任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練在腦卒中偏癱患者中的應(yīng)用

李曉軍，馮麗娜，余鵑

任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練在腦卒中偏癱患者中的應(yīng)用

李曉軍，馮麗娜，余鵑

目的：探討任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練在腦卒中偏癱患者中的應(yīng)用效果。方法：將74例腦卒中偏癱患者隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組各37例，均給予腦卒中常規(guī)康復(fù)干預(yù)，觀察組加用任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練干預(yù)，治療前和治療8周后分別采用Fugl-Meyer評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（FMA）、Barthel指數(shù)法（BI）、老年人身體移動(dòng)量表（EMS）比較2組的患側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)功能、日常生活能力和身體移動(dòng)能力。結(jié)果：治療后，觀察組上肢FMA評(píng)分、下肢FMA評(píng)分、BI評(píng)分及EMS評(píng)分均明顯升高，與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：在常規(guī)康復(fù)治療的基礎(chǔ)上加用任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練，能顯著改善腦卒中偏癱患者的運(yùn)動(dòng)功能、日常生活能力及身體移動(dòng)能力。

腦卒中；偏癱；任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練；運(yùn)動(dòng)功能

腦卒中是臨床當(dāng)中的常見(jiàn)病和多發(fā)病，有較高的致殘率和致死率，易復(fù)發(fā)，給社會(huì)和家庭帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)[1]。臨床研究證實(shí)[2]，給予腦卒中患者早期康復(fù)訓(xùn)練干預(yù)可顯著改善患者的整體功能，促進(jìn)感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)等神經(jīng)功能障礙恢復(fù)。本研究在常規(guī)康復(fù)治療的基礎(chǔ)上，將任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練應(yīng)用到腦卒中偏癱患者康復(fù)中，取得顯著效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2013年1月至2015年1月收治的腦卒中偏癱患者74例，均符合全國(guó)第四屆腦血管學(xué)術(shù)會(huì)議通過(guò)的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，并經(jīng)頭顱MRI或CT確診。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)研究同意，患者簽署知情同意書(shū)。入選標(biāo)準(zhǔn)：均處于后遺癥恢復(fù)期；均為單側(cè)偏癱，病程為6月至2年；無(wú)精神、智力及意識(shí)障礙；年齡＞18歲；Ashworth痙攣分級(jí)為1、2級(jí)[4]。排除標(biāo)準(zhǔn)：有出血傾向及病情逐漸加重者；嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙；Ashworth痙攣分級(jí)為3、4級(jí)；合并頑固性高血壓、抑郁癥及視、聽(tīng)力障礙。按照隨機(jī)數(shù)字表法將74例患者分為2組各37例：①對(duì)照組，男26例，女11例；年齡（54.1±4.2）歲；病程（10.9±3.8）月；左側(cè)偏癱23例，右側(cè)偏癱14例；腦梗死28例，腦出血8例；②觀察組，男24例，女13例；年齡（55.7±3.4）歲；病程（10.4±4.1）月；左側(cè)偏癱25例，右側(cè)偏癱12例；腦梗死31例，腦出血6例。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

