家庭監(jiān)護(hù)型起搏器的臨床應(yīng)用價(jià)值

劉瑩　王智勇

【摘要】目前，植入永久型起搏器（Pacemaker PM）已是在心電起搏領(lǐng)域中不可或缺的技術(shù)之一。由于起搏器的特殊工作性質(zhì)，術(shù)后定期隨訪尤為重要，傳統(tǒng)的隨訪包括電話遠(yuǎn)程隨訪以及患者到門診隨訪，但是由于各種原因使有的患者不能及時(shí)的隨訪，導(dǎo)致意外的發(fā)生，家庭監(jiān)護(hù)型起搏器是針對(duì)起搏器術(shù)后患者，實(shí)時(shí)連續(xù)監(jiān)測(cè)，達(dá)到按需隨訪的目的，使患者的安全性提高，并且減輕臨床醫(yī)生的工作量。

【關(guān)鍵詞】起搏器；家庭監(jiān)護(hù)；隨訪

近年來我國(guó)心臟植入性器械使用逐年增加，傳統(tǒng)的永久型心臟起搏器植入后，患者需要定期隨訪，而大多數(shù)的患者定期隨訪結(jié)果是正常的，這樣占用了醫(yī)生和患者大量的時(shí)間。面對(duì)逐年增多的病人，更需要一種高效的隨訪模式及管理工具。遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)系統(tǒng)應(yīng)運(yùn)而生，成為了更好管理病人的一把鑰匙。目前在我國(guó)廣泛應(yīng)用的是德國(guó)百多力公司Home Monitoring系統(tǒng)即家庭監(jiān)護(hù)系統(tǒng)。

1.工作原理

1.1 家庭監(jiān)護(hù)系統(tǒng)的組成及工作方式

家庭監(jiān)護(hù)系統(tǒng)主要由三部分組成1.移動(dòng)終端設(shè)備；2.GSM網(wǎng)絡(luò)；3.網(wǎng)絡(luò)服務(wù)中心。具有家庭監(jiān)護(hù)系統(tǒng)的起搏器擁有內(nèi)置天線，有獨(dú)立的醫(yī)療頻段，病人擁有一個(gè)類似移動(dòng)手機(jī)一樣的移動(dòng)終端，只要移動(dòng)終端在患者20cm至2m范圍內(nèi)均可監(jiān)測(cè)到起搏器的活動(dòng)，如有異常，它會(huì)即刻通過GSM網(wǎng)絡(luò)發(fā)出訊息，傳到專門的服務(wù)中心，并且同時(shí)會(huì)通過不同方式通知主管醫(yī)生以及患者家屬。

1.2家庭監(jiān)護(hù)系統(tǒng)的監(jiān)測(cè)內(nèi)容

主管醫(yī)生登陸家庭監(jiān)護(hù)網(wǎng)站后可以統(tǒng)攬病人，網(wǎng)站設(shè)有交通燈裝置，分為紅、黃、白三個(gè)顏色，可優(yōu)先關(guān)注高?；颊?；家庭監(jiān)護(hù)系統(tǒng)檢測(cè)的內(nèi)容包括：1）植入設(shè)備：電池狀態(tài)等；2）電極導(dǎo)線：阻抗、振幅、閾值等；3）心律失常；4）腔內(nèi)心電圖（IEGM）；5）生理性參數(shù)：平均心率、心率變異性等；6）心衰監(jiān)視器：CRT%[1]、心率、心率變異性、活動(dòng)度百分比、房性和室性心律失常[2]、經(jīng)胸阻抗的變化等。

2.臨床價(jià)值

2.1有效監(jiān)測(cè)起搏器設(shè)備異常

通常認(rèn)為電極閾值<2.5V，阻抗在300Ω～1000Ω之間為起搏器的正常使用值，如阻抗>1500Ω提示可能電極導(dǎo)線接觸不良或?qū)Ь€斷裂；阻抗<250Ω提示絕緣層破損[3]。在植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）的較多患者中，極大或者極小的阻抗，均可引起誤放電，產(chǎn)生不必要的除顫。在家庭監(jiān)護(hù)的監(jiān)測(cè)下，可以監(jiān)測(cè)到阻抗增加或減小時(shí)的腔內(nèi)心電圖，從而避免不必要的放電，延長(zhǎng)起搏器的使用壽命。在普通起搏器電池即將耗盡時(shí)，隨訪更加頻繁，甚至每月一次，如沒有家庭監(jiān)護(hù)系統(tǒng)，有的患者由于不能按期隨訪，可能導(dǎo)致嚴(yán)重的后果，有了家庭監(jiān)護(hù)系統(tǒng)可連續(xù)監(jiān)測(cè)電池的使用量，保證患者的安全性。

