準(zhǔn)，可以衡量單病種控費效果，若實際補償費用低于定額支付標(biāo)準(zhǔn)，說明定額支付標(biāo)準(zhǔn)對醫(yī)療服務(wù)行為起到了約束作用；反之則說明定額支付標(biāo)準(zhǔn)發(fā)揮的作用有限，控費效果較差。

表2 混合痔實施單病種付費效果分析

表3 闌尾炎實施單病種付費效果分析

表4 膽囊炎及膽石癥實施單病種付費效果分析

表5 2014年單病種實際補償費用與定額支付標(biāo)準(zhǔn)比較

對比樣本醫(yī)院2014年混合痔、闌尾炎、膽囊炎及膽石癥三病種的實際平均補償費用與定額支付標(biāo)準(zhǔn)可得，A、B醫(yī)院混合痔病種的實際平均補償費用與相應(yīng)的定額支付標(biāo)準(zhǔn)較接近，基本達(dá)到控費效果；而對于闌尾炎、膽囊炎及膽石癥而言，A醫(yī)院兩病種的實際平均補償費用有效控制在相應(yīng)定額支付標(biāo)準(zhǔn)以下，基本達(dá)到控費效果；而B醫(yī)院兩病種的實際平均補償費用高于相應(yīng)的定額支付標(biāo)準(zhǔn)，闌尾炎的實際平均補償費用高出定額支付標(biāo)準(zhǔn)23.38%，膽囊炎及膽石癥的實際平均補償費用高出定額支付標(biāo)準(zhǔn)21.09%，控費效果較不理想。

3研究結(jié)論

3.1單病種覆蓋范圍有限，缺乏激勵機制，使得納入單病種結(jié)算的病例數(shù)較少

單病種付費的結(jié)算特點決定了該付費方式主要針對差異性較小的外科手術(shù)疾病，覆蓋范圍較窄，本文兩樣本醫(yī)院目前均只包含混合痔、闌尾炎在內(nèi)的14個外科疾病。此外，由于缺乏相應(yīng)的激勵機制，部分臨床醫(yī)生夸大患者病情復(fù)雜程度以突破單病種限制指標(biāo)，繼而轉(zhuǎn)為按項目付費。

3.2單病種付費基本控制了目標(biāo)病種住院費用，使得費用結(jié)構(gòu)趨于合理

單病種定額付費實施后，各單病種住院總費用得到有效控制，一定程度上減輕了醫(yī)保基金壓力。同時，伴隨著藥品零差率政策的推行，單病種付費實施后醫(yī)藥費及藥費比例普遍下降，患者在藥品支出方面有所減少。然而診療費卻有所上漲，究其原因可能與診療項目價格提高、自費診療項目增加有關(guān)。此外，診療費的合理增長使得費用結(jié)構(gòu)趨于合理化，更能體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的勞動價值。

3.3定額支付標(biāo)準(zhǔn)對醫(yī)療服務(wù)行為起到一定的規(guī)范作用，但患者實際補償有所降低

單病種付費實施后，醫(yī)療機構(gòu)以定額支付標(biāo)準(zhǔn)為費用“標(biāo)桿”，主動采取措施降低不合理費用增長幅度；另一方面，以病情復(fù)雜為由將基本符合單病種指標(biāo)的患者歸入按項目付費，或向患者推薦自費藥品、診療服務(wù)來增加醫(yī)療機構(gòu)收入，最終導(dǎo)致患者得到的實際補償減少。

4討論和建議

4.1規(guī)范單病種患者納入、退出環(huán)節(jié)，建立單病種付費激勵機制及處罰機制

在科學(xué)選取病種的前提下，完善單病種患者納入體系，對符合單病種指標(biāo)的患者依照臨床路徑治療。同時規(guī)范單病種患者退出環(huán)節(jié)，若治療過程中患者出現(xiàn)復(fù)雜并發(fā)癥等確實不適合單病種臨床路徑情形，應(yīng)及時轉(zhuǎn)出，防止耽誤患者最佳治療期。此外，為有效推進單病種付費，應(yīng)充分調(diào)動臨床醫(yī)務(wù)人員的積極性，對按單病種定額支付標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行的病例，給予當(dāng)事醫(yī)生適當(dāng)獎勵。

