人為因素在航空安全的調(diào)查研究

摘要：影響航空安全的因素有以下幾種：人為因素、跑道入侵、氣象條件、空中相撞、機(jī)械與維護(hù)。最近頻發(fā)的航空安全事件也使得對(duì)航空安全不了解的人群引發(fā)了恐慌。不過(guò)從整體上講，航空運(yùn)輸依然是所有運(yùn)輸方式中最安全的交通工具，人為因素導(dǎo)致的各種錯(cuò)誤是導(dǎo)致航空事故的主要原因。本文通過(guò)分析美國(guó)航空公司1420航班的實(shí)際案例，剖析航空事故的成因和提出相應(yīng)的解決方案。

關(guān)鍵詞：航空事故；安全管理；人的因素

一、人為因素在航空安全中得重要意義

“航空安全”是民用航空業(yè)的基石，沒(méi)有飛機(jī)的安全保障，民航運(yùn)輸業(yè)就無(wú)立身之本。然而航空的安全并非一開(kāi)始就非常完善，今天的民用航空業(yè)安全水平是建立在鮮血和烈火的代價(jià)之上的。民用航空的相關(guān)從業(yè)者想從飛機(jī)的基礎(chǔ)設(shè)計(jì)和制造方面就非常安全，但事實(shí)上卻達(dá)不到這一目標(biāo)。我們現(xiàn)在總結(jié)、分析這些安全事故的真正原因，發(fā)現(xiàn)其中既有設(shè)計(jì)、制造方面的不足，也有人員使用、維護(hù)方面的失誤。其中人為因素是導(dǎo)致飛機(jī)事故的主要原因，如何降低人為因素對(duì)航空安全至關(guān)重要。

二、美國(guó)航空公司1420號(hào)航班事故分析

美國(guó)航空1420號(hào)航班是從美國(guó)達(dá)拉斯-沃斯堡國(guó)際機(jī)場(chǎng)飛往小石城的定期航班。1999年6月1日，這架MD-82型客機(jī)在小石城機(jī)場(chǎng)4號(hào)右跑道著陸時(shí)沖出跑道撞毀，事故共造成11人遇難。而美國(guó)國(guó)家運(yùn)輸安全委員會(huì)（NTSB）的報(bào)告則顯示美國(guó)航空1420航班的飛行員已經(jīng)收到惡劣天氣的警告信息，但是由于機(jī)組人員追求準(zhǔn)點(diǎn)到達(dá)而做出了重大操作失誤引發(fā)的事故。

（一）事故發(fā)生的原因分析

NTSB事故報(bào)告顯示機(jī)組在強(qiáng)雷暴和相關(guān)的惡劣天氣降落機(jī)場(chǎng)范圍時(shí)沒(méi)有及時(shí)中斷進(jìn)近程序，同時(shí)機(jī)組接地后未按照程序放出擾流板。事故發(fā)生的主要原因包括：1.人員的疲勞狀態(tài)和惡劣天氣條件下著陸的緊張情緒影響了機(jī)組的表現(xiàn)；2.在跑道側(cè)風(fēng)超過(guò)公司運(yùn)行標(biāo)準(zhǔn)的情況下持續(xù)進(jìn)近；3.落地后使用反推發(fā)動(dòng)機(jī)壓力比大于1.3。

（二）飛行機(jī)組成員經(jīng)歷

機(jī)長(zhǎng)是48歲的布希曼，1979年就加入美國(guó)航空的資深機(jī)長(zhǎng)，擁有10234小時(shí)的飛行經(jīng)驗(yàn)，其中MD-80機(jī)型的飛行時(shí)間為5518小時(shí)。布希曼機(jī)長(zhǎng)作為航線飛行員，他具備良好的飛行技術(shù)能力，并同時(shí)具有帶飛能力。經(jīng)芝加哥奧黑爾基地經(jīng)理和檢查員推薦給全美航空任MD-80機(jī)隊(duì)經(jīng)理，1998年7月布希曼被任命為MD-80機(jī)型檢查員。1999年1月由于其飛行經(jīng)歷、工作業(yè)績(jī)和領(lǐng)導(dǎo)能力被任命為芝加哥奧黑爾基地總飛行師，美國(guó)航空公司規(guī)定總飛行師每年進(jìn)行航線飛行不少于一個(gè)月，基地經(jīng)理建議其每周執(zhí)行一次航班任務(wù)。

副駕駛奧列格35歲，1999年剛加入美國(guó)航空公司，他曾在美國(guó)海軍服役并完成了初級(jí)的飛行訓(xùn)練，一共擁有4292小時(shí)的飛行經(jīng)驗(yàn)。MD-80機(jī)型的飛行時(shí)間為182小時(shí)，他作為該航空公司的新雇員，實(shí)習(xí)期為1年。

（三）飛行過(guò)程概述

美國(guó)航空1420號(hào)航班是從德克薩斯州達(dá)拉斯飛往阿肯色州小石的定期航班，飛行機(jī)組成員2名，客艙乘務(wù)組4人，共搭載旅客139人。原定執(zhí)行此次航班的飛機(jī)由于天氣的原因晚點(diǎn)， 21：50（美國(guó)中部夏令時(shí)間）副駕駛電話通知飛行簽派員更換飛機(jī)或者取消航班。隨后決定更換飛機(jī)完成飛行，該航班在延誤2小時(shí)12分后于22：40起飛。

