居民醫(yī)保城鄉(xiāng)整合：觀察與思考

仇雨臨袁 濤,2

（1中國人民大學(xué)勞動人事學(xué)院 北京 100872；2貴州財(cái)經(jīng)大學(xué)公共管理學(xué)院 貴陽 550004）

居民醫(yī)保城鄉(xiāng)整合：觀察與思考

仇雨臨1袁 濤1,2

（1中國人民大學(xué)勞動人事學(xué)院 北京 100872；2貴州財(cái)經(jīng)大學(xué)公共管理學(xué)院 貴陽 550004）

當(dāng)前階段全國各地自行推進(jìn)的居民醫(yī)保城鄉(xiāng)整合，在行政管理、制度設(shè)計(jì)以及經(jīng)辦服務(wù)方面，存在多樣化的格局且有進(jìn)一步擴(kuò)大差異的趨勢，其中以地方行政力量主導(dǎo)的三種路徑，在推動城鄉(xiāng)制度整合、規(guī)范管理服務(wù)、提高醫(yī)療資源的利用上發(fā)揮了重要作用。但是，回顧現(xiàn)實(shí)路徑，居民醫(yī)保城鄉(xiāng)整合，在制度頂層設(shè)計(jì)、制度公平等方面，仍然面臨著一些新的問題。為了能夠更加清晰地描述和反映我國實(shí)踐中的居民醫(yī)保城鄉(xiāng)整合，本文將從行政管理、制度建設(shè)、經(jīng)辦服務(wù)三個維度，分別予以研究分析。

醫(yī)療保險；城鄉(xiāng)整合；驅(qū)動路徑

1發(fā)展回顧

早在2007年我國啟動城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度之初，部分地區(qū)（如江蘇太倉、成都、重慶等地）就有感于居民醫(yī)保與新農(nóng)合制度內(nèi)容較為趨近，積極把握歷史機(jī)遇，著眼于城鄉(xiāng)一體化發(fā)展，較早地探索推進(jìn)了兩樣制度的融合歸并，在全國率先建立了城鄉(xiāng)統(tǒng)一的居民基本醫(yī)療保險制度，為其他地區(qū)樹立了榜樣。

2010年社會保險法出臺，明確將新農(nóng)合定位于基本醫(yī)療保險制度，各地在整合城鄉(xiāng)一體化發(fā)展的理念下，以多種形式加快推進(jìn)了基本醫(yī)療保險制度的城鄉(xiāng)整合。到2011年底，全國實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)整合的省達(dá)到5個、地市41個、縣級區(qū)域162個。

黨的十八大和十八屆三中全會以來，各地進(jìn)一步圍繞深化改革和加快建立更加公平可持續(xù)的社會保障目標(biāo)，加快推進(jìn)了基本醫(yī)療保險城鄉(xiāng)整合建設(shè)步伐。到2015年底，全國共實(shí)現(xiàn)居民醫(yī)保城鄉(xiāng)整合的省級區(qū)域達(dá)到8個、地級市39個，縣級整合區(qū)100余個。

回顧起來，盡管中央有要求、輿論有宣傳、學(xué)界有期待，整合制度建設(shè)和實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)統(tǒng)一管理早已成為大勢所趨，但是，由于缺乏頂層設(shè)計(jì)、決策部門管理體制分割、原有制度整合層次低等原因，實(shí)踐之路并非坦途。各地的進(jìn)展，一直是以地方自下而上、自主探索推進(jìn)的，在行政管理體制、制度模式設(shè)計(jì)以及經(jīng)辦服務(wù)等方面，逐步形成了日漸多樣化的格局。

首先，從管理體制看，已開展基本醫(yī)療保險城鄉(xiāng)整合的地區(qū)，其行政管理職能有人社部門主管、衛(wèi)生部門主管、衛(wèi)生部門和人社部門配合共管以及在人社與衛(wèi)生部門之外另建政府獨(dú)立機(jī)構(gòu)專門管理四種類型。由人社部門主管的有9個省（區(qū)、直轄市）、34個地級市、70個縣；由衛(wèi)生部門主管的有4個地級市、37個縣；有5個整合地區(qū)由同級人民政府下屬的醫(yī)改機(jī)構(gòu)直接管理；也有2個地區(qū)整合了城鄉(xiāng)醫(yī)保的經(jīng)辦服務(wù)機(jī)構(gòu)，在行政職能上依然分別對應(yīng)上級人社和衛(wèi)生部門，形成所謂的共同管理局面。

