三例氣管切開(kāi)患者拔管后切口愈合不良原因分析及討論

鄧貴珍

【摘要】目的 探討氣管切開(kāi)拔管后切口愈合不良的原因。方法 回顧性分析3例氣管切開(kāi)拔管后患者切口愈合的情況。結(jié)果 3例患者出現(xiàn)氣管切開(kāi)拔管后切口愈合不良，其病情反復(fù)，病程長(zhǎng)，氣管切開(kāi)置管時(shí)間長(zhǎng)，在置管過(guò)程中3例并發(fā)肺部感染，2例并發(fā)泌尿系統(tǒng)感染，1例并發(fā)顱內(nèi)感染，1例并發(fā)生殖系統(tǒng)感染，1例有多次手術(shù)史。結(jié)論 加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，縮短置管時(shí)間， 置管期間無(wú)菌吸痰，預(yù)防和有效控制感染，保持局部清潔，有利于切口的早期愈合。

【關(guān)鍵詞】氣管切開(kāi)；愈合不良

氣管切開(kāi)術(shù)系通過(guò)外科方法形成一個(gè)長(zhǎng)期或暫時(shí)的呼吸孔道，一般在甲狀軟骨下第二和第三或第三和第四環(huán)狀軟骨之間作橫切口，插入氣管導(dǎo)管以形成人工氣道[1]的搶救急危重癥患者的手段。床邊開(kāi)放式氣管切開(kāi)術(shù)作為傳統(tǒng)的方式，在臨床開(kāi)展已相當(dāng)成熟，但由于手術(shù)切口長(zhǎng)，術(shù)后出現(xiàn)漏痰，切口處皮膚發(fā)生炎癥反應(yīng)的可能性較大，給患者帶來(lái)極大的痛苦。當(dāng)患者病情好轉(zhuǎn)，呼吸道及肺部疾病得到治療，痰液減少，在連續(xù)堵管24H以上患者無(wú)胸悶、氣緊及呼吸困難等，可考慮予以拔管，拔管后，切口多能在短時(shí)間內(nèi)自行愈合，但是，也有少數(shù)患者出現(xiàn)愈合時(shí)間延長(zhǎng)或愈合困難。

我科2011年1月～2015年10月期間收治的氣管切開(kāi)患者中有3例患者在接受了拔管處理后出現(xiàn)了切口愈合困難。

1 資料與方法

1.1 臨床資料具體情況見(jiàn)表1

3例患者平均年齡49.6歲，平均置管時(shí)間2年，置管期間均有由鼻飼管提供營(yíng)養(yǎng)，有頭部外傷史，2例患者1-3次頭部手術(shù)史，在置管過(guò)程中有并發(fā)肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染、顱內(nèi)感染或生殖系統(tǒng)感染，其中一例病例經(jīng)兩次切口縫合后，切口愈合。

1.2 條件和方法 3例患者頭部病穩(wěn)定，繼發(fā)感染控制后，給予拔管處理，拔管前，給予連續(xù)堵管24H以上患者無(wú)胸悶、氣緊及呼吸困難等，予以拔管，拔管后，用凡士林紗布封閉切口，蝶形膠布將創(chuàng)緣拉攏，給予定時(shí)常規(guī)換藥。

2 結(jié)果 3例患者拔管后，切開(kāi)處切口愈合困難，在置管過(guò)程中3例并發(fā)肺部感染，2例并發(fā)泌尿系統(tǒng)感染，1例并發(fā)顱內(nèi)感染，1例并發(fā)生殖系統(tǒng)感染，1例經(jīng)主管醫(yī)生去除瘢痕組織，暴露新鮮組織后切口縮小，再請(qǐng)耳鼻喉科會(huì)診，給予處理切口，去除瘢痕組織，暴露新鮮組織后不久愈合。

3 討論 氣管切開(kāi)術(shù)的切口愈合是指頸前部皮膚和皮下組織的愈合，其影響因素除了與一般傷口的愈合有相似之處以外，由于其解剖位置和手術(shù)的特殊性，又有其獨(dú)特之處.