（四）航班事故過(guò)程

22：54，飛行簽派員向機(jī)組發(fā)送航路信息，通知美國(guó)航空1420號(hào)航班，目的地小石城機(jī)場(chǎng)附近實(shí)況天氣不好，建議機(jī)組盡快達(dá)到以避免遇到惡劣天氣，機(jī)組回答收到。

23：04，達(dá)拉斯的航路交通管制中心（ARTCC）廣播通報(bào)小石城機(jī)場(chǎng)附近有嚴(yán)重的雷暴活動(dòng)。20分鐘后，當(dāng)機(jī)組目視到小石城和機(jī)場(chǎng)時(shí)，機(jī)長(zhǎng)說(shuō)：“我們要盡快到達(dá)?！备瘪{駛回答：“麻煩了，那兒有閃電?！?/p>

經(jīng)過(guò)孟菲斯ARTCC后，飛機(jī)于23：34交予小石城塔臺(tái)指揮，塔臺(tái)通知在機(jī)場(chǎng)西北區(qū)域有雷暴，正移動(dòng)穿過(guò)機(jī)場(chǎng)區(qū)域，風(fēng)向280度，風(fēng)速28節(jié)，陣風(fēng)44節(jié)。副駕駛告訴塔臺(tái)，他和機(jī)長(zhǎng)都看到了閃電。此時(shí)落地的側(cè)風(fēng)已經(jīng)超過(guò)了安全上限20節(jié)。

在此后一段時(shí)間內(nèi)，布希曼和奧列格談話集中于如何找到跑道。奧列格在進(jìn)近的大多數(shù)時(shí)間可以目視跑道，并口頭引導(dǎo)機(jī)長(zhǎng)進(jìn)近。當(dāng)機(jī)場(chǎng)位于他們3點(diǎn)鐘位置，距離4英里時(shí)，奧列格同意目視進(jìn)近4號(hào)右跑道落地。23：43，由于機(jī)長(zhǎng)看不見(jiàn)跑道，奧列格還給布希曼指示跑道說(shuō)：“機(jī)場(chǎng)在哪兒?！彼_(tái)同時(shí)發(fā)出落地許可，當(dāng)時(shí)風(fēng)向330度、風(fēng)速21節(jié)。因?yàn)橐黄普谧×藱C(jī)場(chǎng)，布希曼說(shuō)：“又看不見(jiàn)跑道了，不能維持目視狀態(tài)?！?奧列格隨即請(qǐng)求盲降。

23：45，奧列格告訴塔臺(tái)：“我們正接近雷暴云，我們將會(huì)離雷暴云很近?！本嚯x塔臺(tái)3英里時(shí)機(jī)長(zhǎng)說(shuō)：“唉，我們飛進(jìn)風(fēng)暴了。”這時(shí)塔臺(tái)通知機(jī)場(chǎng)有大雨，能見(jiàn)度低于1英里，4號(hào)右跑道能見(jiàn)度為3000英尺，允許落地，地面風(fēng)向350度、風(fēng)速30節(jié)，陣風(fēng)45節(jié)，奧列格確認(rèn)收到。布希曼這時(shí)候由于能否在跑道能見(jiàn)度3000英尺內(nèi)落地，奧列格回答4號(hào)右跑道的最低允許能見(jiàn)度為2400英尺，布希曼回答可以降落。按照飛行數(shù)據(jù)記錄器，飛機(jī)接地時(shí)擾流板放出不對(duì)稱(chēng)，發(fā)動(dòng)機(jī)反推也未完全使用。布希曼使用了剎車(chē)并試圖再次使用反推。23：50：44，語(yǔ)音記錄器記錄到飛機(jī)離開(kāi)跑道后發(fā)生首次撞擊的聲音。

按照安全委員會(huì)的調(diào)查，在進(jìn)近的最后階段，由于地面?zhèn)蕊L(fēng)超過(guò)公司規(guī)定的最大側(cè)風(fēng)限制（20節(jié)），機(jī)組當(dāng)時(shí)應(yīng)當(dāng)復(fù)飛。同時(shí)由于機(jī)組未能在快速惡化的天氣下完成全面的進(jìn)近準(zhǔn)備工作——放襟翼較晚。安全委員會(huì)同時(shí)指出在飛行的最后幾分鐘，由于機(jī)組不顧惡劣的天氣狀況急于落地，最終導(dǎo)致沒(méi)有合適評(píng)估當(dāng)時(shí)的情況并做出相應(yīng)的正確決策。

（五）實(shí)際的教訓(xùn)和應(yīng)用

1.飛行員在飛行任務(wù)中不要讓情況持續(xù)惡化，認(rèn)識(shí)并接受現(xiàn)實(shí)狀況，然后依賴良好的判斷和及時(shí)的決策去解決問(wèn)題。

2.避免單一思維。單一思維將使飛行員喪失正確評(píng)估形勢(shì)的能力。

3.飛行員需要完成所有檢查單并進(jìn)行二次檢查。這在飛行員面臨壓力和緊急情況下尤為重要。

綜上所述，在航空器設(shè)計(jì)和制造技術(shù)趨于完美的今天，降低事故率首要的方法應(yīng)該是減少人為因素的差錯(cuò)。消除或控制導(dǎo)致人為因素差錯(cuò)的各種可能性因素，這也是我們廣泛開(kāi)展航空人為因素研究的重要原因。

【參考文獻(xiàn)】

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作者簡(jiǎn)介：?jiǎn)躺苿祝?990-）男，河南開(kāi)封人，助教，河南工業(yè)貿(mào)易職業(yè)學(xué)院信息工程系教師。研究方向：交通運(yùn)輸。