其次，從基本醫(yī)療保險制度整合程度看，大多數(shù)地區(qū)是將原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與新農(nóng)合整合為一個統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度，與城鎮(zhèn)職工醫(yī)保制度分開運(yùn)行，但其具體制度設(shè)計(jì)又分為一制一檔型、一制兩檔型和一制三檔型等多種模式。其中一制兩檔一般分別對應(yīng)著原來的新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民的制度籌資及對應(yīng)的待遇保障水平，基金池有的合并在一起，有的分開核算。一制多檔的制度安排，一般允許城鄉(xiāng)居民可在各標(biāo)準(zhǔn)間自主選擇，不同的籌資水平對應(yīng)不同的待遇保障標(biāo)準(zhǔn)。也有個別地方突破更加徹底，如廣東省東莞市將職工醫(yī)保、新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保三制合一，在統(tǒng)一的經(jīng)辦管理服務(wù)機(jī)構(gòu)下，實(shí)行根據(jù)收入能力繳費(fèi)、財(cái)政補(bǔ)貼以及基金池的合并，形成了高度整合的“三網(wǎng)合一”模式。

表1 已整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)屬性

再次，從負(fù)責(zé)提供具體服務(wù)的組織機(jī)構(gòu)——基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)來看，已開展城鄉(xiāng)整合的地區(qū)，其機(jī)構(gòu)屬性有人社局下屬醫(yī)保中心或社保經(jīng)辦中心；有衛(wèi)計(jì)委下屬新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或醫(yī)保中心；有人社部門與衛(wèi)生部門共同管理的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)；有直屬政府的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)；也有委托商業(yè)保險公司代辦承接服務(wù)等多種模式（見表1）。各地涌現(xiàn)出來的多種模式，大有“亂花漸入迷人眼”之勢。

2現(xiàn)狀解析

從管理和制度設(shè)計(jì)的視角來看，各種模式紛呈，地區(qū)差異主要是由于決策部門管理體制分割、缺乏頂層設(shè)計(jì)和制度整合層次低等原因造成的。而從行政管理的驅(qū)動路徑來看，則呈現(xiàn)出以下鮮明特點(diǎn)：

我國已開展醫(yī)療保險城鄉(xiāng)整合地區(qū)的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)主要有以“統(tǒng)一行政管理體制推動制度整合”、以“整合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)驅(qū)動制度整合”和以“同級人民政府直接推動基本醫(yī)療保險城鄉(xiāng)整合”三種。三條道路,不同驅(qū)動力量決定著制度模式和經(jīng)辦服務(wù)的微觀抉擇。

大多數(shù)地區(qū)在推動基本醫(yī)療保險城鄉(xiāng)整合過程中，均是先行統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的行政管理職能，然后整合新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度設(shè)計(jì)，繼而建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度。如寧夏回族自治區(qū)城鄉(xiāng)醫(yī)保制度整合前，新農(nóng)合由衛(wèi)生部門主管。為加快推進(jìn)實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險城鄉(xiāng)一體化目標(biāo)，寧夏于2010年在石嘴山、固原兩市開展基本醫(yī)療保險城鄉(xiāng)整合試點(diǎn)，將全區(qū)新農(nóng)合業(yè)務(wù)統(tǒng)一劃歸人社部門整合管理，先行整合統(tǒng)一管理體制，并于2011年起在整個自治區(qū)范圍建立了包括管理體制、制度框架、政策標(biāo)準(zhǔn)、支付結(jié)算、信息系統(tǒng)、經(jīng)辦服務(wù)“六統(tǒng)一”，一制三擋型的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度。而安徽寧國市、福建莆田市等地，則將行政管理職能劃歸衛(wèi)生部門主管，同樣進(jìn)行了制度整合。目前，因職工醫(yī)保歸人社部門管理，大多數(shù)已開展居民醫(yī)保城鄉(xiāng)整合的地區(qū)，均采取了將新農(nóng)合行政管理職能劃歸人社部門主管的模式。而先行整合行政主管部門，再以行政力量推動制度整合，也成為推進(jìn)城鄉(xiāng)整合最為普遍的經(jīng)驗(yàn)。

