電視胸腔鏡肺葉切除術(shù)臨床療效分析

王祥安　馮國(guó)斌　朱軍　但文富　徐久東

【摘要】目的 通過討論電視胸腔鏡肺葉切除手術(shù)中手術(shù)的安全系數(shù)、相對(duì)應(yīng)的病癥及有效性，為電視胸腔鏡肺葉切除技術(shù)的臨床推廣提供更多的參考。方法 通過分析某醫(yī)院的現(xiàn)存臨床資料，通過確定影響電視胸腔鏡肺葉切除術(shù)臨床療效中的因素，來提高電視胸腔鏡肺葉切除術(shù)的臨床應(yīng)用價(jià)值。結(jié)果 本組手術(shù)中手術(shù)切口長(zhǎng)度的范圍為3.5～10cm，平均（4.0～5.7） cm，手術(shù)時(shí)間為85～350 min，平均時(shí)間（95.3～164.3） min，手術(shù)中和手術(shù)后輸血總量為0～1500ml，平均（63.8～214.8） ml。手術(shù)過程中使用全胸腔鏡的手術(shù)為167例，其中右上葉54例，右下葉25例，右中葉12例，右上中葉9例，右中下葉7例，左上肺葉切除術(shù)40例，左下肺葉20例。在這167例患者中，術(shù)中輔助小切口約10cm并使用肋骨撐開器的有10例，其余157例完全在微創(chuàng)切口不使用肋骨撐開器的情況下完成。結(jié)論 對(duì)于早期的肺部疾病，使用電視胸腔鏡肺葉切除術(shù)來治療所形成的創(chuàng)傷較常規(guī)手術(shù)方法來說，具有所形成的創(chuàng)傷較小，手術(shù)后患者創(chuàng)傷恢復(fù)快，并發(fā)癥較少的特點(diǎn)。電視胸腔鏡肺葉切除術(shù)是一種安全有效的手術(shù)方式。

【關(guān)鍵詞】電視胸腔鏡；臨床分析；手術(shù)并發(fā)癥；肺葉切除術(shù)

隨著時(shí)代的發(fā)展，外科技術(shù)也在不斷的發(fā)展進(jìn)步。而在眾多外科技術(shù)中微創(chuàng)外科已經(jīng)逐漸引起了人們的注意。而其中利用電視胸腔鏡技術(shù)來切除肺葉更是成為了主流方向中的熱點(diǎn)之一。胸腔鏡技術(shù)的應(yīng)用最早可追溯到上世紀(jì)九十年代。在國(guó)內(nèi)外科手術(shù)的發(fā)展過程中，直到2006年，電視胸腔鏡手術(shù)在器械及經(jīng)驗(yàn)方面才開始成熟，使用了內(nèi)鏡直線切割縫合技術(shù)并逐步在臨床上付諸實(shí)踐[1]。在科學(xué)技術(shù)不斷發(fā)展的前提下人們才逐漸認(rèn)可了這種技術(shù)的安全性和可行性。新技術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)相比它的優(yōu)勢(shì)在于：使用電視胸腔鏡肺葉切除術(shù)所形成的手術(shù)切口較小，手術(shù)后患者能夠較快恢復(fù)，手術(shù)后所引起的其他并發(fā)癥也較少。由于胸腔鏡可以局部放大病患，使術(shù)者能夠更好、更細(xì)致的觀察手術(shù)部位，因此可以減少對(duì)健康組織的損傷。在常規(guī)手術(shù)中存在的視野盲區(qū)問題，胸腔鏡的技術(shù)下也很好的解決了這個(gè)問題[2]。除早中期惡性腫瘤外，其他肺部良性疾病均適用于使用胸腔鏡治療。炎性病變所導(dǎo)致的一些因素會(huì)增加胸腔鏡技術(shù)的操作難度，降低手術(shù)的成功率，例如大面積的胸膜廣泛致密粘連、血管粘連和增生等。

