成人間活體供肝肝移植手術(shù)的麻醉

張彩娣

【摘要】活體供肝移植（Living Related Liver Transplantation， LDLT）開始于八十年代末，主要用于小兒和兒童的肝臟移植。隨著經(jīng)驗(yàn)的增多和技術(shù)進(jìn)步，這一技術(shù)趨于成熟，目前已是兒童肝臟移植的常規(guī)手術(shù)，是挽救終末期肝病患兒的安全、有效方法。由于供肝的短缺和要求進(jìn)行肝移植手術(shù)病人的增多，許多等待移植的肝病患者等不到移植就死亡，很多醫(yī)學(xué)中心將活體供肝移植用于大于15歲的成人，其手術(shù)成功率和病人5年成活率均比得上尸肝移植，因此，LDLT目前已較多的用于成年病人。目前，全世界已有超過千例病人做了成人間活體供肝移植（Adult-to-Adult Living Donor Liver Transplantation， ALDLT）。我國則剛剛起步開展這項(xiàng)手術(shù)，ALDLT雖然已取得成功，但顯然對(duì)病人和供體的風(fēng)險(xiǎn)更大，更具挑戰(zhàn)性，需要了解和解決的問題更多

【關(guān)鍵詞】活體；肝移植；麻醉

一、麻醉準(zhǔn)備和術(shù)中監(jiān)測(cè)

由于手術(shù)時(shí)間較長，受體手術(shù)使用的麻醉機(jī)應(yīng)配備有壓縮空氣，以便術(shù)中提供合適的氧濃度，避免長時(shí)間高濃度氧吸入對(duì)肺的損害。呼吸系統(tǒng)應(yīng)配有濕化裝置，以維持呼吸道充分的濕化和防止熱量丟失。由于所有受體均要使用免疫抑制劑，在整個(gè)物質(zhì)、設(shè)備準(zhǔn)備和麻醉操作過程中均應(yīng)嚴(yán)格無菌措施，所有氣道設(shè)備必須無菌消毒，麻醉操作時(shí)應(yīng)代無菌手套；各種動(dòng)靜脈管道插入時(shí)均應(yīng)嚴(yán)格無菌操作。術(shù)前應(yīng)通知血庫準(zhǔn)備好血液和血液制品，如新鮮冰凍血漿、血小板等。

二、監(jiān)測(cè)

適當(dāng)?shù)谋O(jiān)測(cè)和正確解釋監(jiān)測(cè)指標(biāo)變化的意義對(duì)麻醉和手術(shù)的成功有重要意義。標(biāo)準(zhǔn)監(jiān)測(cè)和常規(guī)肝移植相同，包括脈搏血氧飽和度監(jiān)測(cè)，心電圖，橈動(dòng)脈直接血壓監(jiān)測(cè)，中心靜脈壓監(jiān)測(cè)，呼氣末二氧化碳濃度（PETCO2）。由于直腸溫度探頭可能損害直腸粘膜導(dǎo)致感染和出血，故主張監(jiān)測(cè)食道溫度。每小時(shí)測(cè)定尿量。實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)?，酸堿平衡，血紅蛋白濃度，血球壓積，血漿鈉、鉀、鈣濃度和血糖水平，膠體滲透壓（COP），凝血功能指標(biāo)PT、APTT和血小板計(jì)數(shù)。這些參數(shù)每小時(shí)測(cè)定一次，或根據(jù)病情需要增加測(cè)定次數(shù)。在肝移植術(shù)中，血栓彈力圖測(cè)定對(duì)于病人凝血功能的評(píng)估和指導(dǎo)糾正凝血功能紊亂都很有幫助。

三、病人的準(zhǔn)備

由于肝移植病人術(shù)前凝血功能往往不正常，術(shù)前藥最好不要采用肌肉注射的方式。術(shù)前8小時(shí)禁飲、禁食，建立靜脈通道補(bǔ)液。病人取仰臥位，雙臂外展，肘部固定，應(yīng)防止雙臂過度外展損傷臂叢神經(jīng)。頭、肘、足跟和骶骨等處受壓點(diǎn)應(yīng)用棉墊墊好，以防長時(shí)間受壓造成損傷。為減少皮膚散熱，所有暴露的皮膚都應(yīng)蓋好。麻醉誘導(dǎo)前，如病人的生理狀態(tài)較好，進(jìn)行簡單準(zhǔn)備（監(jiān)測(cè)血壓、心電圖和脈搏血氧飽和度）后就可進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)和氣管插管。通常，在麻醉誘導(dǎo)后做橈動(dòng)脈穿刺、置管，以監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血壓和抽取血標(biāo)本，插入另外兩根周圍靜脈導(dǎo)管（均應(yīng)在上肢）用于輸血、輸液。通過右側(cè)頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈插入一根雙腔中心靜脈導(dǎo)管，用于測(cè)定中心靜脈壓和輸入血管活性藥。放置保留尿管、食道溫度監(jiān)測(cè)探頭和鼻胃管，放置過程中應(yīng)注意不要損傷曲張的食道靜脈。

