動(dòng)脈內(nèi)溶栓聯(lián)合血管成形術(shù)治療急性重癥缺血性卒中患者的療效觀察

鄭定柯　荊國(guó)杰　姚曉騰

【摘要】 目的：探究急性重癥缺血性卒中患者經(jīng)動(dòng)脈內(nèi)溶栓聯(lián)合血管成形術(shù)治療后的臨床效果。方法：選擇2013年6月-2015年6月兩年間本院治療的重癥缺血性卒中患者100例，根據(jù)治療方式的不同將其均分為對(duì)照組和探究組，每組50例。對(duì)照組采用動(dòng)脈內(nèi)溶栓治療，探究組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合血管成形術(shù)治療，對(duì)比分析兩組患者治療前后的NIHSS、mRS評(píng)分，治療結(jié)果、預(yù)后情況及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：兩組治療后的NIHSS、mRS評(píng)分結(jié)果均明顯低于治療前，且探究組患者的NIHSS、mRS評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。探究組患者治療后的血管完全再通率及預(yù)后良好率分別為94.00%、66.00%，均顯著高于對(duì)照組的68.00%、40.00%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。探究組的并發(fā)癥發(fā)生率20.00%明顯低于對(duì)照組的46.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ 字2=7.644，P=0.006）。結(jié)論：動(dòng)脈內(nèi)溶栓和血管成形術(shù)聯(lián)合治療可以提高急性重癥缺血性卒中患者的預(yù)后質(zhì)量，降低患者的痛苦，具有顯著的臨床應(yīng)用價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】 缺血性卒中； 動(dòng)脈內(nèi)溶栓； 血管成形術(shù)

【Abstract】 Objective：To explore the clinical efficacy of arterial thrombolysis combined with angioplasty for the treatment of acute severe ischemic stroke patients.Method：100 patients with acute severe ischemic stroke admitted to our hospital from June 2013 to June 2015 were selected and randomly divided into the control group and the research group according to the treatment type，50 cases in each group.The control group was treated with arterial thrombolysis，the research group was treated with arterial thrombolysis combined with angioplasty.The NIHSS score and mRS score before treatment and after treatment，clinical efficacy，prognosis and complications between the two groups were compared and analyzed.Result：The NIHSS and mRS scores of the two groups after treatment were significantly lower than before treatment，and the NIHSS and mRS scores of the research group were significantly lower than the control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.After treatment，the vascular complete recanalization rate and prognosis good rate of the research group were 94.00% and 66.00% respectively，which were significantly higher than 68.00% and 40.00% of the control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.The complications incidence of the research group was 20.00%，which was significantly lower than 46.00% of the control group，the difference was statistically significant（ 字2=7.644，P=0.006）.Conclusion：Arterial thrombolysis combined with angioplasty can improve the prognosis quality of patients with severe acute ischemic stroke，can reduce the suffering of patients，so it has significant clinical value.

【Key words】 Ischemic stroke； Intra-arterial thrombolysis； Angioplasty

First-authors address：The First Peoples Hospital of Huizhou City，Huizhou 516000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.05.039

