高血壓腦出血微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)前術(shù)后護(hù)理

馬孝民

【摘要】目的：探討高血壓腦出血微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)后護(hù)理方法。方法用YL一1型 顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針進(jìn)行穿刺引流，術(shù)后心理護(hù)理，加強(qiáng)觀察，保持呼吸道及引流管通暢， 預(yù)防感染，防治并發(fā)癥，早期康復(fù)護(hù)理。結(jié)果我們神經(jīng)內(nèi)科開展腦出血微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)共1800多例，效果滿意。結(jié)論 微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)治療高 血壓性腦出血通過合理的護(hù)理，有利于預(yù)防并發(fā)癥和病情恢復(fù)，減少致殘率，提高了治愈率， 減少醫(yī)療費(fèi)用。

【關(guān)鍵詞】高血壓腦出血；顱內(nèi)血腫清除術(shù)

自2000年5月在我科開展的微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)治療腦出血是至今已有十多年的一項(xiàng)手術(shù)技術(shù)。在這十年間，此手術(shù)治療了不同類型腦出血病人1800多例，取得了很好的療效。此方法創(chuàng)傷小，對(duì)大量顱內(nèi)血腫的患者能迅速降低顱內(nèi)壓，解除血腫壓迫，緩解病情，降低患者致殘率，受到了腦出血患者和其家人以及社會(huì)友人的認(rèn)可。通過十多年的觀察護(hù)理體會(huì)，我們護(hù)理組摸索了一些護(hù)理方法，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)介紹如下。此項(xiàng)技術(shù)是通過頭顱CT對(duì)顱內(nèi)血腫進(jìn)行定位，確定血腫部位及深度，選擇適宜長度YL-1型血腫粉碎穿刺針，進(jìn)行顱骨鉆孔穿刺，利用沖管、抽吸、液化、閉管、開放引流等方法實(shí)施治療。

一、術(shù)前護(hù)理

1.1 適應(yīng)癥和禁忌癥 可以根據(jù)腦出血部位的不同，分別進(jìn)行術(shù)前護(hù)理：對(duì) 位于大腦半球的血腫量>30毫升，對(duì)位于小腦半球的血腫量>10ml，臨床癥狀明顯或血腫量小于上述標(biāo)準(zhǔn)，但是出血部位位于重要功能區(qū)域并引起嚴(yán)重的神經(jīng)功能障礙者都是手術(shù)適應(yīng)癥，此手術(shù)無嚴(yán)格禁忌癥，但是對(duì)于年齡過大，和那些有其他重要臟器疾患而危及生命和極度衰弱慎用。

1.2 手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇，在病情允許的情況下盡量早期手術(shù)，如果出現(xiàn)腦疝則更應(yīng)該分秒必爭(zhēng)，不應(yīng)超過24小時(shí)。

1.3 手術(shù)方法，我們醫(yī)院的手術(shù)方法是：常規(guī)的消毒皮膚、鋪洞巾，在局部麻醉下根據(jù)CT標(biāo)記將顱骨穿刺針經(jīng)顱骨、硬腦膜、腦組織直達(dá)血腫中心，然后抽出針芯，連接三通管型血腫抽吸，以血腫沖洗液沖洗或與血腫粉碎器連接沖洗，待沖洗液清亮后注入血腫液化劑，夾閉三通管4小時(shí)后開放引流，直到引流液清亮，量減少，臨床癥狀改善為止。復(fù)查CT可以顯示血腫吸收，即可除去敷料，用2%碘酊，75﹪乙醇消毒穿刺部位， 拔除穿刺針，縫合頭皮，局部覆蓋無菌敷料，頭部抬高30°，次第二天更換敷料，5天以后去除敷料。

