新醫(yī)改背景下公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理問題

趙月楠　鐘琦

【摘 要】財(cái)務(wù)管理在公立醫(yī)院有效發(fā)揮社會(huì)職能的過程中具有十分重要的作用?！靶箩t(yī)改”實(shí)施后，對公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理及各項(xiàng)事業(yè)發(fā)展提出了新的要求，公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理也因此而面臨重要挑戰(zhàn)。文章運(yùn)用規(guī)范分析法，立足于新醫(yī)改這一背景，對公立醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理問題予以分析，繼而提出解決措施。

【關(guān)鍵詞】新醫(yī)改；公立醫(yī)院；財(cái)務(wù)管理

上世紀(jì)80年代以來，醫(yī)療市場化改革加劇了醫(yī)院間競爭，公立醫(yī)院相繼強(qiáng)化期激勵(lì)機(jī)制以拓展收入來源，這就加大了公民看病代價(jià)，“看病難、看病貴”現(xiàn)象愈發(fā)突出，也逐漸被社會(huì)各界所關(guān)注。對此，我國政府先是于2009年公布實(shí)施《新的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革意見》，對公立醫(yī)院堅(jiān)持“為民服務(wù)”的原則予以明確；2009年3月17日，《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革方案》要求公立醫(yī)院著力提高財(cái)務(wù)管理能力，有效控制成本支出與醫(yī)療費(fèi)用無序增長，防范財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，提供高質(zhì)量的百姓醫(yī)療服務(wù)，以踐行其社會(huì)責(zé)任；2013年，《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2013年主要工作安排》再次公開，將“大病醫(yī)?！薄⒐⑨t(yī)院改革試點(diǎn)范圍的擴(kuò)大，以及“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制的取消確定為新醫(yī)改的重點(diǎn)，實(shí)行政事分開、管辦分開、醫(yī)藥分開、營利性與非營利性分開，實(shí)行補(bǔ)償機(jī)制改革，建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度[1]。醫(yī)院管理中，財(cái)務(wù)管理可謂其核心環(huán)節(jié)。新醫(yī)改要求公立醫(yī)院持續(xù)強(qiáng)化其財(cái)務(wù)管理，健全財(cái)務(wù)管理機(jī)制。

一、新醫(yī)改與公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理

（一）新醫(yī)改主要內(nèi)容

自2009年以來，我國就開始實(shí)施新醫(yī)改，中央與地方政府的投入金額不斷加大，總投入額達(dá)到30000億，但實(shí)施效果與預(yù)期差距依舊較大。新醫(yī)改規(guī)定，堅(jiān)持公共醫(yī)療衛(wèi)生的公益性，以預(yù)防為主，以農(nóng)村醫(yī)療改革為重點(diǎn)，實(shí)現(xiàn)中西醫(yī)的并重，實(shí)行政事分開、醫(yī)藥分離、管辦分離以及營利性和公益性分離，不斷強(qiáng)化各級政府的責(zé)任，加大對醫(yī)院的投入力度，健全相關(guān)的制度體系，強(qiáng)化監(jiān)督管理，不斷創(chuàng)新體制，最大程度上鼓勵(lì)全面參與，努力建成覆蓋城鄉(xiāng)的醫(yī)療衛(wèi)生制度，提高全民健康水平進(jìn)而實(shí)現(xiàn)社會(huì)的和諧發(fā)展[2]。

（二）基于新醫(yī)改的公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理目標(biāo)

筆者以為，基于新醫(yī)改這一背景，公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理應(yīng)有三個(gè)主要目標(biāo)：一是短期現(xiàn)實(shí)目標(biāo)、二是中期規(guī)劃目標(biāo)、三是長期戰(zhàn)略目標(biāo)。

（1）短期現(xiàn)實(shí)目標(biāo)

著眼于眼前，其短期目標(biāo)應(yīng)是盡快完成優(yōu)化資本結(jié)構(gòu)，在有效掌控財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，爭取合理利潤。這一目標(biāo)可謂公立醫(yī)院正常運(yùn)營的前提，市場經(jīng)濟(jì)環(huán)境中的醫(yī)療行業(yè)競爭，將以公立醫(yī)院為主體。公立醫(yī)院若僅憑政府資金支持，不但發(fā)展不會(huì)太好，且想要確立競爭地位也實(shí)屬不易。不難獲知，新醫(yī)改更凸顯了經(jīng)濟(jì)效益對于公立醫(yī)院發(fā)展的中重要性，為保持資金良好運(yùn)轉(zhuǎn)，公立醫(yī)院必須健全資本結(jié)構(gòu)，加強(qiáng)內(nèi)部財(cái)務(wù)管理，以最少的資金、最低的風(fēng)險(xiǎn)獲取最大的效益。細(xì)說開來，即要求公立醫(yī)院強(qiáng)化成本意識(shí)，正確分析并及時(shí)解決醫(yī)療成本構(gòu)成等問題，盡可能在確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的前提下合理降低醫(yī)療成本，保障醫(yī)院正常運(yùn)營。

