骨筋膜室綜合征的臨床觀察及護理

張思哲

1 概念

骨筋膜室綜合征是由骨、骨間膜、肌間膜和深筋膜形成的骨筋膜室內(nèi)的肌肉和神經(jīng)因急性缺血而產(chǎn)生的一系列早期癥狀和體征。最常發(fā)生于前臂掌側(cè)和小腿，如不及時處理，輕者導(dǎo)致肌肉壞死，神經(jīng)麻痹，重者可造成肢體殘疾，腎功能衰竭甚至死亡。

2 解剖基礎(chǔ)

肢體由骨干和深筋膜組成封閉的堅韌筋膜室，內(nèi)有肌肉、血管和神經(jīng)通過，前臂和小腿都是由雙根骨、骨間膜、肌間隔和深筋膜組成。

3 發(fā)生原因

骨筋膜室是一個封閉的腔室，不能擴張，外傷后由于骨折出血、血腫形成及肌肉腫脹，腔室內(nèi)壓力急驟增高。壓迫肌肉、神經(jīng)、組織的毛細血管，造成組織缺血、壞死。此外，肢體的主要動脈、靜脈損傷將導(dǎo)致遠端肌肉、神經(jīng)缺血，組織滲出增多，也會造成骨筋膜室內(nèi)壓力增高，肢體長時間受壓也會使肌肉缺血、肌肉腫脹，成為發(fā)生的又一原因。

4 臨床表現(xiàn)

骨筋膜室綜合征發(fā)展較快，一般在受傷24小時內(nèi)出現(xiàn)，主要表現(xiàn)有：（1）疼痛。（2）活動障礙。（3）感覺障礙。（4）被動牽拉痛。（5）肢體腫脹。（6）血管搏動減弱或消失。

5 術(shù)前護理

患者因突然受傷、疼痛，表現(xiàn)為情緒不穩(wěn)定，有恐懼感，不愿意接受切開減壓的再創(chuàng)傷，因此要安慰患者，耐心解釋切開減壓是最有效的治療措施，以及延誤治療的嚴重后果，使其消除顧慮，樹立信心，密切配合治療護理，常規(guī)準備皮膚，抽血做血型交叉配對試驗及麻醉藥、抗生素過敏試驗。

6 術(shù)后觀察及護理

6.1疼痛的觀察 創(chuàng)傷后肢體持續(xù)性劇烈疼痛，且進行性加重，即肢體出現(xiàn)與原發(fā)損傷不符的劇痛，這是骨筋膜室內(nèi)神經(jīng)受壓和缺血的早期信號。肌肉缺血性疼痛，程度較重難以忍受，此外，肌肉、神經(jīng)缺血性疼痛部位往往超越損傷部位，常出現(xiàn)在肢體遠端，而且定位較彌散。一般外傷特別是骨折，只要不造成骨折斷端移位，觸壓未波及的肌肉及被動屈伸腳趾不會引起疼痛；而肌肉缺血后，肌肉內(nèi)痛覺感受器更為敏感，觸壓患室肌肉及被動屈伸腳趾時，因肌肉受到壓迫而疼痛加劇，但是，當(dāng)本征晚期缺血嚴重，間隔內(nèi)神經(jīng)受累功能喪失后，可出現(xiàn)疼痛緩解甚至疼痛消失，提示病情加重。

6.2腫脹的觀察 患肢在該征早期常表現(xiàn)為皮膚略紅，溫度稍高，觸之可感到室內(nèi)壓力增高，皮膚緊張，可見張力性水皰形成。對于此類患者在采取積極的脫水治療及抬高患肢處理后未見明顯改善后，應(yīng)密切注意觀察患肢的疼痛、感覺及血運情況。小腿筋膜間室綜合征診斷一旦成立，應(yīng)立即松解所有外固定物，將肢體放平[1]。神經(jīng)組織對缺血最敏感，感覺纖維出現(xiàn)癥狀最早，除感知疼痛外，會出現(xiàn)辨別障礙、麻木，但麻木常由于劇痛而被掩蓋。感覺減退和消失均為神經(jīng)缺血的結(jié)果，故應(yīng)嚴密觀察肢體感覺功能。

6.3末梢血運的觀察 當(dāng)骨筋膜室內(nèi)壓力增高到一定程度時，可使供給肌肉血液循環(huán)的小動脈關(guān)閉，但此壓力遠遠低于患者的收縮壓，因此，還不足以影響患肢主要動脈血液。此時，肢體遠端脈搏雖然存在，趾毛細血管充盈時間仍屬正常，但肌肉可能早已發(fā)生缺血，所以，肢體遠側(cè)動脈搏動的存在并非安全標(biāo)志，應(yīng)結(jié)合其他臨床表現(xiàn)進行觀察分析，以協(xié)助診斷。動脈血供受阻，肢端為貧血性缺血，肢端皮膚呈蒼白色；靜脈回流受阻，肢端為淤血性缺血，肢端皮膚呈青紫色。當(dāng)血液循環(huán)嚴重障礙時，患肢可呈蒼白、發(fā)紺、大理石花紋等，此時，必須行骨筋膜室切開減壓術(shù)。 6.4術(shù)后護理 手術(shù)后護理除一般護理外，要盡可能減輕患者的痛苦和不適，預(yù)防并發(fā)癥，并及時發(fā)現(xiàn)和處理合并癥。合理調(diào)配飲食，加強營養(yǎng)，增強抵抗力，促進傷口愈合。

6.5一般護理 確保室內(nèi)空氣清新，每日通風(fēng)2～3次，保持室溫在23～25℃，紫外線照射每天20～30分鐘，并注意保護眼部及皮膚。

6.6心理護理 多與患者交談，給予安慰，消除患者焦慮、恐懼感。護理操作要熟練、準確，動作要輕柔，以增加患者的信任感。

6.7術(shù)后患肢護理 減壓后的肢體放置與心臟同等高度，這樣，有利于肢體血供恢復(fù)及防止再發(fā)，并密切觀察傷口分泌物的性質(zhì)、量及顏色。監(jiān)測體溫變化，注意觀察動脈搏動和趾端血運、感覺、活動及皮膚溫度。

6.8功能鍛煉的指導(dǎo) 功能鍛煉為治療性運動，可以維持及恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，是防止肌肉萎縮，避免和減輕術(shù)后后遺癥的重要措施?；贾憻挿椒ㄖ饕ǎ海?）股四頭肌等長等張收縮；（2）直腿抬高；（3）臥床時可進行患肢縱向擠壓鍛煉；（4）后期可逐漸進行負重鍛煉。

7 體會

筋膜室綜合征發(fā)病時間短，如不及時采取措施，會造成嚴重后果。護士不但要有高度的責(zé)任感，耐心細致地觀察病情，還要扎實地掌握骨筋膜室綜合征的臨床表現(xiàn)、發(fā)病機制等，對四肢損傷特別是前臂和小腿損傷患者更應(yīng)加強科普宣傳，使患者自覺認識和預(yù)防，加強護理觀察進行動態(tài)監(jiān)護，早期發(fā)現(xiàn)，及時進行有效的判斷，及時切開減壓，實施良好的護理，以爭取最佳療效，減輕患者痛苦。

【參考文獻】

[1]李志慧，柳兵，佟艷春.骨筋膜室綜合征的臨床觀察及護理.中國誤診學(xué)雜志，2008年4月第8卷第11期.