3.1 營(yíng)養(yǎng)不良蛋白質(zhì)缺乏可減慢新生血管形成，抑制成纖維細(xì)胞增殖，減少膠原合成甚至影響巨噬細(xì)胞的吞噬作用，導(dǎo)致切口不易愈合L2]。3例均為長(zhǎng)期臥床，曾長(zhǎng)期鼻飼營(yíng)養(yǎng)的方式維持生命，加上患者消化吸收功能不佳，造成蛋白質(zhì)和其他營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的缺乏，影響切口的愈合。

3.2 感染感染存在時(shí)，細(xì)菌和炎癥細(xì)胞增加了氧和其他養(yǎng)料的消耗，纖維母細(xì)胞代謝受到一定影響，導(dǎo)致切口不易愈合[3]。3例患者在氣管切開(kāi)置管期間，均有不同程度的并發(fā)感染，咳嗽，咳痰，病原微生物滯留在切口周?chē)绊懬锌谟稀?/p>

3.3 置管期間未采取正確吸痰，及時(shí)吸痰，將外面的細(xì)菌帶入深處，引起或加重感染的發(fā)生。氣管切開(kāi)的患者，咳嗽排痰困難，應(yīng)隨時(shí)清除氣道中的痰液，吸痰時(shí)要嚴(yán)格遵守操作規(guī)程及無(wú)菌觀念。3例患者在氣管切開(kāi)置管期間，均由患者家屬或護(hù)理員承擔(dān)著吸痰操作，患者家屬或護(hù)理員對(duì)吸痰操作不規(guī)范，沒(méi)有無(wú)菌觀念，同時(shí)吸痰管沒(méi)有采取一次性使用，容易引起細(xì)菌侵入，并可能存在吸痰不完全，痰液滯留，引起和加重肺部感染，加之氣管切開(kāi)處潮濕，容易引起細(xì)菌滋生，導(dǎo)致氣管切開(kāi)處皮膚局部感染、化膿、瘢痕形成，影響愈合。

3.4 置管時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、更換氣管導(dǎo)管次數(shù)多，氣道管理不合格，易致氣管切開(kāi)切口處出現(xiàn)缺血、糜爛、壞死，導(dǎo)致切口局部組織拔管前就已經(jīng)形成瘢痕，影響愈合。2例患者因手術(shù)需要，置管時(shí)間在2年以上，3例患者均有多次的更換氣管導(dǎo)管，造成切口部位肉芽組織增生，過(guò)早形成瘢痕組織，從而導(dǎo)致拔管后愈合困難。

3.5 切口部位位于頸部，活動(dòng)度較高，肌體活動(dòng)頻繁，且在完成吞咽動(dòng)作時(shí)，食管運(yùn)動(dòng)帶動(dòng)氣管位置的移動(dòng)，引起切口周?chē)顒?dòng)，摩擦增多，影響切口愈合。3例患者均因病情為重，病程長(zhǎng)，肌體功能受損嚴(yán)重，自理能力完全喪失，其中2例患者屬于植物生存狀態(tài)，1例患者神志清楚，均需進(jìn)行康復(fù)鍛煉來(lái)恢復(fù)和維持肌體功能，以減輕廢用綜合癥的程度，而在進(jìn)行康復(fù)鍛煉時(shí)對(duì)頸部切口有不同程度的牽拉，引起切口周?chē)顒?dòng)，摩擦增多，影響切口愈合。。

4 結(jié)論 患者病情好轉(zhuǎn)后，盡早拔除氣管套，管拔管前，要加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，控制感染；拔管后，保持切口局部的清潔，減少頭頸部的劇烈活動(dòng)，以利于切口的早期愈合。總之，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，縮短置管時(shí)間， 置管期間無(wú)菌吸痰，預(yù)防和有效控制感染，保持局部清潔，有利于切口的早期愈合。

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