神經(jīng)源性膀胱康復(fù)護(hù)理措施的臨床研究進(jìn)展

陳麗霞

【摘要】神經(jīng)源性膀胱是一類由于神經(jīng)系統(tǒng)病變導(dǎo)致膀胱或尿道功能障礙，進(jìn)而產(chǎn)生一系列下尿路癥狀及并發(fā)癥的疾病總稱。近年來(lái)隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)展以及新的護(hù)理理論、技術(shù)的應(yīng)用，神經(jīng)源性膀胱患者得以更早診斷、治療和護(hù)理，病死率顯著降低。本文將對(duì)神經(jīng)源性膀胱的康復(fù)治療及護(hù)理做出研究。

【關(guān)鍵詞】神經(jīng)源性膀胱；康復(fù)護(hù)理措施；臨床研究進(jìn)展

神經(jīng)源性膀胱的病因主要有：中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，包括腦血管意外、小腦共濟(jì)失調(diào)等；周?chē)窠?jīng)系統(tǒng)疾病，主要包括糖尿病、椎間盤(pán)疾病、骸骨發(fā)育不全、直腸癌根治切除術(shù)及根治性子宮全切術(shù)；感染性疾病，如獲得性免疫缺陷綜合征、疤疹、脊髓灰質(zhì)炎、梅毒、結(jié)核病等。楊偉東等在此基礎(chǔ)上進(jìn)行更加詳細(xì)的劃分，分離出先天遺傳及醫(yī)源性兩個(gè)方面，并且把酗酒和藥物濫用歸類于外周神經(jīng)系統(tǒng)疾病。

正確的診斷是對(duì)神經(jīng)源性膀胱患者進(jìn)行康復(fù)的前提。首先是病史采集，尤其注意排尿功能的異常；其次進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)查體，包括意識(shí)、精神狀態(tài)、運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)及反射功能檢查；最后采用相應(yīng)的輔助檢查如X線、CT、超聲、膀胱造影、尿流動(dòng)力學(xué)等進(jìn)一步明確診斷。膀胱造影能客觀反映膀胱和膀胱頸部的改變，確定是否有輸尿管反流及腎積水現(xiàn)象。

一，神經(jīng)源性膀胱的康復(fù)措施

1，神經(jīng)肌肉電刺激

盆底肌電刺激：盆底肌群影響尿液的儲(chǔ)存與排放，尤其是膀胱。傳統(tǒng)方法采用小腹放置電極片，目前多采用經(jīng)肛門(mén)或陰道置入電極，通過(guò)刺激陰道粘膜或直腸壁間接刺激部分盆底肌群。盆底肌電刺激因其操作簡(jiǎn)便，未見(jiàn)不良反應(yīng)在臨床應(yīng)用廣泛，但應(yīng)注意其適應(yīng)癥以及電刺激的輸出頻率及刺激時(shí)間的不同導(dǎo)致治療效果差異。

骸神經(jīng)刺激和骸神經(jīng)調(diào)節(jié)：陳忠等研究顯示骸神經(jīng)刺激可以顯著改善部分患者尿頻、尿急癥狀。骸神經(jīng)調(diào)節(jié)用較低強(qiáng)度的電流持續(xù)刺激骸神經(jīng)的傳入纖維，經(jīng)脊髓和腦皮質(zhì)反射后再作用于排尿器官，改善排尿功能障礙-急迫性尿失禁和尿儲(chǔ)留。

經(jīng)尿道的膀胱內(nèi)電刺激：經(jīng)尿道的膀胱內(nèi)電刺激主要用于膀胱收縮功能低下或膀胱感覺(jué)功能障礙的不完全性神經(jīng)損傷患者，它能夠誘導(dǎo)和改進(jìn)膀胱感覺(jué)。