二、觀察生命體征

1.高血壓腦出血病人進(jìn)行顱內(nèi)血腫引流術(shù)后，大部分病人可出現(xiàn)致腦血管灌流量明顯增加，血壓突然升高，容易發(fā)生再出血。因此，護(hù)理時(shí)應(yīng)密切觀察血壓動(dòng)態(tài)變化，血壓過高者可按醫(yī)囑給予降壓藥，同時(shí)調(diào)整藥物濃度和速度，使血壓控制在140～160/90～100 mmHg，

2. 觀察體溫的變化。必須嚴(yán)密觀察，每1-2小時(shí)測(cè)量一次體溫，必要時(shí)增加測(cè)量次數(shù)至恢復(fù)正常2-3天，。

3. 保持呼吸道通暢，監(jiān)護(hù)好呼吸道，致腦血管灌流量明顯增加。保持呼吸道通暢致腦血管灌流量明顯增加，有效吸痰，可控制顱內(nèi)壓增高及呼吸道并發(fā)癥，預(yù)防墜積性肺炎，必要時(shí)配合醫(yī)師行氣管切開，認(rèn)真觀察呼吸頻率、形態(tài)變化。

4.觀察意識(shí)狀態(tài)、瞳孔變化，降低顱內(nèi)壓是腦出血急性期處理的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，患者意識(shí)清醒后再度出現(xiàn)躁動(dòng)，嗜睡或者昏迷，一側(cè)瞳孔散大或雙側(cè)瞳孔突然縮小或散大，對(duì)光反射遲鈍或消失，等情況時(shí)立即報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑復(fù)查頭CT、及時(shí)給予脫水降顱壓治療，防止腦疝發(fā)生。控制腦水腫。

5.呼吸變化觀察。如有血壓進(jìn)行性上升，脈搏慢有力，呼吸慢而深，提示顱內(nèi)壓升高，是顱內(nèi)血腫或腦疝的早期表現(xiàn)。觀察呼吸頻率、深淺度、面色、口唇顏色。應(yīng)密切觀察，如果血壓下降、脈搏快而弱、呼吸變淺而不規(guī)則，常見于腦干受損的表現(xiàn)，立即通知醫(yī)生。接受微創(chuàng)術(shù)者多為意識(shí)障礙，故保持呼吸道通暢尤為重要，避免呼吸受抑制，將患者取側(cè)臥位或半臥位，頭偏向一側(cè)，便于口腔分泌物流出。痰粘稠者行霧化吸入，喉頭痰鳴者，隨時(shí)吸痰，保證血氧在正常范圍內(nèi)。

6.心率變化觀察。提供數(shù)據(jù)，在觀察心律時(shí)，手機(jī)之類的物品避免放在病人床旁，防止機(jī)電干擾。如果腦出血、血壓高、發(fā)熱時(shí)對(duì)心臟有一定的影響，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)、觀察心臟數(shù)據(jù)、心律波形，對(duì)于波形異常的患者要急查心電圖，及時(shí)了解病情，通知醫(yī)生采取措施。

7.血壓變化觀察。微創(chuàng)術(shù)后患者血壓多不穩(wěn)定，密切觀察極為重要。在應(yīng)用脫水劑、降壓藥后應(yīng)觀察血壓情況，及時(shí)反饋給醫(yī)生。如果血壓控制不好易發(fā)生再出血。

三、并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理

大多數(shù)患者拔出尿管后膀胱功能減退，一時(shí)排尿困難，給予心理安慰及鼓勵(lì)，利用條件反射誘導(dǎo)排尿，如：聽水聲、溫水洗會(huì)陰部、輕叩恥骨上區(qū)、按摩大腿內(nèi)側(cè)，叩擊時(shí)宜輕而快，小腹熱敷等措施。也可以在拔出尿管前幾天，囑家屬定時(shí)夾閉尿管，定時(shí)開放，以訓(xùn)練患者的膀胱功能。

四、健康宣教與康復(fù)鍛煉指導(dǎo)