2組入院后均給予神經(jīng)內(nèi)科基礎(chǔ)治療和常規(guī)康復(fù)鍛煉，處于恢復(fù)期后給予體位擺放，肢體主動(dòng)、被動(dòng)訓(xùn)練，肌力練習(xí)，站立、坐、站、行走以及站立重心轉(zhuǎn)移訓(xùn)練擰毛巾、刷牙、如廁、進(jìn)餐、穿脫衣服等日常生活能力練習(xí)等。觀察組加用任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練干預(yù)：①上肢任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練：患者取仰臥位，治療師指導(dǎo)患者用患側(cè)手去觸摸前額部、口部及健側(cè)肩部，治療師將手舉起，囑患者盡量伸直上肢上舉，然后去觸摸治療師的手；患者取坐位，將患側(cè)上肢放在桌面上，指導(dǎo)患者用拇指、前臂、手背等部位將積木推至提前設(shè)定的位置，然后用手抓住積木放在另一個(gè)提前設(shè)定的位置，在練習(xí)過(guò)程中，逐漸增加移動(dòng)距離、抓握力度及物品重量，以患者能耐受為主。②下肢任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練：患者取仰臥位，分別進(jìn)行動(dòng)態(tài)橋式運(yùn)動(dòng)、單橋運(yùn)動(dòng)及雙橋運(yùn)動(dòng)，患病下肢進(jìn)行俯臥屈膝、側(cè)臥屈膝、骨盆運(yùn)動(dòng)、直腿抬高、下肢內(nèi)收及下肢外展等運(yùn)動(dòng)。根據(jù)患者病情設(shè)定運(yùn)動(dòng)的目標(biāo)點(diǎn)，指導(dǎo)患者盡量達(dá)到所設(shè)定的目標(biāo)點(diǎn)，例如在進(jìn)行骨盆運(yùn)動(dòng)時(shí)，告知患者本次運(yùn)動(dòng)的運(yùn)動(dòng)方法及目標(biāo)點(diǎn)后，指導(dǎo)患者慢慢伸髖，同時(shí)骨盆向左右側(cè)來(lái)回移動(dòng)，治療師的手放在患者髖部?jī)蓚?cè)5 cm處，患者骨盆要碰到治療師的手；在進(jìn)行橋式運(yùn)動(dòng)時(shí)，同樣告知患者運(yùn)動(dòng)方法及目標(biāo)點(diǎn)后，治療師將手放在距離患者腹部5 cm處，指導(dǎo)患者抬高骨盆，腹部要碰到治療師的手。在訓(xùn)練過(guò)程中，治療師不斷增加距離，并告知患者延長(zhǎng)觸碰的時(shí)間，在進(jìn)行直腿抬高、俯臥屈膝等訓(xùn)練時(shí)，根據(jù)患者病情可在小腿處綁縛沙袋提供阻力，以增強(qiáng)患者小腿脛前肌、伸膝肌等處肌力。③身體平衡任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練：坐位平衡練習(xí)，患者取坐位，進(jìn)行軀干側(cè)屈、軀干前傾、坐位觸摸、拾物、接球等活動(dòng)；站位平衡任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練，患者取站位，進(jìn)行蹲起訓(xùn)練、低凳起坐、坐下訓(xùn)練、站起訓(xùn)練、雙足交替踏板、健足在后患足在前站立、拋接球訓(xùn)練、向不同方向伸手夠物等練習(xí)；根據(jù)患者恢復(fù)情況逐漸增加手部可觸摸到的距離、物體重量，并指導(dǎo)患者病肢與健肢同時(shí)進(jìn)行訓(xùn)練。2組每天進(jìn)行1～2次康復(fù)治療，每次30～45 min，每周訓(xùn)練5 d，療程8周。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

治療前后分別對(duì)2組進(jìn)行評(píng)價(jià)。日常生活能力采用Barthel指數(shù)（Barthel index，BI）進(jìn)行評(píng)價(jià)[4]，總分為100分，得分越高表示患者日常生活能力越好。運(yùn)動(dòng)功能采用Fugl-Meyer評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（Fugl-Meyer assessment，F(xiàn)MA）進(jìn)行評(píng)價(jià)[5]，F(xiàn)MA由17個(gè)項(xiàng)目組成，采取3級(jí)（0～2分）評(píng)分法，總分為34分，得分越高表示下肢運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)越好。身體移動(dòng)能力采用老年人身體移動(dòng)量表（Elderly mobility scale，EMS）進(jìn)行評(píng)價(jià)[6]，滿分為20分，得分越高表示患者身體移動(dòng)能力越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料應(yīng)用（均值±標(biāo)準(zhǔn)差）表示，獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患側(cè)上、下肢運(yùn)動(dòng)功能比較

治療8周后，2組患側(cè)上肢、下肢FMA評(píng)分均較治療前明顯升高（P＜0.05），且觀察組治療后上肢、下肢FMA評(píng)分升高更明顯，與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

2.2 2組患者日常生活能力及身體移動(dòng)能力比較

治療8周后，2組BI、EMS評(píng)分均明顯升高（P＜0.05），觀察組治療后BI、EMS評(píng)分升高更明顯，與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 2組患側(cè)上、下肢運(yùn)動(dòng)功能、BI、EMS評(píng)分比較（分，）

表1 2組患側(cè)上、下肢運(yùn)動(dòng)功能、BI、EMS評(píng)分比較（分，）

注：與治療前比較，①P＜0.05；與對(duì)照組干預(yù)后比較，②P＜0.05

組別 例數(shù)FMA評(píng)分上肢 下肢對(duì)照組治療前治療后觀察組治療前治療后37 17.75±6.11 34.78±6.25①13.98±7.97 20.66±7.72①37 17.92±5.24 38.83±7.65①②14.22±7.21 23.99±6.48①②組別對(duì)照組治療前治療后觀察組治療前治療后BI評(píng)分EMS評(píng)分16.72±4.22 24.07±8.17①7.46±2.31 12.51±3.44①17.02±4.13 27.83±8.46①②7.55±2.23 15.27±3.78①②