第二種是跳出人社和衛(wèi)生分割管理體制的掣肘，在市政府下面成立專門醫(yī)改機(jī)構(gòu)，直接領(lǐng)導(dǎo)和推動醫(yī)保城鄉(xiāng)整合。如福建三明市。該市組建了隸屬于市政府的醫(yī)療保障基金管理中心，整合了全市屬于不同部門的24個醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，由市財(cái)政局代管，進(jìn)而建立了一制一檔型的城鄉(xiāng)統(tǒng)一的居民基本醫(yī)保制度，城鄉(xiāng)居民享受同等醫(yī)保待遇。

第三種是少數(shù)地區(qū)在維持現(xiàn)行行政管理體制的情況下，通過先行統(tǒng)一經(jīng)辦管理業(yè)務(wù)和經(jīng)辦管理機(jī)構(gòu)，同樣實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保制度整合。即在維持現(xiàn)有人社、衛(wèi)生分管城、鄉(xiāng)醫(yī)保的職能分工不變的情況下，先行整合城鄉(xiāng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。以陜西省延安市、貴州黔西南州為典型代表。兩地均先行將新農(nóng)合和居民醫(yī)保的業(yè)務(wù)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)整合，再由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)驅(qū)動制度整合，分別形成了一制三檔和一制一檔的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度。

3經(jīng)驗(yàn)反思

雖然上述地區(qū)的城鄉(xiāng)整合探索取得了積極進(jìn)展，但也存在一些問題值得關(guān)注。

3.1由于缺乏全國層面的制度頂層設(shè)計(jì)，當(dāng)前居民醫(yī)保城鄉(xiāng)整合，均是以地方行政力量主導(dǎo)，自下而上推動。先行試點(diǎn)地區(qū)為后跟進(jìn)地區(qū)樹立了榜樣，但同時也因其地方驅(qū)動路徑差異，導(dǎo)致各地的整合模式“五花八門”。而地區(qū)差異的擴(kuò)大，也增大了后跟進(jìn)地區(qū)的制度選擇和設(shè)計(jì)的難度，一些地區(qū)等待觀望、爭議不斷，實(shí)際進(jìn)展緩慢。當(dāng)下，居民醫(yī)保城鄉(xiāng)整合亟待加強(qiáng)頂層設(shè)計(jì)，凝聚共性經(jīng)驗(yàn)。

3.2不同的驅(qū)動力量對制度模式設(shè)計(jì)和經(jīng)辦管理服務(wù)產(chǎn)生著主導(dǎo)性影響。從制度設(shè)計(jì)來看，將整個醫(yī)保的行政管理、經(jīng)辦服務(wù)均統(tǒng)一到人社部門的地區(qū)，在制度設(shè)計(jì)上較為強(qiáng)調(diào)居民的可接受程度和可行性，具體的制度設(shè)計(jì)有一制一檔、一制兩檔、一制三檔等多種形式。經(jīng)濟(jì)相對落后、城鄉(xiāng)差距大、城鎮(zhèn)化率低、醫(yī)療資源分布不均的地區(qū)，特別是中西部落后地區(qū)，多采取一制兩檔或一制多檔模式，允許參保對象自主選擇繳費(fèi)檔次及對應(yīng)的不同待遇保障水平。也有少數(shù)地區(qū)為體現(xiàn)不同群體經(jīng)濟(jì)收入差距，實(shí)行差別繳費(fèi)，如要求城鎮(zhèn)居民參加繳費(fèi)額高的檔次而農(nóng)村居民可自由選擇。