4.2結(jié)合臨床路徑制定單病種定額支付標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)療費用定額標(biāo)準(zhǔn)，保障患者得到合理補償

在標(biāo)化平均費用法基礎(chǔ)上，結(jié)合臨床路徑制定單病種定額支付標(biāo)準(zhǔn)，以期規(guī)范醫(yī)療行為、控制醫(yī)療費用過快增長。此外，由于定額支付標(biāo)準(zhǔn)僅包含醫(yī)保支付費用而未包含患者個人支付費用，醫(yī)保部門和醫(yī)療機構(gòu)還需共同制定涵蓋全部費用的醫(yī)療費用定額標(biāo)準(zhǔn)，從而全面規(guī)范醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療行為、保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

[1]黃雪毅,吳迪,吳黎軍. 醫(yī)療機構(gòu)單病種付費研究[J].中國衛(wèi)生統(tǒng)計,2014, 31(3): 468-470.

[2]戴偉,馬鳴,姚嵐,等.單病種定額付費中定額標(biāo)準(zhǔn)制定的理論研究[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟, 2007, 26(8): 59-60.

[3]杜樂勛,武廣華,朱玉久,等. 醫(yī)院單病種付費概念與內(nèi)容, 歷史和現(xiàn)狀以及政策建議[J].中國醫(yī)院管理, 2007, 27(9): 23-25.

[4]吳萍,王瑛.醫(yī)療保險單病種結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)的研究[J].中國衛(wèi)生統(tǒng)計,2013 (2): 265-266.

[5]李婷婷,顧雪非,馮奧,等.常熟市新農(nóng)合按病種付費實施效果分析[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟, 2010, 29(5): 46-48.

[6]柯雙鳳.湖北省新農(nóng)合單病種付費實施效果研究[D].湖北中醫(yī)藥大學(xué),2014.

[7]陳琳,劉玉秀,俞守義.不同定額結(jié)算模式下住院醫(yī)療費用的變化[J].醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報,2008, 21(5): 519-522.

Analysis on the Effect of Quota Payment of Single Disease for Employee’s Medical Insurance: A Study of Jiangning, Nanjing

Xu Wei, Du Zhenzhen, Hao Mei (School of International Pharmaceutical Business Chinese Pharmaceutical University, Nanjing, 211198)

Objective: Evaluate the implementation ef fect of quota payment of single disease and discuss problems and improving measures in order to provide references for promoting payment reform. Methods: Chose the related data of mixed hemorrhoids, appendicitis, cholecystitis (or cholelithiasis) of hospital A and B in Jiangning District, and made a comparative analysis on the index of the sample diseases before and after the payment reform, which including total hospitalization expenditures, medical expenses, treatment expenses, proportion of drug fees, actual compensation ratio, average compensation amount and quota payment standards. Results: Clinicians lack fully understanding of single disease payment, and then cases settled by single disease payment were limited. The total hospitalization expenditures of each single disease is basically under control, with a general decline in medical expenses, proportion of drugs costs and actual compensation ratio. In contrast, treatment fees have been raised, and the actual compensation costs for most of the single disease were lower than that of the f xed payment standard. Conclusion: The coverage for single diseases is limited and the lacks of incentives mechanism resulting in less cases were settled by single disease payment; single disease payment basically can control the hospitalization costs with the fee structure being more reasonable; the f xed payment plays a role in standardizing the medical service behavior, but the actual compensation of patients has be decreased.

payment, quota payment of single diseases, implementation effect

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2016）4-42-4

10.369/j.issn.1674-3830.2016.4.012

2016-1-25

徐偉，中國藥科大學(xué)國際醫(yī)藥商學(xué)院博士，副教授，主要研究方向：醫(yī)療保險與國家藥物政策?！锘痦椖浚翰煌顿M方式對醫(yī)療服務(wù)行為的影響研究項目（A27-01）。