3 討論

由于神經(jīng)細(xì)胞再生等神經(jīng)功能改善方面難度較大，部分腦卒中患者經(jīng)積極治療后臨床效果欠佳，嚴(yán)重者日常生活能力幾乎完全喪失。既往研究顯示，腦卒中偏癱患者受損的腦部神經(jīng)組織具有一定的可塑性[7]。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，反復(fù)多次的強(qiáng)化主動(dòng)訓(xùn)練可促進(jìn)腦梗死大鼠腦皮質(zhì)重組，有助于運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)[8]。因此，對(duì)于腦卒中偏癱患者要盡快使其腦部神經(jīng)組織改善，恰當(dāng)?shù)目祻?fù)治療則是關(guān)鍵。

近幾年，任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練在腦梗死、腦出血偏癱患者康復(fù)治療中的應(yīng)用日益廣泛，且取得顯著療效。在任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練過(guò)程中，在進(jìn)行訓(xùn)練時(shí)需要患者不斷對(duì)具體目標(biāo)及任務(wù)涉及的信息進(jìn)行判斷和整合，涉及到觸覺(jué)、視覺(jué)及感覺(jué)等器官功能，從而促使腦部神經(jīng)對(duì)自身運(yùn)動(dòng)進(jìn)行有效支配，在完成目標(biāo)過(guò)程中患者不斷得到運(yùn)動(dòng)情況的反饋，有利于患者運(yùn)動(dòng)模式調(diào)整，從而有助于形成運(yùn)動(dòng)程序和神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)，促進(jìn)運(yùn)動(dòng)功能不斷恢復(fù)[9]。同時(shí)，通過(guò)設(shè)定一系列目標(biāo)及任務(wù)，可以讓患者明確感受到自己的進(jìn)步，有助于提高其康復(fù)治療的積極性[10]。本研究對(duì)腦卒中偏癱患者在進(jìn)行上肢、下肢活動(dòng)訓(xùn)練時(shí)，均有一個(gè)具體的目標(biāo)或者任務(wù)，患者根據(jù)提前設(shè)定的目標(biāo)進(jìn)行有意識(shí)的訓(xùn)練，并在治療師協(xié)助下，患者需要進(jìn)行反復(fù)、多次訓(xùn)練，例如進(jìn)行骨盆運(yùn)動(dòng)時(shí)，治療師的手放在患者髖部?jī)蓚?cè)5 cm處，患者骨盆要碰到治療師的手，而且隨著患者逐漸恢復(fù)，治療師會(huì)將距離逐漸調(diào)整至10 cm，在整個(gè)訓(xùn)練過(guò)程中，患者不僅可感受到自己的恢復(fù)情況，促進(jìn)患者主動(dòng)去完成訓(xùn)練，而且讓患者有成功或失敗的體驗(yàn)，通過(guò)大腦神經(jīng)組織提供訓(xùn)練的反饋信息，有助于腦功能恢復(fù)和改善。

近幾年，越來(lái)越多的研究發(fā)現(xiàn)，雖然下肢肌力對(duì)偏癱患者移動(dòng)動(dòng)作能力有明顯影響，但對(duì)偏癱患者移動(dòng)動(dòng)作能力最主要的影響因素為機(jī)體平衡功能，平衡功能越好，其移動(dòng)動(dòng)作能力越高[11]。因此，本研究對(duì)患者進(jìn)行坐位及站位平衡功能的任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練，首先進(jìn)行軀干側(cè)屈、軀干前傾等訓(xùn)練，隨著患者恢復(fù)逐漸開(kāi)展拋接球訓(xùn)練、向不同方向伸手夠物等訓(xùn)練，對(duì)患者平衡功能進(jìn)行重點(diǎn)訓(xùn)練。同時(shí)，隨著患者恢復(fù)并通過(guò)彈力帶、沙袋等進(jìn)行不同程度的阻力運(yùn)動(dòng)，增加患者小腿脛前肌、屈膝肌、伸髖肌、伸膝肌、屈髖肌等肌群肌力，在增強(qiáng)肌力的過(guò)程中，改善了肌群之間整體協(xié)調(diào)控制力，有助于患者運(yùn)動(dòng)功能改善。

本研究結(jié)果表明，在常規(guī)康復(fù)治療的基礎(chǔ)上加用任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練，能顯著改善腦卒中偏癱患者的運(yùn)動(dòng)功能、日常生活能力及身體移動(dòng)能力。

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（本文編輯：王晶）

R741;R741.05

A DOI 10.16780/j.cnki.sjssgncj.2016.04.029

石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院新疆 石河子 832000

2015-10-10

李曉軍djh2381@163.com