2.2心律失常早期識(shí)別

在心律失常的初期很多患者無明顯癥狀，等到有臨床癥狀時(shí)，可能已經(jīng)錯(cuò)過了治療的最佳時(shí)期。2012年發(fā)表的COMPAS實(shí)驗(yàn)[4]通過對(duì)家庭監(jiān)護(hù)型起搏器和普通起搏器的18個(gè)月臨床隨訪，結(jié)果證實(shí)家庭監(jiān)護(hù)系統(tǒng)可以使心律失常事件的診斷時(shí)間較普通起搏器提前4個(gè)月。這樣主管醫(yī)生將有足夠的時(shí)間對(duì)患者的進(jìn)行評(píng)價(jià)，給予合適的藥物治療或者臨床干預(yù)。

3.總結(jié)

家庭監(jiān)護(hù)能帶給患者和醫(yī)生的益處逐漸顯現(xiàn)。對(duì)于患者：它不需要患者繁瑣的操作，連續(xù)監(jiān)測(cè)的功能可以增加患者的安全感；對(duì)于醫(yī)生：它能夠時(shí)刻掌握患者的起搏器工作狀態(tài)以及心臟異常事件，減少惡性心臟事件的發(fā)生及進(jìn)展。但是家庭監(jiān)護(hù)系統(tǒng)目前還不能替代程控儀，如需程控調(diào)整參數(shù)，患者仍需到醫(yī)院程控。目前家庭監(jiān)護(hù)型起搏器在國(guó)內(nèi)尚未能大面積普及，對(duì)于它的工作機(jī)制以及利弊很多患者及臨床醫(yī)生還不完全熟悉。希望未來心臟植入型電子器械能朝著遠(yuǎn)程管理的方向發(fā)展，讓患者足不出戶實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程隨訪，遠(yuǎn)程程控，按需就診。

【參考文獻(xiàn)】

[1]Szabo BM， van Veldhuisen DJ， Crijns HJ， et al. Value of ambulatory electrocardiographic monitoring to identify increased risk of sudden death in patients with left ventricular dysfunction and heart failure [J].Eur Heart J.1994，15（7）：928-933

[2]Sajadieh A，Nielsen OW， Rasmussen V，et al. Ventricular arrhythmias and risk of death and acute myocardial infarction in apparently healthy subjects of age >55 years[J]. Am J Cardiol. 2006，97（9）：1351-1357

[3]于海波，梁延春，王祖祿.心臟永久起搏器更換術(shù)的原因和處理[J].中國(guó)老年 學(xué)雜志，2011，30（24）： 1806-1807

[4]Mabo P，Victor F， BazinP，Ahres S， Babuty D，Da Costa A， Binet D，Daubert JC. A randomized trial of long-term remote monitoring of pacemaker recipients （The COMPAS trial）[J]. Eur Heart J. 2012；33（9）：1105-1111

[5]Tang，J，Chen，S.Early event detection using a home monitoring systemfor patients with cardiac pacemakers[J]. Aging Clin Exp Res，2014，26 （2）：131-135

[6]王歡 心臟再同步化治療起搏器新的監(jiān)測(cè)功能在充血性心力衰竭患者中的應(yīng)用[D].北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 2012

[7]Varma N， Epstein AE， Irimpen A， et al. Efficacy and safety of automatic remote monitoring for implantable cardioverter-defibrillator follow-up； the Lumos-T Safely Reduces Routine Office Device Follow-up （TRUST） trial. Circulation.2010，122（4）：325-332

[8]Burri， H， Sticherling， C，Wright， D，et al. Cost-consequence analysis of daily continuous remote monitoring of implantable cardiac defibrillator and resynchronization devices in the UK[J]. Europace， 2013， 15（11）： 1601-1608