（2）中期規(guī)劃目標(biāo)

在短期現(xiàn)實(shí)目標(biāo)的基礎(chǔ)上，公立醫(yī)院的中期規(guī)劃應(yīng)是基于持續(xù)盈利能力的提高，積蓄再發(fā)展能力。市場經(jīng)濟(jì)環(huán)境中，競爭機(jī)制對各類醫(yī)院均適用。近年來，隨著市場經(jīng)濟(jì)改革力度的加大，醫(yī)療行業(yè)需求激增，醫(yī)療成本也伴隨加大，公立醫(yī)院被迫要面臨更大的挑戰(zhàn)。以往，公立醫(yī)院醫(yī)療器械以及人員薪資均由國家財(cái)政統(tǒng)一撥付；而今，財(cái)政撥款已無法滿足其先進(jìn)醫(yī)療器械與高端醫(yī)護(hù)人員引進(jìn)等需求。依舊倚仗財(cái)政撥款，公立醫(yī)院的社會(huì)服務(wù)輻射范圍勢必愈來愈小，服務(wù)水平勢必?zé)o法趕超其他醫(yī)院，久而久之，其發(fā)展能力將嚴(yán)重受阻，經(jīng)營效果勢必欠佳。如此一來，老百姓將倍感醫(yī)療負(fù)擔(dān)之重，而這恰恰違背了新醫(yī)改的初衷。因此，對于公立醫(yī)院而言，明確中期規(guī)劃目標(biāo)不但關(guān)乎其未來發(fā)展，更同其能否適應(yīng)新醫(yī)改的要求相關(guān)。

（3）長期戰(zhàn)略目標(biāo)

國家之所以設(shè)公立醫(yī)院，其基本目的是提升全民健康水平。因此，對于公立醫(yī)院而言，其長期戰(zhàn)略目標(biāo)即堅(jiān)持公共醫(yī)療衛(wèi)生公益性質(zhì)，借由低成本與優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)踐行其提升國民健康水平等基本社會(huì)責(zé)任，繼而充分彰顯其人文情懷與國家體制的優(yōu)越性。有鑒于此，公立醫(yī)院的運(yùn)營應(yīng)結(jié)合其長期戰(zhàn)略目標(biāo)，合理進(jìn)行財(cái)務(wù)管理活動(dòng)。在增收的前提下合理引進(jìn)前沿技術(shù)與高端人才，在民眾看病成本降低的基礎(chǔ)上提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，以借此緩和由來已久的醫(yī)患關(guān)系，提供給民眾一個(gè)更為良好的醫(yī)療環(huán)境，從而更好地踐行其基本社會(huì)職責(zé)。

二、公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的主要問題表現(xiàn)

新的歷史時(shí)期，基于新醫(yī)改這一背景，公立醫(yī)院圍繞著其短期、中期與長期財(cái)務(wù)管理目標(biāo)進(jìn)行財(cái)務(wù)管理活動(dòng)，期間，成績與問題并存。就整體來看，其主要問題表現(xiàn)主要有：

（一）財(cái)務(wù)預(yù)算管理問題

現(xiàn)階段，財(cái)務(wù)預(yù)算管理缺失是公立醫(yī)院普遍存在的問題，表現(xiàn)在對預(yù)算管理的重視程度有限，致使預(yù)算執(zhí)行情況不如預(yù)期。多數(shù)公立醫(yī)院視編制預(yù)算報(bào)表為加減上一年度預(yù)算，正是因?yàn)檫@種淺薄的認(rèn)識(shí)，而使其預(yù)算同其未來發(fā)展規(guī)劃聯(lián)系不緊密，無法立足于其整體發(fā)展方向合理調(diào)整[4]。實(shí)際上，公立醫(yī)院的各科室發(fā)展規(guī)劃、診療設(shè)備更新，以及年就診量變化不可謂不大，這就對公立醫(yī)院的財(cái)務(wù)預(yù)算管理提出了較高的要求，要求其具備良好的事前分析能力，能夠適時(shí)分析與評估上述變化。只不過，多數(shù)醫(yī)院因不重視預(yù)算管理建設(shè)，因此在事前分析能力上有所欠缺，一是無法在預(yù)算編制的同時(shí)進(jìn)行深入、細(xì)致地分析，從而將本應(yīng)納入預(yù)算體系的項(xiàng)目遺漏；二是無財(cái)務(wù)預(yù)算考核，預(yù)算編制同執(zhí)行脫鉤。

