對沖性雙額葉腦損傷致中央型腦疝的臨床特點及手術(shù)救治時機探討

張家富

對沖性雙額葉腦損傷致中央型腦疝的臨床特點及手術(shù)救治時機探討

張家富

對沖性雙額葉腦損傷；中央型腦疝；臨床特點；手術(shù)時機

對沖性雙額葉腦損傷是一種臨床常見的創(chuàng)傷性腦損傷，嚴重的腦組織損傷可繼發(fā)腦水腫、腦血腫[1]。其病情似緩實急，變化迅速，容易被忽視，稍延誤患者的顱內(nèi)壓將增高，迫使一部分腦組織向壓力較低處移行，從而形成中央型腦疝[2]。保守治療常使用脫水及神經(jīng)系統(tǒng)保護藥物，其中有很大比例需轉(zhuǎn)急診手術(shù)，如何準確把握手術(shù)救治時機仍然是臨床需解決的問題[3]。本文選取在我院接受治療的對沖性雙額葉腦損傷致中央型腦疝患者，對其臨床特點進行總結(jié)，并對其療效進行分析，報告如下。

回顧性分析5年內(nèi)我院收治的82例對沖性雙額葉腦損傷致中央型腦疝患者，男44例，女38例；年齡19～55歲，平均（37.51±11.23）歲；從受傷到住院的時間為1～13 h；致傷原因為車禍傷44例，跌、墜落傷26例，其他原因12例；出現(xiàn)神志不清癥狀41例，伴嗜睡、昏迷、頭痛等癥狀；病情加重后逐漸出現(xiàn)頭痛、嘔吐等癥狀22例；入院時格拉斯哥昏迷評分（Glasgow coma scale，GCS）為4～12分，平均（6.43± 1.04）分，3～5分15例，6～8分41例，9～12分26例；單側(cè)瞳孔擴大76例，雙側(cè)瞳孔擴大6例；正常呼吸19例，陳-施氏呼吸63例?；颊呒凹覍倬炇鹬橥鈺Ｊ状蜟T檢查可見82例患者廣泛額葉內(nèi)有斑片狀損傷灶或高密度出血灶；伴硬膜外血腫23例，硬膜下血腫33例；腦內(nèi)血腫12例，伴蛛網(wǎng)膜下腔出血15例。動態(tài)CT復查，腦血腫增大22例，側(cè)腦室前角受壓明顯變小，第三腦室、鞍上池、環(huán)池受壓明顯。根據(jù)是否行手術(shù)治療，將82例患者分為對照組39例和手術(shù)組43例：①對照組，男21例，女18例；年齡19～55歲，平均（37.51±11.23）歲；車禍傷19例，跌、墜落傷13例，其他原因7例；入院時GCS評分為4～15分，平均（6.87±1.19）分；②手術(shù)組，男23例，女20例；年齡17～52歲，平均（32.23±10.51）歲；車禍傷25例，跌、墜落傷13例，其他原因5例；入院時GCS評分為5～13分，平均（7.53±1.51）分。2組性別、年齡、臨床表現(xiàn)等一般資料相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。對照組：針對輕型和中型腦損傷患者，采取對癥治療，防治腦水腫，注意觀察病情，給予甘露醇、速尿藥物交替脫水，降低顱壓，動態(tài)CT復查患者的情況；對嚴重腦損傷患者，加強護理，給予神經(jīng)營養(yǎng)藥和脫水處理[4]。手術(shù)組：患者有中央型腦疝的表現(xiàn)，即意識障礙明顯，雙側(cè)瞳孔明顯縮小，CT顯示雙側(cè)腦室受壓明顯時，及時進行去大骨瓣減壓手術(shù)治療，其中行雙側(cè)去骨瓣減壓14例，行單側(cè)去骨瓣減壓29例，術(shù)中控制血壓，術(shù)后24 h內(nèi)頭顱CT復查顯示側(cè)腦室受壓情況好轉(zhuǎn)，控制顱內(nèi)壓，鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)。

比較2組的存活率、住院時間、甘露醇應用情況。數(shù)據(jù)均采用SPSS17.0軟件包進行分析，計量資料以（）表示，計數(shù)資料用%表示，χ2檢驗、單因素方差分析，雙側(cè)檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。手術(shù)組恢復良好率、死亡率與對照組相比，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。術(shù)前2組GCS評分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術(shù)后，手術(shù)組GCS評分顯著優(yōu)于對照組（P＜0.05），見表2。手術(shù)組的存活率明顯高于對照組，住院時間少于對照組，手術(shù)組的甘露醇使用量低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