大量的研究結(jié)果證實(shí)，顱內(nèi)大動(dòng)脈閉塞是導(dǎo)致患者出現(xiàn)急性重癥缺血性卒中的主要原因[1-2]。腦卒中的危害十分嚴(yán)重，常給患者帶來(lái)較為嚴(yán)重的運(yùn)動(dòng)、感覺、認(rèn)知、言語(yǔ)、心理障礙，嚴(yán)重影響著患者的生活質(zhì)量?；颊哽o脈及動(dòng)脈溶栓是一種臨床常用的早期血管再通手段，經(jīng)過治療后患者的病情顯著好轉(zhuǎn)。除此之外，血管內(nèi)機(jī)械再通也可以實(shí)現(xiàn)良好的效果，而且可以縮短治療時(shí)間，提升再通率，因此臨床效果顯著。目前，球囊擴(kuò)張術(shù)或支架置入術(shù)是較為常用的兩種有效彌補(bǔ)單純動(dòng)脈溶栓治療弊端的手段[3-4]。本次為探究經(jīng)動(dòng)脈內(nèi)溶栓聯(lián)合血管成形術(shù)治療后的臨床效果，特選取100例患者的臨床資料加以回顧分析，現(xiàn)將結(jié)果具體報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年6月-2015年6月兩年間本院治療的100例重癥缺血性卒中患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者的年齡為19～80歲，NIHSS評(píng)分結(jié)果為14～25分；（2）經(jīng)腦CT檢查，結(jié)果顯示患者無(wú)腦出血和顯著的梗死征象，DSA結(jié)果表明患者TIMI評(píng)分小于2級(jí)；（3）患者的血壓可以控制在小于180/100 mm Hg的水平；（4）在接受治療前的3個(gè)月內(nèi)未進(jìn)行過手術(shù)，未出現(xiàn)過顱腦外傷；（5）沒有全身性或者局部出血情況，無(wú)臟器衰竭等情況。根據(jù)治療方式不同將所有患者分為對(duì)照組和探究組，每組50例。對(duì)照組中，男26例，女24例；年齡20～78歲，平均（64.4±8.2）歲。探究組中，男27例，女23例；年齡19～75歲，平均（62.9±7.1）歲。兩組患者的性別及年齡等一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 對(duì)照組和探究組患者分別采用經(jīng)動(dòng)脈內(nèi)溶栓及動(dòng)脈內(nèi)溶栓聯(lián)合血管成形術(shù)的方式加以治療。其中對(duì)照組患者的麻醉方式為全身麻醉，穿刺技術(shù)為Seldinger技術(shù)，穿刺部位選擇患者的右股動(dòng)脈，留置6F導(dǎo)管鞘后靜脈注射濃度為0.75 mg/kg的肝素，對(duì)患者進(jìn)行全身肝素化。然后進(jìn)行血管造影，對(duì)患者使用5F的豬尾進(jìn)行主動(dòng)脈弓血管造影，使用單彎導(dǎo)進(jìn)行腦血管造影。同時(shí)需要根據(jù)患者血管閉塞狹窄的程度進(jìn)行相應(yīng)的造影處理。探究組患者接受如上所述的動(dòng)脈內(nèi)溶栓治療的同時(shí)根據(jù)患者的實(shí)際情況進(jìn)行血管成形術(shù)。如果經(jīng)過DSA造影復(fù)查的結(jié)果顯示患者的病變血管仍然存在較為嚴(yán)重的狹窄或者是閉塞的情況，則給予球囊擴(kuò)張術(shù)（所用的球囊為美國(guó)進(jìn)口的Gateway球囊，或者荷蘭生產(chǎn)的Cordis球囊），即通過導(dǎo)絲將球囊送入至目標(biāo)血管狹窄段。在選擇球囊時(shí)應(yīng)遵循球囊直徑為患者血管直徑90%左右的原則，且保證球囊長(zhǎng)度稍稍大于患者發(fā)生病變血管的長(zhǎng)度。如果患者經(jīng)過動(dòng)脈溶栓治療或球囊擴(kuò)張術(shù)治療后，復(fù)查結(jié)果顯示其病變的血管仍然存在較為嚴(yán)重的狹窄或者是遠(yuǎn)端灌注不充分的情況，則可進(jìn)行支架置入術(shù)（所用支架選擇由美國(guó)史塞克公司生產(chǎn)的Wingspan支架或者國(guó)產(chǎn)的Apollo支架），術(shù)后仍然需要通過復(fù)查了解患者預(yù)后情況，給予相應(yīng)的處理。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 統(tǒng)計(jì)比較兩組患者治療前后NIHSS、mRS評(píng)分結(jié)果，患者治療的預(yù)后情況以及患者經(jīng)過治療后出現(xiàn)腦內(nèi)血腫、急性/亞急性再閉塞、前后循環(huán)障礙等并發(fā)癥的發(fā)生率。其中NIHSS評(píng)分量表由意識(shí)、凝視、視野、面癱、運(yùn)動(dòng)、感覺、共濟(jì)、語(yǔ)言、忽視等13個(gè)項(xiàng)目組成，總分最高33分，分?jǐn)?shù)越高代表神經(jīng)功能損傷癥狀越嚴(yán)重；mRS評(píng)分量表依據(jù)當(dāng)前患者的癥狀表現(xiàn)，將患者劃分為7個(gè)分值等級(jí)（0～6分），分值越高代表癥狀越嚴(yán)重，0分代表正常，6分代表死亡[5]。預(yù)后情況：接受治療3個(gè)月后患者mRS評(píng)分小于3分則為預(yù)后良好，mRS評(píng)分在3～5分則為預(yù)后中等，mRS評(píng)分大于5分則為預(yù)后差[6]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后NIHSS、mRS評(píng)分結(jié)果比較 兩組治療前的NIHSS、mRS評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組治療后的NIHSS、mRS評(píng)分結(jié)果明顯低于治療前，且探究組患者的NIHSS、mRS評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者治療結(jié)果及預(yù)后情況比較 探究組患者治療后的血管完全再通率及預(yù)后良好率分別為94.00%、66.00%，均顯著高于對(duì)照組的68.00%、40.00%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 探究組的并發(fā)癥發(fā)生率20.00%明顯低于對(duì)照組的46.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ 字2=7.644，P=0.006），見表3。