（二）成本費(fèi)用管理

通常意義上的成本管理以三部分內(nèi)容為主：首先是成本分析；其次是成本核算；最后是成本控制。“公立醫(yī)院成本管理”即以公立醫(yī)院成本核算為前提，分析各項(xiàng)發(fā)生成本，同時(shí)以其結(jié)果為依據(jù)管控可控成本，以實(shí)現(xiàn)醫(yī)療成本節(jié)約。不論是成本核算，還是成本分析，其目的均是為成本的有效控制提供幫助，借此使資源效用發(fā)揮至極致。公立醫(yī)院的主要醫(yī)療成本包括基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)的固定成本、人員工資、藥品成本、其他成本四部分；患者就醫(yī)過程主要費(fèi)用包括掛號費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)、藥費(fèi)、住院費(fèi)、護(hù)理費(fèi)，等等[5]。上述成本中，員工工資標(biāo)準(zhǔn)由國家硬性規(guī)定，無法通過成本控制手段降低；藥品成本、掛號費(fèi)、診療費(fèi)也應(yīng)按國家規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)，基本無可控空間。而就醫(yī)過程的一些費(fèi)用卻是可以由醫(yī)院掌控的，諸如醫(yī)生開給患者的醫(yī)保無法報(bào)銷的高價(jià)藥，患者屬被動(dòng)消費(fèi)，選擇空間??；再如醫(yī)生要求患者重復(fù)檢查的費(fèi)用，國家雖規(guī)定了檢查費(fèi)用，但無法控制檢查次數(shù)與方式，所以，以藥養(yǎng)醫(yī)與重復(fù)檢查是公立醫(yī)院擴(kuò)大收入的兩種主要手段，由此導(dǎo)致“看病難、看病貴”。新醫(yī)改使重復(fù)檢查與藥品加價(jià)得以抑制，不過，患者病情與手術(shù)難易度、身體素質(zhì)與康復(fù)時(shí)間各有區(qū)別，因此其就醫(yī)過程成本不能一概而論，所以，公立醫(yī)院的成本控制仍以這部分為主。

（三）收費(fèi)管理機(jī)制健全度不足

不同與其他經(jīng)濟(jì)實(shí)體，醫(yī)院這一經(jīng)濟(jì)體的核算是獨(dú)立的，其基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)、日常醫(yī)療活動(dòng)、員工福利與重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)等需大量資金支持才能維系。其醫(yī)療服務(wù)均是在政府指導(dǎo)下定價(jià)，因此，基于大多數(shù)民眾支付能力的考慮，公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價(jià)格普遍執(zhí)行的而是低價(jià)格策略，特別是有些收費(fèi)要比醫(yī)療服務(wù)成本還低。與此同時(shí)，多數(shù)公立元的醫(yī)院收費(fèi)管理機(jī)制健全度不足，其日常運(yùn)營中因亂劃價(jià)、自立名目、亂收費(fèi)，以及工作失誤而引發(fā)的漏記、誤記、錯(cuò)記現(xiàn)象頻頻出現(xiàn)，致使財(cái)務(wù)管理效率低下。

（四）以固定資產(chǎn)為核心的資產(chǎn)管理重資金輕實(shí)物

而今，多數(shù)公立醫(yī)院均設(shè)有專門的資產(chǎn)管理部門，不過，它們當(dāng)中多數(shù)并未進(jìn)行年度資產(chǎn)清查，所謂的資產(chǎn)管理僅是片面地停留在部門間的賬面核對與賬目相符，一旦深究各項(xiàng)資產(chǎn)的存在感與完好度，幾乎無人能解釋清楚，無從查找的資產(chǎn)很多，醫(yī)院資產(chǎn)不實(shí)多是由此產(chǎn)生。通常，醫(yī)院固定資產(chǎn)，特別是大型固定資產(chǎn)的購置時(shí)，普遍要經(jīng)科學(xué)論證后履行采購程序，不過，公立醫(yī)院的性質(zhì)決定了但醫(yī)院主管領(lǐng)導(dǎo)作出購買決定經(jīng)辦者便會(huì)著手購入，但引進(jìn)后，有些設(shè)備不是運(yùn)行負(fù)荷低，就是長期閑置，從而其經(jīng)濟(jì)與社會(huì)效益。