四、麻醉誘導(dǎo)和維持

麻醉誘導(dǎo)用咪唑安定0.05～0.1mg/kg，異丙酚1.0～1.5mg/kg靜脈注射，維庫溴胺1.5～2mg/kg以利于氣管插管。插管后行機(jī)械通氣，潮氣量10～15ml/kg，通氣頻率根據(jù)動(dòng)脈血CO2分壓調(diào)節(jié)（使PaCO2維持在35～45mmHg），吸入氣氧濃度應(yīng)控制在40%～70%，以保持動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）大于100mmHg。麻醉維持常用異氟醚，這是由于異氟醚比其它吸入麻醉劑生物性能穩(wěn)定，并且不減少肝血流量，同時(shí)輔以芬太尼間斷靜脈注射鎮(zhèn)痛。文獻(xiàn)報(bào)道異丙酚加芬太尼麻醉可保持肝臟氧供需比例不變。近年來，有許多文獻(xiàn)報(bào)道用異丙酚持續(xù)靜脈泵注維持麻醉，異丙酚持續(xù)靜脈泵注有利于保持術(shù)中麻醉平穩(wěn)，麻醉結(jié)束后病人可以及早清醒，有利于早拔管和術(shù)后病人恢復(fù)。有研究顯示異丙酚可增加肝臟血流量，能保持肝臟的氧供需平衡，異丙酚對(duì)肝缺血再灌注損傷還有保護(hù)作用。麻醉維持期不主張使用笑氣，長時(shí)間使用笑氣使腸袢膨脹造成手術(shù)關(guān)腹難，也增加空氣栓塞的危險(xiǎn)。手術(shù)中肌肉松弛的維持可根據(jù)肌肉松弛程度監(jiān)測(cè)結(jié)果間斷推注維庫溴銨，也可以持續(xù)輸注順式阿曲庫銨（0.2mg/kg/hr），順式阿曲庫銨由血漿膽堿酯酶清除，其作用時(shí)間幾乎不受肝功能的影響，是肝臟移植較好的肌肉松弛藥。

五、手術(shù)過程

從下面的手術(shù)過程細(xì)節(jié)可發(fā)現(xiàn)，成人活體供肝移植（ALDLT）術(shù)的一些特點(diǎn)，與腹部其它大手術(shù)有明顯的區(qū)別?；铙w供肝移植要求2個(gè)手術(shù)小組，10多個(gè)外科醫(yī)師共同進(jìn)行，一般需要一名手術(shù)指導(dǎo)者負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)整個(gè)手術(shù)的進(jìn)程，3～4人承擔(dān)供體手術(shù)，3～4人承擔(dān)受體手術(shù)，2人負(fù)責(zé)修肝和對(duì)肝的灌注，2～3人負(fù)責(zé)微血管外科，另外還有數(shù)人分別負(fù)責(zé)記錄、術(shù)中超聲波檢查和病理檢查。一般情況下，活體供肝移植術(shù)的兩個(gè)手術(shù)（即供體和受體的手術(shù)）應(yīng)同時(shí)進(jìn)行。而且這兩個(gè)手術(shù)不是獨(dú)立的，而是緊密相關(guān)，手術(shù)指導(dǎo)者應(yīng)關(guān)注各部分手術(shù)的進(jìn)度，確保兩個(gè)手術(shù)的精確銜接，以使切下的肝臟能立即移植到受體。

對(duì)于活體肝移植手術(shù)的麻醉管理而言，麻醉醫(yī)生事先熟悉了解有關(guān)手術(shù)的要點(diǎn)是至關(guān)重要的，開腹后離斷肝動(dòng)脈、門靜脈和肝靜脈，然后移出病肝；供體肝臟置入腹腔，接著進(jìn)行吻合，首先吻合肝靜脈，然后吻合門靜脈，門靜脈吻合完成后血流再通。接下來通過顯微外科進(jìn)行肝動(dòng)脈重建，然后進(jìn)行膽道重建。在進(jìn)行右半肝移植時(shí)，患者自己的膽道可以被利用，有時(shí)可以選擇供體和受體的膽管進(jìn)行端端吻合。成人供肝移植由于是從供體切除右半肝用于移植，手術(shù)切肝時(shí)，受體的腔靜脈可以被保留，供肝的靜脈流出道通常同受體肝靜脈匯入腔靜脈處相吻合，吻合期間腔靜脈可以完全阻斷，也可以像采用背馱式技術(shù)一樣僅部分阻斷腔靜脈，保持腔靜脈回流通暢?；铙w供肝移植對(duì)于受體手術(shù)有兩點(diǎn)意義：1切下的部分活體肝在空間位置以及受體血管在大小上的差異使血管重建比全肝移植更復(fù)雜，大多數(shù)情況下需要做肝動(dòng)脈或門靜脈血管移植搭橋或延長，或者是二者均要移植搭橋或延長。重建肝動(dòng)脈時(shí)往往需要顯微外科手術(shù)，這些特點(diǎn)決定了手術(shù)時(shí)無肝期和整個(gè)手術(shù)時(shí)間大大延長。2供肝的斷面在肝臟恢復(fù)血供后是一潛在的出血點(diǎn)，術(shù)中需要更多的縫合止血。凝血功能異常時(shí)也可能造成斷面大量滲血，而高凝狀態(tài)則容易造成肝動(dòng)脈栓塞致手術(shù)失敗，故術(shù)中需仔細(xì)調(diào)整病人的凝血功能。

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