3 討論

通過大量的研究結(jié)果證實(shí)，患者顱內(nèi)大動(dòng)脈狹窄、阻塞是引發(fā)出現(xiàn)急性重癥缺血性卒中的主要原因，患者患病后會(huì)出現(xiàn)較為嚴(yán)重的神經(jīng)功能障礙，嚴(yán)重影響其生活的質(zhì)量，甚至隨時(shí)危及生命安全[7-8]。目前靜脈及動(dòng)脈溶栓是臨床上最為常用的一種早期血管再通的手段，經(jīng)過治療后患者的病情顯著好轉(zhuǎn)。除此之外，血管內(nèi)機(jī)械再通也可以實(shí)現(xiàn)良好的效果，而且可以縮短治療時(shí)間，提升再通率，因此臨床效果顯著[9-10]。本研究統(tǒng)計(jì)的最終結(jié)果表明，兩組治療后的NIHSS、mRS評(píng)分結(jié)果較治療前均顯著降低，同時(shí)探究組患者治療后的以上評(píng)分均明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。探究組患者治療后的血管完全再通率及預(yù)后良好率分別為94.00%、66.00%，均顯著高于對(duì)照組的68.00%、40.00%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。探究組的并發(fā)癥發(fā)生率20.00%明顯低于對(duì)照組的46.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ 字2=7.644，P=0.006）。

通過本文結(jié)果不難看出血管形成術(shù)的應(yīng)用極大地提高了動(dòng)脈內(nèi)溶栓治療的臨床效果，同時(shí)有效改善了治療預(yù)后情況。相關(guān)性調(diào)查研究的結(jié)果顯示，通過溶栓治療可以使得急性重癥缺血性卒中患者腦血供得以恢復(fù)，但是一定要把握好治療的時(shí)間需要在有效的溶栓時(shí)間窗內(nèi)[11-12]。目前，常用的溶栓治療藥物有重組人組織型纖溶酶原激活劑和尿激酶等藥物，患者的給藥方式分為靜脈給藥和動(dòng)脈給藥兩種，其中動(dòng)脈給藥的治療效果更佳，所以更為常用[13-14]。但是通過溶栓治療后患者出現(xiàn)腦內(nèi)血腫及急性/亞急性再閉塞等并發(fā)癥的幾率較高，因此如何保證治療后患者血管的再通率及治療預(yù)后成為研究的重點(diǎn)和關(guān)鍵所在。

目前，球囊擴(kuò)張術(shù)或支架置入術(shù)是較為常用的兩種有效的彌補(bǔ)單純動(dòng)脈溶栓治療弊端的手段。但是需要注意的是，在手術(shù)的過程中需要進(jìn)行密切的心電監(jiān)測(cè)，在手術(shù)進(jìn)行的過程中進(jìn)行常規(guī)心電圖監(jiān)測(cè)，同時(shí)將患者的血壓控制在160/100 mm Hg以下的水平。手術(shù)結(jié)束后立即控制患者血壓水平為平時(shí)的80%左右。另外，在手術(shù)的過程中如果患者出現(xiàn)了顱內(nèi)高壓的情況則需要立即停止手術(shù)，并給予CI檢查。此同時(shí)，在手術(shù)結(jié)束以后的24 h之內(nèi)叮囑患者及家屬口服阿司匹林及氯吡格雷，用量分別為100 mg/d和75 mg/d，連續(xù)用藥3個(gè)月。另外在隨訪和復(fù)查的過程中如果發(fā)現(xiàn)患者的癥狀和體征出現(xiàn)了加重的情況，則需要及時(shí)進(jìn)行腦部CT檢查，確定患者的病情變化。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步發(fā)展，球囊擴(kuò)張術(shù)開始逐漸暴露一些治療的弊端和不足，術(shù)后患者會(huì)經(jīng)常出現(xiàn)斑塊脫落、動(dòng)脈夾層等并發(fā)癥，而支架置入術(shù)則能夠很好地保證患者治療后閉塞血管的再通率。但是單純使用支架置入手術(shù)也存在一定的治療弊端。因?yàn)槿梭w椎-基底動(dòng)脈的走行較為迂曲，所以經(jīng)支架置入很難達(dá)到病變狹窄的部位且手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)性較高。另外，由于基底動(dòng)脈周圍分布較多的側(cè)支血管，因此在手術(shù)過程中很可能將粥樣化斑塊擠入至患者的血管內(nèi)，進(jìn)而導(dǎo)致栓塞發(fā)生，威脅患者的生命安全。所以可以在進(jìn)行支架置入前首先經(jīng)球囊手術(shù)使得患者的血管得到一定的擴(kuò)張后，將支架置入病變處，從而降低各種手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生[15-16]。