（五）財(cái)務(wù)分析意識(shí)與實(shí)踐缺失

財(cái)務(wù)分析意識(shí)與實(shí)踐缺失一直是公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的突出問題之一。一直以來，多數(shù)公立醫(yī)院的會(huì)計(jì)工作者僅將其職責(zé)定位于賬面清算、審核與上報(bào)，對于財(cái)務(wù)報(bào)表分析則一直有所忽視，因此，其財(cái)務(wù)報(bào)告注重的僅有過去而未兼顧未來；常常體現(xiàn)的是貨幣信息而對非貨幣信息鮮少提及，乃至只字未提；僅說明經(jīng)營項(xiàng)目成果，而對其社會(huì)影響與價(jià)值不予說明，因此，公立醫(yī)院管理者所獲的信息大多真實(shí)度有限，依此作出的財(cái)務(wù)決策易導(dǎo)致整體決策的準(zhǔn)確度不足。

三、新醫(yī)改背景下公立醫(yī)院加強(qiáng)財(cái)務(wù)管理的建議

（一）改善預(yù)算管理

首先，厘清預(yù)算管理思路，持續(xù)提升預(yù)算管理意識(shí)。預(yù)算管理越有效公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理效能提高越快。而預(yù)算管理目標(biāo)能否實(shí)現(xiàn)，關(guān)鍵則在于預(yù)算管理意識(shí)能否提高，因?yàn)樾袨橐砸庾R(shí)為先導(dǎo)。所以，公立醫(yī)院要想實(shí)現(xiàn)其預(yù)算管理目標(biāo)，必須先理順預(yù)算管理思路[6]。具體實(shí)踐中，財(cái)務(wù)工作者應(yīng)從掌握財(cái)務(wù)理論開始，深入各科室對診療業(yè)務(wù)流程進(jìn)行必要的了解。其次，加強(qiáng)部門間溝通與協(xié)作。這是因?yàn)闀惩ㄡt(yī)院各部門間預(yù)算信息是確保其預(yù)算管理真實(shí)高效的保障。再次，建立并健全預(yù)算獎(jiǎng)懲與考核機(jī)制。以考核小組形式對公立醫(yī)院預(yù)算收支進(jìn)行考核，同時(shí)將預(yù)算執(zhí)行掛鉤部門及其主要負(fù)責(zé)人績效，納入年終考核范疇。

（二）健全公立醫(yī)院成本核算機(jī)制

首先，強(qiáng)化成本核算管理理念。公立醫(yī)院成本核算管理理念的強(qiáng)化有助于降低其醫(yī)療成本。為此，醫(yī)院工作人員應(yīng)基于成本核算管理理念，減少日常資源浪費(fèi)，借此降低成本。其次，健全成本核算管理體系。公立醫(yī)院成本核算涉及全體工作者，各科室、各崗位均應(yīng)度成本核算予以積極配合。主要領(lǐng)導(dǎo)也應(yīng)參與到成本管理考核中，在全院范圍內(nèi)由財(cái)務(wù)部門牽頭建立，從上至下全員聯(lián)動(dòng)的成本考核體系。再次，建立健全成本管理績效考核機(jī)制?？冃Э己藱C(jī)制獎(jiǎng)懲分明是確保成本管理理念順利推行的保障，實(shí)踐中，各醫(yī)院不妨把部門主要負(fù)責(zé)人成本考核掛鉤個(gè)人績效，以激發(fā)全員成本管理熱情。

（三）強(qiáng)化物價(jià)管理

公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理中，物價(jià)管理可謂重中之重，醫(yī)院經(jīng)濟(jì)與社會(huì)效益直接受其影響，所以，強(qiáng)化物價(jià)管理是業(yè)務(wù)收入完整、及時(shí)的有利保障。鑒于此，公立醫(yī)院有必要增設(shè)物價(jià)專管部門與專職人員，同時(shí)，各業(yè)務(wù)部門也要委派一名兼職物價(jià)員。如此一來，一是將便于公立醫(yī)院及時(shí)吸收、宣傳國家物價(jià)政策；二是醫(yī)藥費(fèi)用審核更加常態(tài)化，一次性醫(yī)用耗材、藥品與大型醫(yī)用設(shè)備收費(fèi)管理得以強(qiáng)化，少（漏）收費(fèi)與多（亂）收費(fèi)得以規(guī)避；三是有利于追回相關(guān)部門款項(xiàng)，在減免損失的基礎(chǔ)上規(guī)范收費(fèi)行為，使患者更信任醫(yī)院，從而兼顧社會(huì)效益與經(jīng)濟(jì)效益。與此同時(shí)，物價(jià)管理部門的另一項(xiàng)任務(wù)是對醫(yī)療成本變動(dòng)及時(shí)跟進(jìn)，從而為重新定價(jià)或調(diào)價(jià)提供參考依據(jù)。此外，新設(shè)備、新業(yè)務(wù)引進(jìn)之前，物價(jià)管理部門應(yīng)先開展一線調(diào)研，對其效益作出評估，并基于成本核算先行的原則，對收費(fèi)項(xiàng)目及其價(jià)格進(jìn)行確定，免于自立名目或自定標(biāo)準(zhǔn)。