1 臨床資料

1.1一般資料

作者自2013年3月至2014年10月間共參與了167例電視胸腔鏡下肺葉切除術(shù)。在167例患者中包括了男性患者93例，女性患者74例，所有患者的平均年齡為59.3歲。手術(shù)過程中因病灶不同而切除的肺的部位也不近相同，主要分布為：右肺共出現(xiàn)了107例病變，50.5%為右上肺病變，11.21%為右中肺病變， 38.29%為右下肺病變；左肺出現(xiàn)了60例病變，33.33%為左下肺病變，51.27%為左上肺病變，15.40%為右中下肺病變。在對(duì)患者進(jìn)行手術(shù)前常規(guī)檢查中發(fā)現(xiàn)多數(shù)患者出現(xiàn)不同程度的咳嗽、痰中帶血絲、胸部疼痛等癥狀。X 光片檢查發(fā)現(xiàn)：有一些孤立性結(jié)節(jié)出現(xiàn)在患處、這些結(jié)節(jié)的特征有分葉、毛刺、邊緣不光整、偏心性空洞等特征。而手術(shù)前的CT檢查則顯示：全部患者的肺部均出現(xiàn)了大小不等的腫塊，這些腫塊的大小在1—6cm，腫塊的邊界多粗糙，部分有偏心性空洞現(xiàn)成。另外術(shù)前的纖維支氣管鏡檢查也非常重要，部分腫瘤不僅可以明確診斷，亦對(duì)手術(shù)方式有重要指導(dǎo)意義。在患者具有確切手術(shù)指征的情況下不建議行經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)，這樣既減少了創(chuàng)傷也避免了惡性腫瘤的胸壁轉(zhuǎn)移可能性。手術(shù)前除以上提到的檢測(cè)外，還需要進(jìn)行頭顱CT、腹部彩超、全身骨顯像等檢查，已明確腫瘤是否有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，必要時(shí)可以行全身PET—CT檢查。其他如腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)、肺功能檢測(cè)、心電圖、血常規(guī)、血生化、血?dú)夥治龅瘸Ｒ?guī)檢查也是十分重要。