從經(jīng)辦服務(wù)來看，多數(shù)人社部門統(tǒng)管的地區(qū)，均按照職工醫(yī)保的制度模式，對整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度也設(shè)置了起付線、封頂線和醫(yī)療費(fèi)用的共擔(dān)機(jī)制，以及城鄉(xiāng)整合后群眾醫(yī)保待遇“就高不就低”原則。

從適用目錄方面，人社部門主導(dǎo)下的整合，一般是采用職工醫(yī)保的“三目錄”進(jìn)行整合。衛(wèi)生部門主導(dǎo)下的整合，一般參照執(zhí)行原新農(nóng)合藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)。個別地方如湖北省鄂州市根據(jù)不同繳費(fèi)檔次，執(zhí)行不同的目錄，一檔待遇執(zhí)行新農(nóng)合目錄，二檔待遇執(zhí)行職工目錄。

3.3從整合效果看，城鄉(xiāng)居民經(jīng)濟(jì)收入、籌資負(fù)擔(dān)、實(shí)際需求以及醫(yī)療衛(wèi)生資源利用的可及性方面，仍有差異。由于當(dāng)前階段各地整合的主要目標(biāo)是統(tǒng)一管理、整合資源、節(jié)約成本，縮小城鄉(xiāng)政策差距，確保城鄉(xiāng)居民制度參與機(jī)會均等，因此，正在推進(jìn)的居民醫(yī)保城鄉(xiāng)整合，重點(diǎn)是解決分散管理體制下城鄉(xiāng)居民重復(fù)參保、管理信息系統(tǒng)重復(fù)建設(shè)、財(cái)政投入重復(fù)補(bǔ)貼等問題。理論上，只要是實(shí)現(xiàn)了城鄉(xiāng)制度的統(tǒng)一管理，上述目標(biāo)皆可實(shí)現(xiàn)。實(shí)踐中，三種驅(qū)動路徑殊途同歸，即是明證。然而，更為關(guān)鍵的問題是，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合之后，一體化制度面前，城鄉(xiāng)居民待遇保障一視同仁，確保了結(jié)果公平，但城鄉(xiāng)居民經(jīng)濟(jì)收入、籌資負(fù)擔(dān)、實(shí)際需求以及醫(yī)療衛(wèi)生資源利用的可及性方面，仍然會有差異。因此，城鄉(xiāng)整合后，面向農(nóng)村居民的醫(yī)療服務(wù)資源配置問題，以及城鄉(xiāng)居民實(shí)際籌資負(fù)擔(dān)的公平性問題，應(yīng)當(dāng)擺在整合中更為突出的位置加以解決。要特別防范那些在制度整合前由于規(guī)模效應(yīng)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度自身都難以持續(xù)的地區(qū)，整合后發(fā)生城鄉(xiāng)居民之間福利分配不公問題。

總之，圍繞“推動實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民保障更加公平、管理服務(wù)更加規(guī)范、醫(yī)療資源的利用更加有效”的整合目標(biāo)，要真正實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)公平發(fā)展，“國發(fā)[2016]3號文”所提出的“六統(tǒng)一”僅僅只是開始，未來的路，依然任重道遠(yuǎn)。

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Integrating Urban and Rural Residents Medical Insurance Systems: Observation and Consideration

Qiu Yulin1, Yuan Tao1,2(1College of Labor Relations & Human Resources, Renmin University of China, Beijing, 100872;2Guizhou University of Finance and Economics, Guiyang, 550000)

Currently, the integrations of urban and rural residents medical insurance proposed locally all over the country present diversi f ed patterns in administrative management, system designs and handling services, and have a trend of further expansion in dif ferences, among which, the three paths executed by local governments play important roles in promoting system integration, standardizing management services, improving the utilization of medical resources. However, when we reviewed the reality of the paths, we are still facing the problems in the top level system design, system fairness, etc. To clearly describe and ref ect the reality in the integration, we conducted analysis in three domains of administrative management, systems design and handling services.

medical insurance, urban and rural integration, driving path

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2016）4-15-3

10.369/j.issn.1674-3830.2016.4.004

2016-3-14

仇雨臨，中國人民大學(xué)勞動人事學(xué)院教授，主要研究方向：社會保障。