陰部神經(jīng)調(diào)節(jié)：陰部神經(jīng)由起自S2-S4神經(jīng)根的體神經(jīng)纖維組成，是支配盆底肌、肛門(mén)外括約肌、尿道外括約肌與盆腔器官的主要神經(jīng)。國(guó)外對(duì)于其應(yīng)用于神經(jīng)源性膀胱的研究較多，而國(guó)內(nèi)相關(guān)報(bào)道鮮見(jiàn)。

2，膀胱功能訓(xùn)練

膀胱功能訓(xùn)練是一個(gè)系統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練治療，是根據(jù)學(xué)習(xí)條件反射理論，通過(guò)患者的主觀意識(shí)活動(dòng)或功能鍛煉來(lái)提高或恢復(fù)高級(jí)中樞對(duì)膀胱的控制及調(diào)節(jié)從而改善膀胱的功能，使下尿路功能部分恢復(fù)，減少其對(duì)機(jī)體的損害，包括飲水計(jì)劃、排尿習(xí)慣的養(yǎng)成，膀胱訓(xùn)練，盆底肌訓(xùn)練等。

飲水計(jì)劃：臨床應(yīng)用中由于患者要進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，很難嚴(yán)格保證每2小時(shí)飲水，而且輸液量的不同及患者個(gè)人飲水習(xí)慣的不同飲水量也存在明顯差距，需要制作個(gè)體計(jì)劃。

排尿習(xí)慣訓(xùn)練：蘇善英等將“運(yùn)動(dòng)想象”理論應(yīng)用于留置尿管患者取得滿意效果。具體方法為置患者于安靜的環(huán)境中，全身放松，想象自己試圖排尿，同時(shí)由他人緩慢開(kāi)放導(dǎo)尿管放尿，也可僅有想象而不開(kāi)放尿管。該方法因其簡(jiǎn)單便于操作適宜在臨床康復(fù)護(hù)理中廣泛推廣。

膀胱訓(xùn)練：常保東等研究顯示，綜合性膀胱訓(xùn)練能在一定程度上幫助恢復(fù)膀胱控尿能力。由此可見(jiàn)神經(jīng)源性膀胱的膀胱功能訓(xùn)練是一種行之有效的方法，并且依然是當(dāng)前研究的熱點(diǎn)。因此，神經(jīng)源性膀胱患者應(yīng)盡早開(kāi)始膀胱功能訓(xùn)練。

盆底肌訓(xùn)練：研究報(bào)道多配合電刺激、生物反饋、針灸治療效果明顯。由于此方法具有操作簡(jiǎn)便、安全、不受場(chǎng)地局限等優(yōu)點(diǎn)，從而廣泛應(yīng)用于臨床，但其治療效果無(wú)具體數(shù)據(jù)支撐，還需進(jìn)一步研究。

二，神經(jīng)源性膀胱的康復(fù)護(hù)理措施

1，導(dǎo)尿護(hù)理

導(dǎo)尿方式從傳統(tǒng)的長(zhǎng)期留置尿管轉(zhuǎn)變?yōu)殚g歇導(dǎo)尿，現(xiàn)階段無(wú)菌間歇導(dǎo)尿逐步被清潔間歇導(dǎo)尿取代。

留置導(dǎo)尿：留置導(dǎo)尿的目的在于解除尿儲(chǔ)留，適用于原發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)疾病急性期，生命體征未平穩(wěn)時(shí)，短期內(nèi)留置尿管是安全的，但若長(zhǎng)期留置增加感染風(fēng)險(xiǎn)。黃瑞瑜等回顧性分析62例腦卒中后神經(jīng)源性膀胱患者，發(fā)現(xiàn)留置導(dǎo)尿管4周內(nèi)發(fā)生尿路感染45例，感染率達(dá)到72.7%。