（四）強(qiáng)化以固定資產(chǎn)為主的資產(chǎn)管理，確保其保值與增值

公立醫(yī)院的資產(chǎn)中，固定資產(chǎn)占比很大，加大地影響著其經(jīng)營效率與效果。強(qiáng)化固定資產(chǎn)從購進(jìn)到報(bào)廢處置的全過程管理是確保資產(chǎn)保值與增值的有效手段。其一，公立醫(yī)院應(yīng)建立固定資產(chǎn)管理機(jī)制，明確規(guī)定其從采購到報(bào)廢處置等全過程，確保各部門固定資產(chǎn)管理的所有環(huán)節(jié)均有據(jù)可依。其二，實(shí)際購買中，采購部門應(yīng)匯同使用與管理部門從實(shí)際使用的角度出發(fā)對市場行情與國內(nèi)外先進(jìn)技術(shù)進(jìn)行及時(shí)了解，設(shè)備購入過程中質(zhì)量、價(jià)格關(guān)，確保其先進(jìn)、可靠與安全，切忌盲目。其三，明確固定資產(chǎn)歸口管理部門，以“三賬一卡”模式，依托現(xiàn)代計(jì)算機(jī)技術(shù)，實(shí)行固定資產(chǎn)動(dòng)態(tài)管理，建立財(cái)務(wù)部門、設(shè)備管理部門與使用部門聯(lián)動(dòng)的固定資產(chǎn)數(shù)字管理平臺(tái)，監(jiān)督使用、定期盤點(diǎn)、隨機(jī)抽查，切實(shí)做好固定資產(chǎn)維護(hù)[7]。此外還應(yīng)強(qiáng)化各部門固定資產(chǎn)績效體系建設(shè)，使其工作績效結(jié)合固定資產(chǎn)占用量，借此促進(jìn)固定資產(chǎn)的科學(xué)、合理配置。

（五）加強(qiáng)財(cái)務(wù)報(bào)告分析與評價(jià)

新醫(yī)改背景下，公立醫(yī)院能否健康發(fā)展，同其是否具備通盤統(tǒng)籌與規(guī)劃能力息息相關(guān)。因此，公立醫(yī)院財(cái)務(wù)部門應(yīng)與時(shí)俱進(jìn)，梳理前沿財(cái)務(wù)分析歷年，及時(shí)編制真實(shí)的財(cái)務(wù)報(bào)告，同時(shí)詳盡地分析各相關(guān)經(jīng)濟(jì)指標(biāo)，確保提供真實(shí)、準(zhǔn)確且完整的分析報(bào)告，從而便于總結(jié)得失，直面問題，繼而助力其未來管理決策，全面提升管理水平。需要指出的是，公立醫(yī)院的財(cái)務(wù)分析是否合理，關(guān)鍵在于能否立足于整體統(tǒng)籌規(guī)劃。各財(cái)務(wù)周期末，各公立醫(yī)院均應(yīng)按要求詳細(xì)做出財(cái)務(wù)報(bào)表，該報(bào)表中所包含的內(nèi)容包括但不限于下述情況：一是業(yè)務(wù)開展情況、二是預(yù)算執(zhí)行情況、三是財(cái)務(wù)收支情況、四是成本控制情況、五是負(fù)債管理情況、六是資產(chǎn)變動(dòng)情況、七是基本建設(shè)情況、八是績效考評情況、九是對預(yù)期財(cái)務(wù)狀況存在重大影響的事項(xiàng)、十是各項(xiàng)資金使用情況，等等。如此一來，方可以上述數(shù)據(jù)、指標(biāo)資料為據(jù)，客觀分析、評價(jià)當(dāng)期經(jīng)營業(yè)務(wù)與財(cái)務(wù)狀況成果，并對未來做出合理規(guī)劃。

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