1.2手術(shù)方法

所有病人都是在使用雙腔氣管插管然后靜脈復(fù)合全身麻醉下進(jìn)行手術(shù)，手術(shù)時(shí)患者均是使用健側(cè)肺通氣，體位均為標(biāo)準(zhǔn)側(cè)臥位。手術(shù)前必須將手術(shù)床調(diào)整到合適的位置，以便術(shù)者對(duì)手術(shù)進(jìn)行操作。無論病人的患處是在左胸或右胸，手術(shù)者和輔助者均可站在病人的腹側(cè)進(jìn)行操作。手術(shù)時(shí)分別做出3個(gè)切口，以便將所用到的手術(shù)器械放入胸腔內(nèi)。作胸腔鏡觀察口時(shí)可以把位置選擇在第7或第8肋骨間腋中線稍偏后的位置，切口長(zhǎng)度為1.5cm左右，將套管從此切口內(nèi)貫入，然后將5mm或10mm的30?胸腔鏡通過套管置入胸腔內(nèi)，做出這樣的切口可以保證內(nèi)鏡能夠仔細(xì)觀察胸腔；在肩胛下角線第8或9肋間做一個(gè)輔助操作口，開口大小約為2.0cm；以腋前線為中心，大小為2.5～4.0cm，稱為主操作口。在第3肋間可以對(duì)肺上葉進(jìn)行切除，而進(jìn)行肺下葉切除術(shù)的位置是選在第4肋間。不能將開胸器放置在以腋前線為中心的主操作口，但是為了便于分離鉗、切割縫合器和吸引器等一些器械的進(jìn)出，乳突拉鉤和切口保護(hù)套等器械可被考慮用于將主操作口的皮膚和肌肉組織撐開。術(shù)者對(duì)手術(shù)視野的觀察均可通過監(jiān)視器來完成，而整個(gè)手術(shù)過程均在胸腔鏡的觀察下完成。手術(shù)過程中當(dāng)手術(shù)切口完成后，就可以對(duì)胸腔進(jìn)行全面探查，將胸腔內(nèi)的粘連進(jìn)行分離。胸膜、肺之間的粘連松離可以考慮使用無齒卵圓鉗通過后操作口牽引肺組織；紗布鉗用來剝離輕薄透明的粘連，而電鉤分離則對(duì)于一些較厚的粘連作用明顯。電鉤分離容易傷及肺部和胸部組織所以在使用電鉤分離時(shí)要小心，使用時(shí)要盡量貼著胸壁進(jìn)行燒灼，當(dāng)在電視鏡視野中看不清時(shí)不要輕易的進(jìn)行燒灼，在靠近肺門處由于大血管較多灼燒更要小心。對(duì)于已經(jīng)萎陷的肺，要仔細(xì)的檢查并確定肺部病變的大小和方位，并檢查有無其他病變，根據(jù)檢查的結(jié)果來確定所要采用的手術(shù)方式。確定胸腔內(nèi)是否轉(zhuǎn)移等情況排除后就可以開始進(jìn)行手術(shù)，當(dāng)確定需要切除肺葉時(shí)就要提前對(duì)肺門結(jié)構(gòu)進(jìn)行解刨。解剖時(shí)所遵循的原則是由前向后，由下向上。將肺支氣管、肺靜脈和肺動(dòng)脈分別處理的辦法，肺門處理時(shí)要注意處理的順序，即先處理肺靜脈、再處理肺動(dòng)脈和支氣管，最后處理肺裂。分清各部分結(jié)構(gòu)后并分別對(duì)各組織進(jìn)行游離，并可用內(nèi)鏡切割縫合器將組織分離。肺靜脈管腔直徑較大但是管壁較薄，分離時(shí)要特別注意，肺動(dòng)脈管腔直徑較小可以用鈦夾、合成夾或超聲刀來切斷，但同時(shí)由于肺動(dòng)脈分支較多所以要根據(jù)實(shí)際情況來分別或同時(shí)處理。由于支氣管位置特殊，所以在切割時(shí)可以考慮使用內(nèi)鏡直線切割縫合器，為更好地將支氣管切斷可在實(shí)施前請(qǐng)麻醉師鼓肺， 只有在鼓肺較好的情況下，肺與氣管之間的安全距離才會(huì)越大才能更容易的將支氣管切斷。病變?cè)谑中g(shù)中可以用冰凍病理檢查來查證病患是否為肺癌。打開縱隔胸膜， 用卵圓鉗提將淋巴結(jié)提起，并將各組淋巴結(jié)連同周圍脂肪組織用電凝鉤或者超聲刀完整切除。如果冰凍切片診斷后確定病變部位是肺癌，淋巴結(jié)就要進(jìn)一步被清除。如果腫瘤位于右肺，則需要清除的淋巴結(jié)包括第2組、3組、4組、7組、8組、9組和10組；同理如果腫瘤位于左肺，則需將3組、5組、6組、7組、8組、9組和10組的淋巴結(jié)清掃。為檢查支氣管殘端有無漏氣及清洗胸膜腔，可在手術(shù)結(jié)束前將溫生理鹽水灌入胸腔內(nèi)。在所有手術(shù)步驟完成后，首先要確認(rèn)有無出血，如果沒有出血?jiǎng)t可以在胸腔內(nèi)放置胸腔引流管。如果被切除的是肺的上葉則可將上、下2根引流管分別放置在胸腔內(nèi)；如果被切除的是肺的下葉則在胸腔內(nèi)放置1根引流管。如果引流管是引導(dǎo)上胸腔則可將引流管沿肺外側(cè)向上到胸頂，如果引流管是引導(dǎo)下胸腔的引流管，則可將引流管置于膈頂，然后依次將各個(gè)切口縫合。手術(shù)后要特別注意觀察胸腔內(nèi)的引流量，當(dāng)引流量<100 ml且無漏氣時(shí)即可拔除胸腔引流管。肺癌患者是否需要進(jìn)行輔助治療則根據(jù)分期情況來決定。

2 結(jié)果

2.1手術(shù)患者分類

本組手術(shù)中手術(shù)切口長(zhǎng)度的范圍為4～10cm，平均（6.9～2.7） cm，手術(shù)時(shí)間為85～350 min，平均時(shí)間（95.3～164.3） min，手術(shù)中和手術(shù)后輸血總量0～1500 ml，平均（63.8～214.8） ml。其中右上葉54例，右下葉25例，右中葉12例，右上中葉9例，右中下葉7例，左上肺葉切除術(shù)40例，左下肺葉20例。手術(shù)過程中使用全胸腔鏡的手術(shù)為167例，在這些患者中，術(shù)中輔助小切口約10cm并使用肋骨撐開器的有10例，其余157例完全在微創(chuàng)切口不使用肋骨撐開器的情況下完成。