綜上所述，通過動(dòng)脈內(nèi)溶栓聯(lián)合血管成形術(shù)治療后可以提升患者治療的預(yù)后質(zhì)量，降低患者死亡率，同時(shí)可顯著減輕其痛苦，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，具有顯著的臨床應(yīng)用價(jià)值。

參考文獻(xiàn)

[1]張艷華，趙施竹.大腦中動(dòng)脈阻塞的缺血性卒中患者行動(dòng)脈溶栓與靜脈溶栓的比較[J].中國(guó)全國(guó)醫(yī)學(xué)，2011，14（7B）：2275-2277.

[2]周建.超早期應(yīng)用尿激酶溶栓治療腦梗死的臨床療效及安全性[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2013，10（10）：122-123.

[3]張永巍，劉健民，洪波，等.急性頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)腦梗死的局部動(dòng)脈溶栓治療[J].介入放射學(xué)雜志，2010，12（4）：246-249.

[4]任國(guó)平，孫智軍，漆成軍.針灸結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中患者吞咽困難的臨床研究[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2013，10（5）：136-137.

[5]艾志兵，羅國(guó)君，周選民，等.腦動(dòng)脈狹窄支架成形術(shù)后高灌注綜合征的臨床特點(diǎn)分析[J].卒中與神經(jīng)疾病，2011，18（1）：37-39.

[6]張繼紅，周秀玉，田開語(yǔ)，等.進(jìn)展期缺血性腦卒中患者血漿纖維蛋白原水平變化及臨床意義[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2013，10（8）：34-35.

[7]焦曉東，王棟，張新江.急性血栓性和栓塞性大腦中動(dòng)脈M1段閉塞的臨床研究[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2011，14（4）：10-12.

[8]蔣柳結(jié)，歐念飛，李紹東，等.急性腦梗死動(dòng)脈內(nèi)溶栓治療療效及安全性[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2010，13（21）：38-40.

[9] Vendrell J F，Mernes R，Nagot N，et al.Evaluation of an intravenous-endovascular strategy in patients with acute proximal middle cerebral artery occlusion[J].AJNR Am J Neuroradiol，2013，34（3）：603-608.

[10]馬本仲.川芎嗪與血塞通聯(lián)合治療缺血性腦卒中臨床療效分析[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2013，10（9）：32-33.

[11] Kidwell C S，Jahan R，Gornbein J，et al.A trial of imaging selection and endovascular treatment for ischemic stroke[J].

N Engl J Med，2013，368（10）：914-923.

[12]劉建峰，侯凱，李輝，等.急診動(dòng)脈內(nèi)溶栓再通及經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形支架植入術(shù)治療急性大腦中動(dòng)脈閉塞療效觀察[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2013，16（12C）：4327-4328.

[13]舒惠蓉.尿激酶溶栓治療對(duì)腦梗死患者神經(jīng)功能及血液流變的影響[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2012，9（16）：48-49.

[14]畢潤(rùn)宏.纖溶酶原激酶衍生物與尿激酶溶栓療效對(duì)比研究[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2012，9（30）：108-109.

[15]孫智善，孟然，焦力群，等.動(dòng)脈溶栓聯(lián)合血管成形術(shù)治療急性重癥缺血性卒中患者療效分析[J].中國(guó)腦血管病雜志，2013，10（8）：406-407.

[16]于東.局部動(dòng)脈內(nèi)溶栓結(jié)合經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)治療急性大腦中動(dòng)脈閉塞[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2012，18（25）：42-43.

（收稿日期：2015-08-12） （本文編輯：歐麗）