近年來，車禍等交通事故的發(fā)生率逐漸增多，腦損傷的發(fā)生也呈逐年升高的趨勢[5]。對沖性雙額葉腦損傷多為枕部著力引起的對沖性顱腦損傷，臨床上一旦患者病情惡化，如果不能及時采取有效的措施，則可迅速并發(fā)中央型腦疝[6]。美國學者Plum等[7]根據(jù)意識障礙、呼吸、瞳孔對光反應，將中央型腦疝分為4個階段：間腦期[8]，表現(xiàn)為嗜睡或昏迷、呼吸不均勻、兩瞳孔縮小、雙側(cè)病理反射、四肢肌張力增高；中腦-橋腦上部期，淺昏迷、中樞神經(jīng)元性過度呼吸、瞳孔正常但光反應消失、去大腦強直發(fā)作、頭眼

表1 2組療效比較[例(%)]

表2 2組GCS評分、存活率、住院時間、甘露醇使用量比較（）

表2 2組GCS評分、存活率、住院時間、甘露醇使用量比較（）

注：與對照組比較，①P＜0.05

組別 例數(shù)G C S評分(分，)住院時間( d，)甘露醇使用量( m L，)術(shù)前 術(shù)后存活率[例( % ) ]對照組手術(shù)組t / χ2值P值3 9 4 3 4 . 2 3 ± 2 . 3 1 5 . 2 4 ± 3 . 2 1 1 . 2 3 0 . 0 8 1 7 . 2 1 ± 2 . 1 1 1 2 . 8 8 ± 2 . 4 5①3 . 1 2 0 . 0 3 2 1 7 ( 4 3 . 5 9 ) 3 8 ( 8 4 . 4 4 )①3 . 5 7 0 . 0 3 4 2 5 . 3 2 ± 2 . 3 1 1 2 . 4 5 ± 2 . 6 1①3 . 2 1 0 . 0 2 3 3 5 0 0 ± 6 9 1 1 5 0 0 ± 4 8 3①2 1 . 8 7 0 . 0 1 8

反射遲鈍；橋腦下部-延髓期，中、深度昏迷、呼吸淺快、光反應消失、頭眼反射消失、四肢弛緩、節(jié)律失調(diào)；延髓期，深度昏迷、呼吸失調(diào)或趨停止、瞳孔散大、光反應和頭眼反射消失、四肢弛緩。中央型腦疝發(fā)生前，患者多以間腦受壓、單側(cè)瞳孔擴大或縮小等臨床癥狀為主，但對光反射、頭眼反射均存在[9]?；颊叱霈F(xiàn)陳-施氏呼吸，雙側(cè)病理征陽性。早期顱腦CT檢查顯示雙額葉腦損傷，并伴有嚴重的腦血腫，雙側(cè)側(cè)腦室前角變小或消失，鞍上池、環(huán)池、四疊池，以及第三腦室變小或消失[10]。

目前研究[11]表明在間腦期前對雙額葉腦損傷患者展開手術(shù)干預治療，患者預后較理想。有學者認為這是由于在間腦期，腦干受壓不重，功能相對較完整，因而在間腦期前進行手術(shù)治療，患者預后比非手術(shù)患者相對較好[12]。臨床醫(yī)生必須熟悉中央型腦疝的臨床癥狀和發(fā)展過程，嚴密觀察患者情況，并采用CT輔助監(jiān)測患者的影像學特征，對患者展開正確診斷，盡早手術(shù)治療，出現(xiàn)以下情況，可考慮展開手術(shù)治療：患者意識障礙加重，出現(xiàn)嗜睡、昏迷等癥狀；一側(cè)或兩側(cè)瞳孔散大，使用甘露醇脫水劑后回縮的患者；復查CT顯示腦損傷區(qū)域或腦血腫擴大，側(cè)腦室前角受壓明顯，鞍上池、環(huán)池消失。及時開顱減壓，避免進入晚期腦疝，損傷腦干功能，從而影響中腦、腦橋，以及延髓，最終失去最佳的手術(shù)時機[13,14]。

本文針對對沖性雙額葉腦損傷致中央型腦疝的臨床特點，探討手術(shù)救治的最佳時機。研究結(jié)果表明手術(shù)組恢復死亡率顯著低于對照組，恢復良好率顯著高于對照組，提示患者及早手術(shù)治療能降低患者死亡率，提高恢復良好率。因此，在臨床實踐中，應密切觀察病情，及早展開手術(shù)，間腦期是最理想的時機，到橋腦下部期展開手術(shù)時，患者預后較差。

綜上所述，臨床上對于對沖性雙額葉腦損傷致中央型腦疝患者的臨床體征應予以高度重視，必須結(jié)合CT掃描密切觀察患者病情的變化，充分認識其臨床特點，進行綜合分析，及早展開手術(shù)治療，尤其是間腦期，避免錯失最佳的手術(shù)救治時機，減少死亡率與致殘率，以提高患者的搶救成功率及生存質(zhì)量。

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（本文編輯：王晶）

R741;R741.05

A DOI 10.16780/j.cnki.sjssgncj.2016.04.034

沂源縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科山東 淄博 256100

2015-10-29

張家富sdzhangjiafu@sina. com