㈠飲食指導(dǎo)：對(duì)各類腦出血微創(chuàng)術(shù)后患者，既要保證足夠能量供應(yīng)，又要防止應(yīng)激性潰瘍發(fā)生?；颊咴诨杳缘?8-72小時(shí)不能進(jìn)食，應(yīng)留置胃管，給予鼻飼流食，

㈡活動(dòng)及康復(fù)鍛煉指導(dǎo)：術(shù)后24小時(shí)開始肢體功能鍛煉，早期協(xié)助病人被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，頻率由少到多，幅度由小到大，先健側(cè)后患側(cè)，時(shí)間由短漸長，循序漸進(jìn)，并指導(dǎo)教會(huì)家屬肌肉按摩的技巧與方法，患者意識(shí)清醒，病情好轉(zhuǎn)后，由被動(dòng)運(yùn)動(dòng)變主動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，逐步恢復(fù)語言功能。語言功能的鍛煉方法，運(yùn)動(dòng)性失語，字-詞-短句，感覺性失語，用手勢(shì)、表情來表達(dá)用意，但要注意防止病人過度疲勞。

（三）恢復(fù)期護(hù)理

1、發(fā)音訓(xùn)練。給予心理安慰，鼓勵(lì)發(fā)音，囑患者用舌尖頂前門齒吐單字大聲發(fā)音。鼓勵(lì)病人做鼓腮運(yùn)動(dòng)。

2、吞咽訓(xùn)練。采用多樣化食物攪拌呈糊狀、泥狀、用金屬勺喂病人進(jìn)食，讓病人想著吞咽動(dòng)作，將勺置于舌中部，把食物倒在舌尖上，鼓勵(lì)病人吞咽，滿足心理上的需要。

3、肢體動(dòng)作訓(xùn)練。一般生命體征穩(wěn)定48小時(shí)，病人可被動(dòng)活動(dòng)，按摩患肢，保持癱瘓肢體處于功能位，2-3周進(jìn)入恢復(fù)期。

（四）出院指導(dǎo)

出院前向病人及家屬做好健康教育，指導(dǎo)其出院后按時(shí)服藥，定期監(jiān)測(cè)血壓。保持良好的情緒，避免不良刺激，避免用力排便，便秘多吃水果蔬菜，粗纖維食物，有利于增加腸蠕動(dòng)。對(duì)有煙酒嗜好者，應(yīng)忌煙酒?？茖W(xué)的搭配飲食，堅(jiān)持鍛煉身體，勞逸結(jié)合。如有異常及時(shí)復(fù)診。

五、討論

高血壓腦出血因血壓高，血管脆性大，出血較快，易形成較大的顱內(nèi)血腫或破入腦室，病情發(fā)展迅速，病死率高。臨床上應(yīng)用微創(chuàng)手術(shù)治療高血壓腦出血，具有損傷小，簡單易行，不受條件限制等優(yōu)點(diǎn)，術(shù)前、術(shù)后病人病情的 觀察、護(hù)理，并發(fā)癥的預(yù)防至關(guān)重要，術(shù)后由于我們嚴(yán)密觀察病情，加強(qiáng)護(hù)理，認(rèn)真做好健康教育和康復(fù)鍛煉指導(dǎo)，有效地預(yù)防各種并發(fā)癥發(fā)生，降低了高血壓腦出血的病死率，減少后遺癥發(fā)生及提高病人生存質(zhì)量，保證患者早日康復(fù)。因此，要求護(hù)理人員要有嫻熟的 業(yè)務(wù)水平、扎實(shí)的理論知識(shí)、高度的責(zé)任心、獨(dú)到的急救意識(shí)及病情觀察，評(píng)估及心理護(hù)理 能力，才能有效地完成病人的護(hù)理及預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。

【參考文獻(xiàn)】

腦出血 [專著] / 黃如訓(xùn)，解龍昌著出版項(xiàng) 廣州 ： 中山大學(xué)出版社， 2005出版項(xiàng) 11-598《腦出血的診斷和防治》