無(wú)菌性間歇導(dǎo)尿：國(guó)際尿控協(xié)會(huì)推薦治療神經(jīng)源性膀胱功能障礙的首選方法為間歇導(dǎo)尿，分為無(wú)菌性間歇導(dǎo)尿和清潔間歇導(dǎo)尿。何莉等對(duì)64例神經(jīng)源性膀胱患者實(shí)施無(wú)菌性導(dǎo)尿，觀察結(jié)果顯示治愈率為67.1%，好轉(zhuǎn)率25%，感染率為1.25%。雖然無(wú)菌性間歇導(dǎo)尿彌補(bǔ)了留置導(dǎo)尿的許多不足，例如降低感染率，提高治愈率等，但它不是最完美的方法，有關(guān)導(dǎo)尿頻次對(duì)尿路的影響、尿管的選擇等需要進(jìn)一步研究，還有實(shí)際應(yīng)用中的人為因素，因此在臨床工作中我們需要根據(jù)患者的實(shí)際情況再做判斷。

清潔間歇導(dǎo)尿：清潔間歇導(dǎo)尿?qū)儆陂g歇導(dǎo)尿的一種，是在清潔條件下而非無(wú)菌條件下，主要由患者操作間歇導(dǎo)尿的方法。Moore等對(duì)照實(shí)驗(yàn)表明患者采用清潔間歇導(dǎo)尿與采用無(wú)菌性間歇導(dǎo)尿最終尿路感染率無(wú)差異。因此只要掌握具體操作，患者可自我清潔間歇導(dǎo)尿，而提高患者依存性則需要醫(yī)務(wù)人員向其做好宣教，讓患者了解并掌握清潔間歇導(dǎo)尿的每一個(gè)細(xì)節(jié)。

2，護(hù)理管理工具的應(yīng)用

隨著護(hù)理技術(shù)的發(fā)展，傳統(tǒng)的以疾病為中心的護(hù)理方式轉(zhuǎn)變?yōu)橐圆∪藶橹行牡淖o(hù)理方式，各種護(hù)理理論開(kāi)始應(yīng)用于臨床實(shí)踐中。王桂榮等通過(guò)路徑化健康教育提高神經(jīng)源性膀胱患者間歇導(dǎo)尿的自我護(hù)理能力，使患者的平均住院日顯著降低。艾艷等對(duì)65例患者實(shí)施健康教育路徑也取得了滿意效果。劉文偉等運(yùn)用PDCA管理模式對(duì)患者實(shí)施個(gè)體化膀胱功能訓(xùn)練，訓(xùn)練組殘余尿量少80m1者46.7%，明顯優(yōu)于對(duì)照組的21.4%；訓(xùn)練組尿路感染率4%，對(duì)照組46.4%?？梢?jiàn)，應(yīng)用護(hù)理工具來(lái)管理神經(jīng)源性膀胱患者對(duì)膀胱功能的恢復(fù)有積極作用。

3，心理護(hù)理措施

林艷等對(duì)34例神經(jīng)源性膀胱患者進(jìn)行常規(guī)各項(xiàng)治療的基礎(chǔ)上，每人每天給予兩次呼吸放松訓(xùn)練，每次訓(xùn)練1Omin-20min，治療組與觀察組漢密爾頓焦慮量表分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。馮仕娜在其研究中將心理護(hù)理作為重要部分鼓勵(lì)患者，疏導(dǎo)其不良清緒。因此，心理護(hù)理在神經(jīng)源性膀胱患者的護(hù)理中是必不可少的。

此外，針灸治療是我國(guó)傳統(tǒng)的疾病治療方法，對(duì)于多種疾病有其獨(dú)特的功效，多位學(xué)者在實(shí)踐中運(yùn)用中醫(yī)學(xué)的知識(shí)對(duì)神經(jīng)源性膀胱患者采用針灸刺激特定穴位治療取得顯著效果。目前，針灸治療又分為電針療法、單純灸法或針灸結(jié)合，由于在取穴、療效判定等方面無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，并且不同學(xué)者持有不同的觀點(diǎn)，所以急需進(jìn)一步歸納、整理一套行之有效的規(guī)范，積極在臨床推廣。

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