2.2 術(shù)后情況

一共有16名患者出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，其中包括呼吸功能不全者4例， 肺部感染者 4例， 心律失常者3例， 肺部漏氣者3例， 應(yīng)激性潰瘍者1例， 心功能不全者1例。有5 位患者在手術(shù)后出現(xiàn)皮下氣腫，但是在4—5 d后自行吸收；有1位患者出現(xiàn)膿胸，放置胸管并引流后恢復(fù)良好；切口感染 2 例，換藥后治愈；3位患者出現(xiàn)心律失常，但當(dāng)胸管拔除后癥狀明顯緩解。初期由于手術(shù)操作的問題，手術(shù)操作的時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，約130—210 min。在進(jìn)行了 25 例后手術(shù)時(shí)間明顯縮短，一般為90—120 min，術(shù)后胸管引流量 50—200 ml /d，胸管平均放置天數(shù)為 4.5d，平均住院時(shí)間為9.5 d。全組無死亡病例。135例患者獲得電話或門診隨訪，時(shí)間 3—24 個(gè)月，后期無嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，所有肺癌病例無復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。

3 討論

全電視胸腔鏡肺葉切除術(shù)自上世紀(jì) 90 年代開始發(fā)展迅速，此技術(shù)的諸多優(yōu)勢(shì)已經(jīng)得到肯定，且技術(shù)本身被證實(shí)也是安全、可靠的。與傳統(tǒng)開胸手術(shù)相比，此類新技術(shù)的使用，大大提高了患者的治愈率，不但住院時(shí)間更短，且術(shù)后并發(fā)癥更少，恢復(fù)較快。此外使用電視胸腔鏡肺葉切除術(shù)的患者在機(jī)體功能恢復(fù)、化療耐受等方面都比普通開胸患者表現(xiàn)的要好[3]。與以往不同，患者手術(shù)后的前3 d沒有采用傳統(tǒng)的連續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛，而是采用鎮(zhèn)痛泵周圍靜脈鎮(zhèn)痛，事情證明效果要好很多[4]。與傳統(tǒng)開胸手術(shù)相比大多數(shù)的患者在手術(shù)后的第1天就開始咳痰了，比傳統(tǒng)開胸手術(shù)的患者有效咳痰提前 1—2 d。手術(shù)并發(fā)癥中肺漏氣是最常見的并發(fā)癥，其原因是多方面的，而其中手術(shù)器械的牽拉和內(nèi)鏡切割縫合器切割時(shí)所造成的損傷是其主要的原因。肺不張和肺部感染也是手術(shù)后常見的并發(fā)癥，對(duì)于此種情況應(yīng)該及早有效的清除氣道分泌物，以及一些積血等。有文獻(xiàn)報(bào)道連續(xù) 1100 例手術(shù)中，有 5 例（0.45%）出現(xiàn)了切口種植轉(zhuǎn)移。雖然發(fā)生概率很低，但是手術(shù)中仍需要將取下的標(biāo)本快速的置于無菌標(biāo)本袋中、并在手術(shù)后用無菌水沖洗浸泡胸腔。本組共有167 例患者采用了此技術(shù)，其中治療患者中有51例患者手術(shù)后pTNM 分期較手術(shù)前 cTNM 分期提高。這也在另一方面驗(yàn)證了影像學(xué)在判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方面的不足。曾有文獻(xiàn)稱對(duì)于新鮮尸體先采用電視胸腔鏡手術(shù)對(duì)系統(tǒng)淋巴結(jié)進(jìn)行清掃，再通過普通開胸手術(shù)觀察淋巴結(jié)是否有殘余，結(jié)果顯示殘存的淋巴結(jié)數(shù)量較少，即在此技術(shù)操作下淋巴結(jié)被很好的清除掉了。判斷一種手術(shù)方式是否合理的一種最主要的標(biāo)準(zhǔn)是手術(shù)后遠(yuǎn)期患者的生存質(zhì)量是否有保證。本組 167例患者全部采用新技術(shù)完成手術(shù)，其中有135例患者完成了隨訪，隨訪時(shí)間時(shí)間為3—24 個(gè)月。新技術(shù)的使用在減少并發(fā)癥、提高患者生存率兩方面體現(xiàn)出了巨大的優(yōu)勢(shì)[5]。

綜上所述，電視胸腔鏡肺葉切除術(shù)是安全、可靠的，此技術(shù)不但可以完成解剖意義上的腫瘤徹底切除也可以完成對(duì)淋巴結(jié)的系統(tǒng)清掃[6]。隨著經(jīng)驗(yàn)的積累以及技術(shù)的不斷發(fā)展和改進(jìn)，將會(huì)進(jìn)一步提高術(shù)后患者的生存率，并降低并發(fā)癥的發(fā)生機(jī)率。這門技術(shù)必將成為肺部腫瘤外科手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式之一。

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